CLINICAL-DYNAMIC ASPECTS OF COMBINED STIMULANTS AND CANNABINOIDS USE IN ADOLESCENTS WITH CONDUCT DISORDERS

Full Text

Актуальность. Сочетанное употребление стимуляторов и каннабиноидов представляет собой форму наркотизма, специфичную для подросткового возраста. Считается, что употребление МДМА ("экстази") чаще всего сочетается с приемом марихуаны [8]. В настоящее время показано, что зависимость от МДМА представляет собой тяжелую форму химической аддикции, сопровождающуюся быстрыми сроками формирования и выраженным синдромом последствий наркотизации [5, 10]. Сочетание "экстази" и марихуаны ухудшает прогноз заболевания, оказывает, в частности, более сильное влияние на когнитивные процессы, чем отдельное использование стимуляторов [7]. Вопросы, связанные с полинаркотизмом, считаются дискуссионными в наркологии [1, 2, 3]. Ранее существовала точка зрения, что совместное использование одним больным различных психоактивных веществ связано с утратой доступности привычно используемого вещества. Однако в дальнейшем это явление стали понимать как закономерное, связанное с трансформацией форм наркотической зависимости в условиях снижения эффекта первоначально вводимого наркотика [3]. Описаны различные типы взаимодействия психоактивных веществ при их совместном употреблении. Наркотик может использоваться в дополнение к базисному либо для модификации наркотического опьянения, либо для купирования тягостных симптомов, в т. ч. абстинентных [1]. Считается, что cочетанная зависимость от двух и более наркотиков быстро и закономерно развивается при употреблении препаратов разнонаправленного клинического действия (например, алкоголь и снотворные средства). В случае употребления разнонаправленных веществ сочетанной аддикции не отмечается, и можно рассматривать какую-либо одну ведущую линию формирования зависимости [3]. Однако, механизмы совместного употребления психоактивных средств с разнонаправленным действием, в частности, широко распространенного в подростковом возрасте сочетания стимуляторов и каннабиноидов, в настоящее время остаются до конца не ясны, что определяет актуальность настоящего исследования. Целью исследования явилось изучение клинико-динамических аспектов сочетанного употребления стимуляторов и каннабиноидов у подростков. Задачами исследования были изучение взаимосвязи употребления указанных наркотических веществ с расстройствами поведения у подростков, изучение динамических характеристик развития аддикций, трансформации зависимости, последствий наркотизации. Материал и методы исследования. Использовались клинико-психопатологический, анамнестический, статистический методы исследования. Для оценки тяжести злоупотребления алкоголем и его последствий применялась методика «Диагностика употребления психоактивных веществ у подростков», представляющая собой адаптированную методику «Adolescent Drug Abuse Diagnosis (ADAD)» [6]. Использовалась европейская версия методики (EvroADAD). Опросник состоит из 150 пунктов, оценивающих масштаб и последствия употребления подростками алкоголя и психоактивных веществ. Проблемы, связанные с аддиктивным поведением оцениваются по 8 шкалам: «Физическое здоровье/болезнь», «Школьное обучение/занятость», «Общественное поведение», «Семейные взаимоотношения», «Психическая дезадаптация/психопатология», «Противозаконные действия», «Употребление алкоголя», «Употребление наркотиков». Используется два способа подсчета результатов опросника, которые соответствуют двум типам шкал - суммарно-бальной и рейтинговой. Суммарный балл шкалы основан на информации, полученной от пациента. Рейтинговая оценка выставляется исследователем и отражает степень тяжести медицинских, школьных, социальных и пр. проблем по 10-балльной шкале от 0 до 9 (минимальное значение балла соответствует наименьшим проблемам, а максимальное - наибольшим) . Для изучения расстройств поведения использовался «Низонджеровский рейтинг форм поведения у детей», представляющий собой адаптированную методику «The Nisonger Child Behavior Rating Form» [9]. Использовалась версия для детей с нормальным интеллектуальным развитием - «NCBRF, TIQ version» [4]. Диагностический подход, положенный в основу методики NCBRF, базируется на клинических критериях МКБ-10. Содержание большинства вопросов направлено на выявление симптомов, соответствующих диагностическим рубрикам F 90-92 «Поведенческие и эмоциональные расстройства, начинающиеся обычно в детском и подростковом возрасте». Текст опросника состоит из 66 вопросов. 10 из них касаются позитивных форм поведения, 56 - негативных его форм. Учитывая сложность получения объективной информации от подростков, опросник адресован родителям. Каждый вопрос оценивается по 4-хбалльной шкалы в зависимости от степени согласия/несогласия с утверждением или частотой встречаемости признака. Результаты оценивается по следующим шкалам: «Позитивные формы поведения» (субшкалы «Позитивное взаимодействие» и «Социальная адаптивность»), «Сензитивность», «Деструктивное поведение» (субшкалы «Оппозиция» и «Отклоняющееся поведение»), «СДВГ» (субшкалы «Гиперактивность и «Нарушение внимания»), «Скрытность» и «Эмоциональные нарушения». Обследовано 52 подростка с диагнозом "Расстройства поведения" (F 91) и его клиническими разновидностями (F 91.0, F 91.1, F 91.2). В динамике у всех пациентов было выявлено злоупотребление психоатикными веществами: диагнозы «Психические и поведенческие расстройства в результате употребления каннабиноидов. Употребление с вредными последствиями» (F 12.1) и «Психические и поведенческие расстройства в результате употребления стимуляторов. Синдром зависимости» (F 15.21). Средний возраст пациентов на момент обследования составил 15,06±1,005 лет. Среди обследованных 28 юношей и 24 девушки. Средние возраста юношей (14,96±0,881) и девушек (15,17±1,239) достоверно не различались (по критерию U Манна-Уитни p=0,528). Средний возраст начала употребления психоактивных веществ составил 13,77±0,807 лет. Средний возраст девушек (14,33±0,482) был достоверно выше среднего возраста юношей (13,29±0,713) (по критерию U Манна-Уитни p=0,000). Средняя продолжительность употребления психоактивных веществ составила 1,54±0,641 года. У юношей (1,71±0,713) она достоверно преобладала над девушками (1,33±0,482) (по критерию U Манна-Уитни p=0,047). Полученные результаты и их обсуждение. Среди употребляемых пациентами каннабиноидов во всех случаях использовался гашиш (курение). Стимуляторы были представлены препаратами типа МДМА ("экстази") с интраназальным или пероральным способом введения. В анамнезе у 41 пациента (78,8%) отмечалось эпизодическое употребление "легкого" алкоголя, не достигавшее уровня зависимости. 7 пациентов (13,5%) до формирования зависимости от каннабиноидов и стимуляторов более одного раза употребляли кустарно приготовленный оксибутират, но в дальнейшем по разным причинам от его применения отказались. У 5 пациентов (9,6%) были эпизоды употребления феназепама, димедрола, циклодола, не ставшие в последствие систематическими. Употребление каннабиноидов в 49 случаев (94,2%) предшествовало использованию стимуляторов. Пациенты начинали их употреблять раньше примерно на 6-12 мес. по сравнению с началом употребления стимуляторов. Однако, анализ основных характеристик употребления каннабиса, таких как, отсутствие выраженной психологической зависимости, частое сохранение начальной толерантности, отсутствие систематичности приема наркотика, не дает основание говорить о формировании у обследованных каннабиноидной зависимости. Таким образом, развивающаяся наркомания МДМА явилась для больных начальной и единственной формой зависимости от ПАВ. Употребление ранее производных конопли можно рассматривать как своеобразный донозологический этап, поисковый полинаркотизм, который "сенсибилизирует" больных в отношении последующей моноаддикции. В данном случае полинаркотизм является закономерным этапом формирования зависимости от одного вещества. У 3-х пациентов (5,7%) систематическое употребление каннабиноидов отмечалось после сформированной зависимости от стимуляторов. Основными мотивами употребления было купирование тягостных проявлений постинтоксикационного состояния. Так., больная Б., 17 лет, в течение 6 дней употреблявшая амфетамины, смогла "снять состояние гашишем... удалось поесть и уснуть". В дальнейшем для этой цели пациентка использовала гашиш регулярно. При оценке анамнеза и статуса пациентов обращали на себя внимание, прежде всего, признаки сложившейся зависимости от МДМА. Они наиболее ярко проявлялись в учащении суточного приема наркотика ("через 4 час снова хочется.."), а также формировании циклической формы потребления (т. н. "марафоны"). Цикл непрерывного употребления МДМА у разных пациентов составлял от 3 до 11 дней. В период "марафонов" отсутствовал сон, пропадал аппетит, отмечались случаи похудания на 6 кг. В последствие описывались тягостные симптомы в виде отсутствия сил, длительной бессонницы. 31 пациент (59,6%) в этом состоянии жаловался на тревожное напряжение. У 15 пациентов (28,8%) "отходничок" сопровождался дисфорическими проявлениями ("плохое самочувствие, все злит"). Было описано 5 случаев (9,6%) постинтоксикационного или абстинентного психоза. В 3-х из них отмечались аффективные колебания настроения дисфорического типа ("снесло крышу.., хваталась за нож, вилку.., хотелось убить кого-то"). В других случаях наблюдалось различной интенсивности делириозное расстройство сознания. Так у больной М., 16 лет, отмечались зрительные галлюцинации, отрывочные идеи отношения на фоне выраженного аффекта страха (были "пауки по телу", "люди смотрят с презрением..", "резала руки, чтобы понять, что я не во сне"). Больной Е., 16 лет, жаловался на то, что у него "во сне женщины в голове кричат" (при этом лежал с открытыми глазами), "мужик в черном с большим ртом и черными зубами строил рожи"; было страшно, но не понимал, чего боится; в 2 час ночи выбежал во двор, показалось, что старший брат кричит - оказалось кошка мяукала; было также "ощущение, что кто-то ходит в комнате посторонний". Среди последствий зависимости в 7 случаев (13,4%) отмечались незавершенные суицидные действия (самоповешанье, порезы локтевых вен). Их мотивами было тягостное постинтоксикационное состояние ("тяжело"), осознание собственной болезни ("есть зависимость.., надоело жить") и внутренней измененности ("взгляд на мир не такой"). Клинико-динамическое наблюдение позволило выявить у 14 пациентов (26,9%) трансформацию зависимости от МДМА в злоупотребление алкоголем. У 3-х пациентов (5,7%) отмечалась трансформация в злоупотребление гашишем с ростом толерантности. Характерно, что как в первом, так и во втором случае больные переживали симптомы последствия зависимости от стимуляторов, в том числе субпсихотические и психотические состояния. Переход на препараты седативного действия в данном случае связан с необходимостью купирования таких последствий зависимости от МДМА, как стойкие нарушения сна, затяжные тревожные состояния, рудиментарные или развернутые психотические симптомы. Для изучения взаимосвязи характеристик сочетанного употребления стимуляторов и каннабиноидов и форм расстройств поведения у подростков количественные оценки шкал «Низонджеровский рейтинг форм поведения у детей» и «Диагностика употребления психоактивных веществ у подростков» были подвергнуты факторному анализу. В результате получено 3 фактора, объясняющих 60,275% кумулятивной дисперсии. Первый фактор (27,011% объяснимой дисперсии) включил в себя шкалу «Употребление стимуляторов» (0,724) в сочетании с высокими и умеренными факторными нагрузками шкал поведенческого теста - «Отклоняющееся поведение» (0,710), «Оппозиция» (0,589), «Скрытность» (0,577), высокой нагрузкой шкалы «Противозаконные действия» (0,809) и средними нагрузками шкал «Физическое здоровья/болезнь» (0,633), «Школьное обучение/занятость» (0,661), «Семейные взаимоотношения» (0,544), «Общественное поведение» (0,735), шкалы с отрицательным значением факторных нагрузок «Позитивное взаимодействие» (-0,530). Можно сказать, что первый фактор отражает взаимосвязь употребления стимуляторов с личностно-поведенческим спектром нарушений и последствиями такой взаимосвязи (медицинские и криминальные осложнения, отрицательные последствия для учебы, работы и семьи). Личностно-поведенческая составляющая объясняется связью вопросов шкалы «Отклоняющееся поведение» с диагностическими критериями рубрики F 91 "Расстройства поведения", которые в дальнейшем нередко трансформируются в диссоциальное расстройство личности. Во второй фактор (19,816% объяснимой дисперсии) также вошла шкала «Употребление каннабиса» (0,627), «Употребление алкоголя» (0,518) в сочетании с поведенческими шкалами «Гиперактивность» (0,433), «Невнимательность» (0,429), «Эмоциональные нарушения» (0,501), и шкалами, характеризующими последствие аддикции - «Школьное обучение/занятость» (0,414), «Семейные взаимоотношения» (0,352), «Психическая дезадаптация/психопатология» (0,674), «Социальная адаптивность» (-0,440). Данный фактор отражает экзогенно-органическую основу формирования аддиктивного поведения, причем как наркотического, так и алкогольного. В данном случае отмечаются сильная взаимосвязь аддиктивных расстройств с шкалами «Гиперактивность» и «Невнимательность», что клинически чаще всего соответствует диагнозу «Гиперкинетическое расстройство поведения» (F 90.1), а по ряду вопросов рейтинговой шкалы - «Легкому когнитивному расстройству» и даже «Органическому расстройству личности». Гиперкинетическое расстройство в детской отечественной психиатрической школе традиционно рассматривалась в рамках экзогенной формы реагирования как форма резидуально-органической церебральной патологии (Ковалев В. В., 1995). В третий фактор (13,448% объяснимой дисперсии) вошла шкала «Употребление алкоголя» с средним значением факторной нагрузкой (0,461), высокой нагрузкой шкалы «Сензитивность» (0,882) и «Психическая дезадаптация/психопатология» (0,622). Данный фактор отражает влияние сензитивности на формирование алкогольной зависимости, явление, в равной степени способное рассматриваться как в рамках формы личностного реагирования, так и в связи с невротическими расстройствами. Важно отметить отсутствие в данном случае проявлений медицинских, социальных, семейных и криминальных последствий употребления ПАВ и присутствие психопатологических симптомов. Выводы. Употребление каннабиноидов у подростков с ведущей формой наркотической зависимости от стимуляторов следует рассматривать в двух аспектах: как проявление полинаркотизма в рамках донозологической формы потребления и как трансформация зависимости от стимуляторов в каннабиноидную зависимость при появлении стойких последствий наркотизации МДМА. Можно говорить о 3 линиях взаимосвязи химической аддикции (стимуляторы и каннабиноиды) с расстройствами поведения у подростков: связанная с личностными нарушениями, с гиперкинетическим расстройством в рамках резидуально-органической патологии мозга и с сензитивностью в рамках личностно-невротического реагирования.

About the authors

S V Grechaniy

Saint-Petersburg State Pediatric Medical University

Email: svgrechany@mail.ru

References