CLINICAL-DYNAMIC ASPECTS OF COMBINED STIMULANTS AND CANNABINOIDS USE IN ADOLESCENTS WITH CONDUCT DISORDERS


Cite item

Abstract

The paper presents results of the study adolescents with conduct disorders and combined stimulants and cannabinoids use. Research methods: «The Nisonger Child Behavior Rating Form» («NCBRF, TIQ version») and «Adolescent Drug Abuse Diagnosis (ADAD)» («EvroADAD» version). On authority of factor analysis of quantitative indexes of rating scales 3 factors that characterize main clinical variety of combined stimulants and cannabinoids use were detected: connected with personal disorders; connected with hyperkinetic disorder; connected with sensitivity within personal-neurotic reactions.

Full Text

Актуальность. Сочетанное употребление стимуляторов и каннабиноидов представляет собой форму наркотизма, специфичную для подросткового возраста. Считается, что употребление МДМА ("экстази") чаще всего сочетается с приемом марихуаны [8]. В настоящее время показано, что зависимость от МДМА представляет собой тяжелую форму химической аддикции, сопровождающуюся быстрыми сроками формирования и выраженным синдромом последствий наркотизации [5, 10]. Сочетание "экстази" и марихуаны ухудшает прогноз заболевания, оказывает, в частности, более сильное влияние на когнитивные процессы, чем отдельное использование стимуляторов [7]. Вопросы, связанные с полинаркотизмом, считаются дискуссионными в наркологии [1, 2, 3]. Ранее существовала точка зрения, что совместное использование одним больным различных психоактивных веществ связано с утратой доступности привычно используемого вещества. Однако в дальнейшем это явление стали понимать как закономерное, связанное с трансформацией форм наркотической зависимости в условиях снижения эффекта первоначально вводимого наркотика [3]. Описаны различные типы взаимодействия психоактивных веществ при их совместном употреблении. Наркотик может использоваться в дополнение к базисному либо для модификации наркотического опьянения, либо для купирования тягостных симптомов, в т. ч. абстинентных [1]. Считается, что cочетанная зависимость от двух и более наркотиков быстро и закономерно развивается при употреблении препаратов разнонаправленного клинического действия (например, алкоголь и снотворные средства). В случае употребления разнонаправленных веществ сочетанной аддикции не отмечается, и можно рассматривать какую-либо одну ведущую линию формирования зависимости [3]. Однако, механизмы совместного употребления психоактивных средств с разнонаправленным действием, в частности, широко распространенного в подростковом возрасте сочетания стимуляторов и каннабиноидов, в настоящее время остаются до конца не ясны, что определяет актуальность настоящего исследования. Целью исследования явилось изучение клинико-динамических аспектов сочетанного употребления стимуляторов и каннабиноидов у подростков. Задачами исследования были изучение взаимосвязи употребления указанных наркотических веществ с расстройствами поведения у подростков, изучение динамических характеристик развития аддикций, трансформации зависимости, последствий наркотизации. Материал и методы исследования. Использовались клинико-психопатологический, анамнестический, статистический методы исследования. Для оценки тяжести злоупотребления алкоголем и его последствий применялась методика «Диагностика употребления психоактивных веществ у подростков», представляющая собой адаптированную методику «Adolescent Drug Abuse Diagnosis (ADAD)» [6]. Использовалась европейская версия методики (EvroADAD). Опросник состоит из 150 пунктов, оценивающих масштаб и последствия употребления подростками алкоголя и психоактивных веществ. Проблемы, связанные с аддиктивным поведением оцениваются по 8 шкалам: «Физическое здоровье/болезнь», «Школьное обучение/занятость», «Общественное поведение», «Семейные взаимоотношения», «Психическая дезадаптация/психопатология», «Противозаконные действия», «Употребление алкоголя», «Употребление наркотиков». Используется два способа подсчета результатов опросника, которые соответствуют двум типам шкал - суммарно-бальной и рейтинговой. Суммарный балл шкалы основан на информации, полученной от пациента. Рейтинговая оценка выставляется исследователем и отражает степень тяжести медицинских, школьных, социальных и пр. проблем по 10-балльной шкале от 0 до 9 (минимальное значение балла соответствует наименьшим проблемам, а максимальное - наибольшим) . Для изучения расстройств поведения использовался «Низонджеровский рейтинг форм поведения у детей», представляющий собой адаптированную методику «The Nisonger Child Behavior Rating Form» [9]. Использовалась версия для детей с нормальным интеллектуальным развитием - «NCBRF, TIQ version» [4]. Диагностический подход, положенный в основу методики NCBRF, базируется на клинических критериях МКБ-10. Содержание большинства вопросов направлено на выявление симптомов, соответствующих диагностическим рубрикам F 90-92 «Поведенческие и эмоциональные расстройства, начинающиеся обычно в детском и подростковом возрасте». Текст опросника состоит из 66 вопросов. 10 из них касаются позитивных форм поведения, 56 - негативных его форм. Учитывая сложность получения объективной информации от подростков, опросник адресован родителям. Каждый вопрос оценивается по 4-хбалльной шкалы в зависимости от степени согласия/несогласия с утверждением или частотой встречаемости признака. Результаты оценивается по следующим шкалам: «Позитивные формы поведения» (субшкалы «Позитивное взаимодействие» и «Социальная адаптивность»), «Сензитивность», «Деструктивное поведение» (субшкалы «Оппозиция» и «Отклоняющееся поведение»), «СДВГ» (субшкалы «Гиперактивность и «Нарушение внимания»), «Скрытность» и «Эмоциональные нарушения». Обследовано 52 подростка с диагнозом "Расстройства поведения" (F 91) и его клиническими разновидностями (F 91.0, F 91.1, F 91.2). В динамике у всех пациентов было выявлено злоупотребление психоатикными веществами: диагнозы «Психические и поведенческие расстройства в результате употребления каннабиноидов. Употребление с вредными последствиями» (F 12.1) и «Психические и поведенческие расстройства в результате употребления стимуляторов. Синдром зависимости» (F 15.21). Средний возраст пациентов на момент обследования составил 15,06±1,005 лет. Среди обследованных 28 юношей и 24 девушки. Средние возраста юношей (14,96±0,881) и девушек (15,17±1,239) достоверно не различались (по критерию U Манна-Уитни p=0,528). Средний возраст начала употребления психоактивных веществ составил 13,77±0,807 лет. Средний возраст девушек (14,33±0,482) был достоверно выше среднего возраста юношей (13,29±0,713) (по критерию U Манна-Уитни p=0,000). Средняя продолжительность употребления психоактивных веществ составила 1,54±0,641 года. У юношей (1,71±0,713) она достоверно преобладала над девушками (1,33±0,482) (по критерию U Манна-Уитни p=0,047). Полученные результаты и их обсуждение. Среди употребляемых пациентами каннабиноидов во всех случаях использовался гашиш (курение). Стимуляторы были представлены препаратами типа МДМА ("экстази") с интраназальным или пероральным способом введения. В анамнезе у 41 пациента (78,8%) отмечалось эпизодическое употребление "легкого" алкоголя, не достигавшее уровня зависимости. 7 пациентов (13,5%) до формирования зависимости от каннабиноидов и стимуляторов более одного раза употребляли кустарно приготовленный оксибутират, но в дальнейшем по разным причинам от его применения отказались. У 5 пациентов (9,6%) были эпизоды употребления феназепама, димедрола, циклодола, не ставшие в последствие систематическими. Употребление каннабиноидов в 49 случаев (94,2%) предшествовало использованию стимуляторов. Пациенты начинали их употреблять раньше примерно на 6-12 мес. по сравнению с началом употребления стимуляторов. Однако, анализ основных характеристик употребления каннабиса, таких как, отсутствие выраженной психологической зависимости, частое сохранение начальной толерантности, отсутствие систематичности приема наркотика, не дает основание говорить о формировании у обследованных каннабиноидной зависимости. Таким образом, развивающаяся наркомания МДМА явилась для больных начальной и единственной формой зависимости от ПАВ. Употребление ранее производных конопли можно рассматривать как своеобразный донозологический этап, поисковый полинаркотизм, который "сенсибилизирует" больных в отношении последующей моноаддикции. В данном случае полинаркотизм является закономерным этапом формирования зависимости от одного вещества. У 3-х пациентов (5,7%) систематическое употребление каннабиноидов отмечалось после сформированной зависимости от стимуляторов. Основными мотивами употребления было купирование тягостных проявлений постинтоксикационного состояния. Так., больная Б., 17 лет, в течение 6 дней употреблявшая амфетамины, смогла "снять состояние гашишем... удалось поесть и уснуть". В дальнейшем для этой цели пациентка использовала гашиш регулярно. При оценке анамнеза и статуса пациентов обращали на себя внимание, прежде всего, признаки сложившейся зависимости от МДМА. Они наиболее ярко проявлялись в учащении суточного приема наркотика ("через 4 час снова хочется.."), а также формировании циклической формы потребления (т. н. "марафоны"). Цикл непрерывного употребления МДМА у разных пациентов составлял от 3 до 11 дней. В период "марафонов" отсутствовал сон, пропадал аппетит, отмечались случаи похудания на 6 кг. В последствие описывались тягостные симптомы в виде отсутствия сил, длительной бессонницы. 31 пациент (59,6%) в этом состоянии жаловался на тревожное напряжение. У 15 пациентов (28,8%) "отходничок" сопровождался дисфорическими проявлениями ("плохое самочувствие, все злит"). Было описано 5 случаев (9,6%) постинтоксикационного или абстинентного психоза. В 3-х из них отмечались аффективные колебания настроения дисфорического типа ("снесло крышу.., хваталась за нож, вилку.., хотелось убить кого-то"). В других случаях наблюдалось различной интенсивности делириозное расстройство сознания. Так у больной М., 16 лет, отмечались зрительные галлюцинации, отрывочные идеи отношения на фоне выраженного аффекта страха (были "пауки по телу", "люди смотрят с презрением..", "резала руки, чтобы понять, что я не во сне"). Больной Е., 16 лет, жаловался на то, что у него "во сне женщины в голове кричат" (при этом лежал с открытыми глазами), "мужик в черном с большим ртом и черными зубами строил рожи"; было страшно, но не понимал, чего боится; в 2 час ночи выбежал во двор, показалось, что старший брат кричит - оказалось кошка мяукала; было также "ощущение, что кто-то ходит в комнате посторонний". Среди последствий зависимости в 7 случаев (13,4%) отмечались незавершенные суицидные действия (самоповешанье, порезы локтевых вен). Их мотивами было тягостное постинтоксикационное состояние ("тяжело"), осознание собственной болезни ("есть зависимость.., надоело жить") и внутренней измененности ("взгляд на мир не такой"). Клинико-динамическое наблюдение позволило выявить у 14 пациентов (26,9%) трансформацию зависимости от МДМА в злоупотребление алкоголем. У 3-х пациентов (5,7%) отмечалась трансформация в злоупотребление гашишем с ростом толерантности. Характерно, что как в первом, так и во втором случае больные переживали симптомы последствия зависимости от стимуляторов, в том числе субпсихотические и психотические состояния. Переход на препараты седативного действия в данном случае связан с необходимостью купирования таких последствий зависимости от МДМА, как стойкие нарушения сна, затяжные тревожные состояния, рудиментарные или развернутые психотические симптомы. Для изучения взаимосвязи характеристик сочетанного употребления стимуляторов и каннабиноидов и форм расстройств поведения у подростков количественные оценки шкал «Низонджеровский рейтинг форм поведения у детей» и «Диагностика употребления психоактивных веществ у подростков» были подвергнуты факторному анализу. В результате получено 3 фактора, объясняющих 60,275% кумулятивной дисперсии. Первый фактор (27,011% объяснимой дисперсии) включил в себя шкалу «Употребление стимуляторов» (0,724) в сочетании с высокими и умеренными факторными нагрузками шкал поведенческого теста - «Отклоняющееся поведение» (0,710), «Оппозиция» (0,589), «Скрытность» (0,577), высокой нагрузкой шкалы «Противозаконные действия» (0,809) и средними нагрузками шкал «Физическое здоровья/болезнь» (0,633), «Школьное обучение/занятость» (0,661), «Семейные взаимоотношения» (0,544), «Общественное поведение» (0,735), шкалы с отрицательным значением факторных нагрузок «Позитивное взаимодействие» (-0,530). Можно сказать, что первый фактор отражает взаимосвязь употребления стимуляторов с личностно-поведенческим спектром нарушений и последствиями такой взаимосвязи (медицинские и криминальные осложнения, отрицательные последствия для учебы, работы и семьи). Личностно-поведенческая составляющая объясняется связью вопросов шкалы «Отклоняющееся поведение» с диагностическими критериями рубрики F 91 "Расстройства поведения", которые в дальнейшем нередко трансформируются в диссоциальное расстройство личности. Во второй фактор (19,816% объяснимой дисперсии) также вошла шкала «Употребление каннабиса» (0,627), «Употребление алкоголя» (0,518) в сочетании с поведенческими шкалами «Гиперактивность» (0,433), «Невнимательность» (0,429), «Эмоциональные нарушения» (0,501), и шкалами, характеризующими последствие аддикции - «Школьное обучение/занятость» (0,414), «Семейные взаимоотношения» (0,352), «Психическая дезадаптация/психопатология» (0,674), «Социальная адаптивность» (-0,440). Данный фактор отражает экзогенно-органическую основу формирования аддиктивного поведения, причем как наркотического, так и алкогольного. В данном случае отмечаются сильная взаимосвязь аддиктивных расстройств с шкалами «Гиперактивность» и «Невнимательность», что клинически чаще всего соответствует диагнозу «Гиперкинетическое расстройство поведения» (F 90.1), а по ряду вопросов рейтинговой шкалы - «Легкому когнитивному расстройству» и даже «Органическому расстройству личности». Гиперкинетическое расстройство в детской отечественной психиатрической школе традиционно рассматривалась в рамках экзогенной формы реагирования как форма резидуально-органической церебральной патологии (Ковалев В. В., 1995). В третий фактор (13,448% объяснимой дисперсии) вошла шкала «Употребление алкоголя» с средним значением факторной нагрузкой (0,461), высокой нагрузкой шкалы «Сензитивность» (0,882) и «Психическая дезадаптация/психопатология» (0,622). Данный фактор отражает влияние сензитивности на формирование алкогольной зависимости, явление, в равной степени способное рассматриваться как в рамках формы личностного реагирования, так и в связи с невротическими расстройствами. Важно отметить отсутствие в данном случае проявлений медицинских, социальных, семейных и криминальных последствий употребления ПАВ и присутствие психопатологических симптомов. Выводы. Употребление каннабиноидов у подростков с ведущей формой наркотической зависимости от стимуляторов следует рассматривать в двух аспектах: как проявление полинаркотизма в рамках донозологической формы потребления и как трансформация зависимости от стимуляторов в каннабиноидную зависимость при появлении стойких последствий наркотизации МДМА. Можно говорить о 3 линиях взаимосвязи химической аддикции (стимуляторы и каннабиноиды) с расстройствами поведения у подростков: связанная с личностными нарушениями, с гиперкинетическим расстройством в рамках резидуально-органической патологии мозга и с сензитивностью в рамках личностно-невротического реагирования.
×

About the authors

S V Grechaniy

Saint-Petersburg State Pediatric Medical University

Email: svgrechany@mail.ru

References

  1. Егоров А.Ю. Возрастная наркология. СПб: Дидактика Плюс; М.: Институт общегуманитарных исследований, 2002. 272 с.
  2. Личко А.Е., Битенский B.C. Подростковая наркология: Руководство. Л.: Медицина, 1991. 304 с.
  3. Пятницкая И.Н. Общая и частная наркология. Руководство для врачей. М.: Медицина, 2008. С. 358.
  4. Aman, M. G., Leone S., Lecavalier L. et al. The Nisonger Child Behavior Rating Form: typical IQ version. International Clinical Psychopharmacology 2008; 23 (4): 232-242.
  5. Bhattachary S., Powell J. Recreational use of 3,4-methylenedioxymethamphetamine (MDMA) or «ecstasy»: evidence for cognitive impairment // Psychological Medicine 2001; 31, 647-658.
  6. Friedman A. S., Utada A. A method for diagnosing and planning the treatment of adolescents drug abusers (The Adolescent Drug Abuse Diagnosis (ADAD) instrument). Journal of Drug Education 1989; 19 (4): 285-312.
  7. Gouzoulis-Mayfrank E., Daumann J., Tuchtenhagen F. et al. Impaired cognitive impairment in drug free users of recreational Ecstasy. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2000; 68: 719-25.
  8. Klugman A., Gruzelier J. Chronic cognitive impairment in users of «ecstasy» and cannabis // World Psychiatry 2003; 3, 184-190.
  9. Tassé M. J., Aman M. G., Hammer D. et al. The Nisonger Child Behavior Rating Form: Age and gender effects and norms. Research in Developmental Disabilities 1996; 17: 59-75.
  10. Yoshimoto S., Masaomi I., Yasuomi O. et al. Methamphetamine-Related Psychiatric Symptoms and Reduced Brain Dopamine Transporters Studied With PET // The American Journal of Psychiatry 2001; 158:8, 1206-1214.

This website uses cookies

You consent to our cookies if you continue to use our website.

About Cookies