TREATMENT OF CHRONIC HEART FAILURE IN PATIENTS WITH ANXIETY AND DEPRESSIVE DISORDERS

Full Text

Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) является серьезной проблемой для здравоохранения из-за высокой частоты распространенности, прогрессирующего течения, сокращения продолжительности жизни больных. По мнению экспертов, одним из наиболее инвалидизирующих заболеваний, наряду с ХСН, является депрессия. Эпидемиологические исследования показали, что представленность депрессии у больных, обращающихся к врачам общей практики, варьирует от 5 до 57% в зависимости от методов оценки [1, 4]. При этом депрессия трудно диагностируется в связи с тем, что её симптомы: усталость, утомляемость, апатия – являются весьма распространёнными в популяции, что затрудняет адекватное лечение [2, 7, 8]. Высокая медико-социальная значимость проблемы ранней диагностики и адекватного лечения психической патологии, коморбидной ХСН, диктуют необходимость исследования у данной категории больных личностных особенностей, типов отношения к болезни, а также психопатологических проявлений и их взаимовлияний для оптимизации терапевтических мероприятий [3]. Учитывая зависимость возникновения тревожно-депрессивных расстройств от активности серотонин- и норадренергических структур мозга, обоснованным представляется вопрос о возможности применения антидепрессантов для их коррекции. В частности, имеются данные, свидетельствующие об эффективности их применения в лечении тревожно-депрессивных расстройств при различной соматической патологии [5, 6]. Таким образом, актуальность исследования заключается в необходимости проведения оценки психосоматических соотношений у больных с ХСН для повышения эффективности лечебно-профилактических мероприятий и качества жизни (КЖ) при данном заболевании. Цель исследования − изучение психосоматических соотношений и разработка подходов к их коррекции для повышения эффективности лечебных мероприятий у больных ХСН с тревожно-депрессивными расстройствами. Материал и методы исследования. В исследование было включено 102 больных хронической сердечной недостаточностью I-IIА стадий, 2-3 функциональных классов (ФК) по NYHA в возрасте от 41 до 65 лет (средний возраст 56,3±2,7 года), из них 60 мужчин и 42 женщины (41,2%). Для сравнительной оценки качества жизни у больных с ХСН было обследовано 30 практически здоровых лиц, сопоставимых с основной группой пациентов по возрасту (средний возраст 55,26±2,2 года) и половому составу (40% женщин). В исследование включены пациенты, имеющие хроническую сердечная недостаточность I-IIA стадии, 2-3 функциональных классов по NYHA; стабильное состояние на протяжении 1 мес. до включения в исследование. Обязательным условием явилось подписание договора об информированном согласие пациента. Критериями исключения являлось наличие следующих показателей: острой декомпенсации сердечной деятельности; ХСН IIБ-III стадии, IV ФК; дистимии, циклотимии, биполярного расстройства, шизофрении; резистентности к терапии антидепрессивными и анксиолитическими средствами (отсутствие эффекта от двух предыдущих курсов терапии в адекватных дозах длительностью более месяца); прохождение курса терапии ингибиторами МАО, нейролептиками пролонгированного действия; перенесенный инфаркт миокарда в анамнезе в течение 3 мес до включения в исследование; наличие тяжелых нарушений сердечного ритма и проводимости; наличие ронического алкоголизма. Диагноз хронической сердечной недостаточности устанавливали в соответствии с Рекомендациями ВНОК и ОССН (2009). Постановка диагноза ХСН осуществлялась при наличии двух ключевых критериев: характерных симптомов СН (главным образом, одышки, утомляемости и ограничении физической активности, отеков лодыжек; объективного доказательства того, что эти симптомы связаны с повреждением сердца, а не каких-либо других органов (например, с заболеваниями легких, анемией, почечной недостаточностью). В зависимости от проводимого лечения все больные были рандомизированы на 2 группы сравнения. Первая группа (основная), в которую было включено 49 больных (28 мужчин и 21 женщина), средний возраст которых составил 55,9±2,6 лет. Пациенты в сочетании со стандартной фармакотерапией по поводу ХСН получали флувоксамин (Феварин, Abbott Healthcare SAS) в дозе 100 мг в сутки. Вторая группа (группа сравнения), в которую вошли 53 человека (31 мужчина и 22 женщины), средний возраст – 57,2±2,3 года). Пациенты данной группы получали только терапию по поводу ХСН без использования психофармакологических средств. Стандартная медикаментозная терапия ХСН проводилась в соответствии с Рекомендациями ВНОК и ОССН (2009). Оценка клинико-инструментальных данных, результатов психологического тестирования и оценка качества жизни пациентов проводилась на этапе включения в исследование, на 15-е и 30-е сутки. Для более точной оценки тяжести клинических проявлений болезни (в баллах) использована российская система. Для оценки физической толерантности и объективизации функционального статуса больных ХСН, согласно Рекомендациям ВНОК и ОССН (2009), использовался тест ходьбы в течение 6 минут, соответствующий субмаксимальной нагрузке. Результаты оценки состояния по ШОКС (в баллах) и с помощью теста с 6-мин ходьбой соотносятся друг с другом следующим образом: I ФК ≤3 баллов; II ФК 4–6 баллов; III ФК 7–9 баллов; IV ФК >9 баллов. Субъективную оценку пациентами одышки проводили с помощью модифицированной визуальной аналоговой шкалы (ВАШ), которая представляет собой прямую линию длиной 10 см (100 мм). Начальная точка линии (0) обозначает отсутствие одышки, конечная (10) – непереносимую одышку. От пациента требуется отметить своё ощущение одышки точкой на этой прямой от 0 до 10. В данной работе были использованы клинико-психопатологический и экспериментально-психологический методы. клинико-психопатологический метод включал в себя подробный анализ общих анамнестических данных (сведения о социальном статусе, жалобы на момент осмотра, их характеристика, наличие производственных вредностей, сопутствующих заболеваний, статус курения), особенностей течения болезни (дебют заболевания, его давность, частота госпитализаций), описание психопатологических симптомов и синдромов, их динамика в процессе лечения. Экспериментально-психологические методы предусматривали использование опросников. Изучение личностных характеристик проводилось с помощью Фрайбургского личностного опросника, типа отношения к болезни - с использованием Личностного опросника ЛОБИ, определение выраженности депрессивных расстройств - по шкалам тревоги и депрессии Гамильтона. Качество жизни оценивалось с использованием опросника SF-36 (Ware J.E. et. al., 2000), русскоязычная версия которого валидизирована в Межнациональном Центре исследования качества жизни (Санкт-Петербург). Статистическая обработка результатов исследований проводилась с помощью стандартных пакетов программ MS Office Ехсеl, STATISTICA ver.6.0 с использованием параметрических и непараметрических критериев. При выборе метода сравнения данных учитывалась нормальность распределения признака в подгруппах с учетом критерия Шапиро-Уилкса. Нулевая гипотеза отклонялась при сравнении групп при уровне значимости р<0,05. Проверка гипотез о различиях в динамике проверялась с использованием точного критерия Фишера для категориальных переменных и Уилкоксона – для количественных и порядковых. Количественные данные представлены в виде M±SD, где М – выборочное среднее, SD (standard deviation) – стандартное отклонение. Для определения наличия и силы статистической связи между признаками исследуемых объектов применяли корреляционный анализ (по Пирсону, Спирмену); однофакторный дисперсионный анализ - для изучения влияния выделенных параметров на клинические и инструментальные характеристики больных с ХСН, а также для определения параметров, оказывающих наибольшее влияние на выявленные зависимости. Полученные результаты и их обсуждение. Проводимая терапия в обеих группах способствовала улучшению клинических проявлений ХСН, оцененных с помощью шкалы ШОКС, и функционального состояния пациентов по тесту 6-мин ходьбы (ТШХ). Однако, если в 1-й группе, в которой пациентам назначался флувоксамин, статистически значимое улучшение регистрировалось уже к 14-му дню лечения с дальнейшей положительной динамикой к 30-му дню, то во 2-й группе (сравнения) изменения анализируемых параметров отмечались лишь к концу 1 мес. лечения и были менее выраженными, чем в 1-й группе (рис. 1). Рис. 1. Относительные изменения показателей шкалы ШОКС и теста 6-мин ходьбы (ТШГ) в исследуемых группах по отношению к Д0. Применение визуальной аналоговой шкалы (ВАШ) для оценки пациентом выраженности такого симптома ХСН, как одышка, и изменений его по мере лечения показало следующее (рис. 2). Так, если в 1-й группе пациентов, получавших антидепрессант флувоксамин, отмечено статистически значимое уменьшение одышки через 2 недели терапии на 20,7% и через 1 мес. – на 32,8% (p<0,05), то во 2-й группе лишь через 1 мес. зарегистрировано снижение балльной оценки данного симптома - на 8,8% (р=0,012) для межгрупповых различий. Одышка, будучи неспецифическим симптомом ХСН, в то же время является одним из самых негативно переживаемых проявлений заболевания. Кроме того, одышка, делающая невозможным выполнение физической работы, служит основной причиной инвалидизации. Поскольку терапия в сравниваемых группах больных отличалась лишь одним компонентом – наличием антидепрессанта, то полученные различия в отношении снижения выраженности одышки в первой группе можно обоснованно связать с противотревожным и антидепрессивным действием флувоксамина. Рис. 2. Динамика оценки пациентами одышки в процессе лечения по ВАШ Примечание: значимость различий с Д0 (p<0,05); значимость межгрупповых различий через 1 мес (p<0,05). В табл. 1 приведены параметры ЭхоКГ больных первой и второй групп при включении в исследование (Д0), через 2 недели и 1 мес. наблюдения. После назначения флувоксамина больным с ХСН 1-й группы не было отмечено статистически значимых отличий от показателей сократимости миокарда в группе сравнения. Следовательно, курсовая терапия флувоксамином в течение 30 дней у больных с ХСН не влияла на показатели ЭхоКГ. Таблица 1 Динамика показателей ЭхоКГ у пациентов 1-й и 2-й групп Параметры Первая группа, n=49 Вторая группа, n=53 Д0 2 нед 1 мес Д0 2 нед 1 мес ФВ, % 45,7 ±1,7 46,8±1,8 47,7±1,9 46,1±1,8 46,9±1,6 47,3±1,5 Vc, c-1 0,73±0,16 0,79±0,18 0,78±0,21 0,75±0,13 0,78±0,11 0,76±0,14 УО, мл 64,7±11,8 66,2±10,9 65,4±10,3 63,9±12,3 64,5±10,8 63,8±9,6 МО, л/ мин 4,32±0,91 4,29±0,88 4,37±0,76 4,27±0,88 4,21±0,82 4,33±0,85 КСР, см 4,61±0,33 4,55±0,31 4,58±0,28 4,63±0,29 4,59±0,31 4,61±0,32 КДР, см 5,82±0,26 5,73±0,29 5,71±0,27 0,76±0,24 5,71±0,22 5,73±0,26 VE/VA 0,74±0,05 0,76±0,06 0,75±0,04 0,72±0,06 0,73±0,05 0,76±0,07 Таким образом, несмотря на отсутствие влияния флувоксамина на кардиогемодинамику, у больных ХСН отмечено его значимое влияние на клинические проявления заболевания, оцениваемые с помощью ШОКС, ТШХ и ВАШ. В таблице 2 представлены данные сравнительного анализа выраженности депрессивных проявлений у пациентов с ХСН первой и второй групп через 2 недели терапии. При сравнении между собой результатов использования различных схем терапии нами были выявлены следующие статистически значимые различия между исследованными группами (табл. 2). Через 2 недели достоверно отличались такие симптомы, как: ранняя бессонница, работоспособность и активность, общие соматические симптомы, общий балл шкалы HDRS, которые в первой группе были значимо ниже. Через месяц терапии в первой группе достоверно снизилась выраженность следующие показателей: средняя бессонница, желудочно-кишечные соматические симптомы, общие соматические симптомы, генитальные симптомы (p<0,05); а также ранняя бессонница общий балл (p<0,01). Таблица 2 Сравнительный анализ показателей HDRS в группах исследования через две недели терапии Симптомы HDRS 1 группа 2 группа Депрессивное настроение 0,59±0,23 0,82±0,24 Чувство вины 0,81±0,26 0,89±0,28 Суицидальные намерения 0,35±0,18 0,39±0,20 Ранняя бессонница 0,56±0,26* 2,00±0,35 Средняя бессонница 0,62±0,31 2,08±0,35 Поздняя бессонница 0,85±0,36 0,87±0,38 Работоспособность и активность 0,96±0,33* 2,28±0,34 Заторможенность 1,08±0,35 2,22±0,38 Ажитация 0,59±0,25 0,83±0,32 Психическая тревога 1,00±0,55 2,24±0,75 Соматическая тревога 0,92±0,30 0,94±0,32 Желудочно-кишечные соматические симптомы 0,32±0,20 0,57±0,25 Общие соматические симптомы 0,11±0,10* 0,72±0,32 Генитальные симптомы 0,25±0,20 0,42±0,25 Ипохондрия 0,33±0,23 0,53±0,27 Потеря в весе 0,85±0,33 0,87±0,33 Критичность отношения к болезни 0,32±0,26 0,48±0,29 Cуточные колебания 0,36±0,25 0,74±0,29 Деперсонализация и дереализация 1,00±0,33 2,07±0,33 Параноидальные симптомы 0,33±0,16 0,33±0,27 Обсессивные и компульсивные симптомы 0,36±0,16 0,37±0,27 Общий балл 16,33±1,90* 17,08±2,22 Примечание: * - достоверные различия между группами (p<0,05) Сравнительный анализ выраженности проявлений тревоги у больных с ХСН в ходе лечения. При проведении межгруппового сравнения было установлено, что в 1-й группе через 2 недели лечения достоверно снизились следующие симптомы тревоги: респираторные симптомы, интеллектуальные нарушения (p<0,05); поведение при осмотре, мочеполовые симптомы, тревожное настроение и общий балл (p<0,01), чего не было отмечено во 2-й группе. Как видно из представленных в табл. 3 данных, в результате месячного курса терапии в первой группе пациентов с ХСН, получавших флувоксамин, были значимо ниже все симптомы тревоги. Таблица 3 Сравнительный анализ выраженности показателей тревоги в группах исследования через месяц терапии Симптом 1 группа 2 группа Тревожное настроение 0,55±0,33** 1,57±0,39 Напряжение 0,83±0,35* 1,17±0,35 Страхи 0,58±0,30** 1,31±0,41 Инсомния 0,43±0,33* 0,95±0,38 Интеллектуальные нарушения 0,85±0,39 1,03±0,37 Депрессивное настроение 0,98±0,39* 1,38±0,43 Соматические симптомы (мышечные) 0,51±0,31** 1,75±0,55 Соматические симптомы (сенсорные) 0,59±0,39** 1,35±0,39 Сердечно-сосудистые симптомы 0,89±0,33** 1,78±0,41 Респираторные симптомы 1,03±0,38* 1,57±0,53 Гастроинтестинальные симптомы 1,38±0,38* 1,71±0,35 Мочеполовые симптомы 0,53±0,31* 1,11±0,38 Вегетативные симптомы 0,43±0,18* 0,89±0,37 Поведение при осмотре 0,33±0,19* 0,78±0,51 Общий балл 9,68±1,39** 17,66±3,11 * - достоверные различия между группами (p<0,05); ** - достоверные отличия между группами (p<0,01) Сравнительный анализ качества жизни у пациентов с ХСН первой и второй групп В первой группе больных, получавших флувоксамин, через 2 недели оказались достоверно выше следующие показатели КЖ: выраженность боли, общее здоровье, социальное функционирование, ролевое эмоциональное функционирование, психическое здоровье (p<0,05), физическое функционирование, ролевое физическое функционирование (p<0,01). Через месяц лечения в первой группе больных были значимо выше все показатели качества жизни: социальное функционирование, общее здоровье, жизненная активность (p<0,05); ролевое эмоциональное функционирование, психическое здоровье, физическое функционирование, ролевое физическое функционирование, выраженность боли (p<0,01). Таким образом, при проведении исследования эффективности применения флувоксамина для коррекции тревожно-депрессивных расстройств у больных с ХСН нами были выявлены следующие закономерности. При применении данного препарата из группы антидепрессантов у больных происходило достоверно более быстрое и значительное снижение проявлений как тревоги, так и депрессии, по сравнению с пациентами, получавшими только стандартную терапию. Назначение флувоксамина улучшало не только психическое состояние больных, но и повышало качество их жизни. Выводы. 1. Включение в стандартную терапию ХСН антидепрессанта флувоксамина привело не только к быстрому и значительному снижению выраженности симптомов тревоги и депрессии, но и к повышению качества жизни больных. 2. Пациентам с ХСН I-IIА стадии для эффективной коррекции тревожно-депрессивных расстройств может быть рекомендовано назначение в течение 1 месяца флувоксамина в дозе 100 мг в сутки.

About the authors

Oleg Yurievich Shiryaev

Email: mirairina@yandex.ru

Andrey Valerievich Budnevskiy

Adam Raisovich Elgurkaev

References