SUICIDE PREVENTION SYSTEM AT PRIMARY HEALTH

Abstract

System of suicide prevention in primary health service, including internists, psychotherapeutists and mental health clinic, introducing in Voronezh since 2012, described.

Full Text

Как в РФ [Опенко Т.Г., 2009], так и в Воронежской области [Корчагина Н.И. и соавт.,2010] сохраняется уровень завершенных суицидов, превышающий «критический порог», установленный Всемирной организацией здравоохранения. Более 90% суицидов совершают лица, которые ранее не обращались за психиатрической помощью [Ефремов В.С., 2004]. У указанных лиц в большинстве случаев имеют место не нозологически очерченные формы психических расстройств, а донозологические, пограничные между нормой и патологией, реакции дезадаптации на фоне социального стресса. Вместе с тем, суицидальное поведение может отмечаться на ранних стадиях тяжелых психических расстройств, а в некоторых случаях – и на манифестном этапе данных расстройств, который по тем или иным причинам не был своевременно выявлен. Исходя из сказанного, помощь лицам с кризисными состояниями и суицидальным поведением должна оказываться этапно, комплексно и дифференцированно, с наиболее оптимальным для данной конкретной клинической ситуации использованием ресурсов здравоохранения. Помощь может оказываться как парамедицинскими и профилактическими подразделениями («Телефон экстренной психологической помощи», «Центры здоровья»), так и врачами общей практики, врачами – психотерапевтами первичного звена здравоохранения и, в наиболее сложных случаях,- специалистами профильного психиатрического учреждения. Из всех возможных путей оказания помощи в данной клинической ситуации должен выбираться тот, который обеспечит максимальную эффективность лечебно – реабилитационных мероприятий при минимальном уровне стигматизации, максимальном сохранении социальной и трудовой адаптации пациента. Необходимо отметить, что учреждения первичного звена здравоохранения, профилактические учреждения и специализированное психиатрическое учреждение в конкретных условиях нашей области имеют различную подчиненность и различные источники финансирования. Поэтому эффективное оказание помощи лицам с кризисными состояниями и суицидальным поведением подразумевает создание системы и порядка взаимодействия данных учреждений, закрепленной в нормативном акте регионального уровня. Целью нашей работы было создание системы эффективного оказания помощи лицам с кризисными состояниями и суицидальным поведением, ранее не состоявших под наблюдением психиатра, могущей быть закрепленной в нормативном акте регионального уровня, на основе строгого соблюдения ряда перечисленных ниже принципов. Полученные результаты и их обсуждение. Основные принципы системы оказания помощи лицам с кризисными состояниями и суицидальным поведением, ранее не состоявшим под наблюдением психиатра, могут быть сформулированы следующим образом. А. Системность — связь учреждений, непосредственно оказывающих помощь лицам с кризисными состояниями и суицидальным поведением, с другими учреждениями системы здравоохранения, органами государственной власти и управления, органами местного самоуправления, правоохранительными органами. Б. Этапность – разделение компетенций различных учреждений и их структурных подразделений в процессе оказания помощи лицам с кризисными состояниями и суицидальным поведением, в зависимости от тяжести психического состояния конкретного пациента, уровня суицидального риска, нуждаемости в стационарной либо амбулаторной медицинской помощи. В. Преемственность – непрерывное обслуживание пациента различными учреждениями и их подразделениями, непосредственно ответственными за оказание помощи, включающее оперативный обмен необходимой информацией о пациенте и соблюдение единой методологии оказания помощи. Г. Превентивность – ориентация всех учреждений и их подразделений, непосредственно оказывающих помощь лицам с кризисными состояниями и суицидальным поведением, на раннее выявление суицидального риска и профилактику суицидального поведения, активная психогигиеническая работа. Д. Комплексность - совместная работа врачей, психологов, социальных работников и юристов над проблемами конкретного пациента, приведшими к суицидальному риску, на основе биопсихосоциальной модели психического расстройства, при ведущей роли врача – специалиста (психиатра или психотерапевта, в зависимости от этапа оказания помощи). Е. Минимальная стигматизация – оказание помощи в режиме, который обеспечивает наибольшую защищенность гарантированной Конституцией РФ неприкосновенности частной жизни пациента, сохранение его социальной и трудовой адаптации. Сообщение сведений о пациенте в специализированное психиатрическое учреждение, его передача под наблюдение такого учреждения могут быть мотивированы исключительно его опасностью для него самого или окружающих либо возможностью причинения им иного существенного вреда. Нормативной базой системы оказания помощи лицам с кризисными состояниями и суицидальным поведением, ранее не состоявшим под наблюдением психиатра, являются ФЗ РФ «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании», рекомендации выездного заседания Экспертного совета по здравоохранению Комитета Совета Федерации по социальной политике и здравоохранению на тему «Повышение доступности медицинской и социальной помощи пациентам с психическими расстройствами в Российской Федерации» от 26 мая 2011 г, приказ Министерства здравоохранения РФ № 148 от 06.05.1998 г «О специализированной помощи лицам с кризисными состояниями и суицидальным поведением». Основными этапами оказания помощи лицам с кризисными состояниями и суицидальным поведением являются психотерапевтический кабинет учреждения первичной медико – санитарной помощи, кабинет социально – психологической помощи психоневрологического диспансера, подразделение кризисных состояний психиатрического стационара. В качестве дополнительных этапов могут выступать врачебный участок учреждения первичной медико – санитарной помощи, телефон экстренной психологической помощи, специализированные психиатрические бригады службы скорой медицинской помощи, стационарные учреждения общей лечебной сети, стационарные и амбулаторные подразделения наркологической службы. Пациент с кризисным состоянием и суицидальным поведением может первично обратиться на любом из перечисленных этапов оказания помощи. Поэтому на каждом этапе, помимо собственно лечебной работы, должна проводиться определенная «сортировка» обратившихся, с переадресацией части пациентов на те этапы, где имеются оптимальные для данной конкретной ситуации возможности оказания помощи. Между этапами будут иметь место как прямые, так и обратные потоки пациентов, в соответствии со схемой, представленной на рисунке 1. Рис. 1 - Основные этапы оказания помощи лицам с кризисными состояниями и суицидальным поведением. Остановимся на задачах помощи, решаемых в условиях врачебного участка учреждения первичного звена здравоохранения, психотерапевтического кабинета учреждения первичного звена здравоохранения, кабинета социально – психологической помощи психоневрологического диспансера, парамедицинских подразделений (телефон экстренной психологической помощи). В условиях врачебного участка учреждения первичного звена здравоохранения врач в рамках функциональных обязанностей по гигиеническому воспитанию и пропаганде здорового образа жизни оценивает психическое состояние пациентов и при необходимости рекомендует им консультацию психотерапевта в добровольном порядке. Оценка психического состояния пациента и выраженности социального стресса проводится с использованием общеизвестных методик- «Госпитальной шкалы тревоги и депрессии» и «Шкалы оценки стрессовой значимости жизненных событий». Преимущество данных методик в том, что они заполняются непосредственно пациентом, заполнение бланков занимает 10 – 15 минут на каждую из методик, расшифровка и интерпретация результатов не требуют ни использования ключей, ни каких – либо специальных познаний в области психиатрии. Консультация психотерапевта рекомендуется пациентам, набравшим более 8 баллов по одной из субшкал «Госпитальной шкалы тревоги и депрессии» либо более 150 баллов по «Шкале оценки стрессовой значимости жизненных событий». Пациентам, отказавшимся от консультации психотерапевта, могут быть рекомендованы общереабилитационные лекарственные и нелекарственные методы воздействия (рациональное питание, дозированная аэробная физическая нагрузка, витамины, иммуномодуляторы, физиопроцедуры седативной и анксиолитической направленности действия) В условиях психотерапевтического кабинета учреждения первичного звена здравоохранения оказывается помощь пациентам, поступившим в порядке самообращения, направленным с врачебных участков и иных этапов оказания помощи. Под наблюдение кабинета могут направляться пациенты, обследованные и\или пролеченные в кабинете социально – психологической помощи психоневрологического диспансера, в подразделении кризисных состояний психиатрического стационара, в стационарных и амбулаторных подразделениях наркологической службы, если у них отсутствуют показания к дальнейшему оказанию помощи на данных этапах. Спецификой данного этапа является соблюдение, наряду с перечисленными выше принципами оказания помощи, также принципа анонимности – персональные данные пациента, обратившегося за помощью, могут (по желанию пациента) не фиксироваться в медицинской документации. Персональные данные пациента сообщаются в специализированное психиатрическое учреждение только при его передаче под наблюдение данного учреждения (включая и кабинет социально – психологической помощи), а в учреждения и подразделения наркологической службы – только на основании письменного информированного согласия пациента. Все пациенты, впервые обратившиеся на данный этап, проходят углубленное обследование, включающее врачебное клиническое интервью (консультацию психотерапевта) и оценку выраженности суицидального риска по шкале оценки суицидального риска SAD PERSONS. По результатам обследования выделяются следующие группы пациентов: А. Пациенты с кратковременными расстройствами адаптации – могут получать весь объем помощи на данном этапе, если оценка выраженности суицидального риска составляет менее 5 баллов. При суицидальном риске 5 баллов и более пациенты данной группы должны направляться в кабинет социально – психологической помощи психоневрологического диспансера. Б. Пациенты с расстройствами адаптации на патологической почве – на данном этапе могут получить только краткосрочную антикризисную психотерапевтическую помощь (без назначения психофармакотерапии) в том случае, если оценка выраженности суицидального риска составляет менее 5 баллов. В дальнейшем данные пациенты должны быть переданы под наблюдение кабинета социально – психологической помощи психоневрологического диспансера либо (при наличии наркологической патологии) под наблюдение наркологической службы. Если уровень суицидального риска у пациента данной группы составляет 5 – 6 баллов, то он сразу же направляется в кабинет социально – психологической помощи психоневрологического диспансера. Если уровень суицидального риска у пациента данной группы составляет 7 баллов и более, то он также может быть направлен в подразделение кризисных состояний психиатрического стационара, либо ему может быть вызвана специализированная психиатрическая бригада службы скорой медицинской помощи. В. Пациенты, кризисные состояния которых не относятся к расстройствам адаптации, а представляют собою проявления тяжелого психического расстройства – психоза или деменции. Данные пациенты помощь в кабинете не получают – они сразу же передаются под наблюдение кабинета социально – психологической помощи психоневрологического диспансера либо направляются на антикризисные койки стационара. Объем помощи пациентам категории А включает психотерапию и психофармакотерапию, а пациентам категории Б до момента их передачи под наблюдение специализированного учреждения - только краткосрочную антикризисную психотерапию. Психотерапевтический кабинет учреждения первичного звена здравоохранения ежеквартально представляет в орган управления здравоохранением и в кабинет социально – психологической помощи психоневрологического диспансера информацию о числе пациентов, которым на уровне врачебных участков проведена скрининг – диагностика тревоги, депрессии и суицидального риска, о числе пациентов, прошедших консультацию психотерапевта, о числе пациентов, направленных в специализированное психиатрическое учреждение. В кабинете социально- психологической помощи психоневрологического диспансера оказывается помощь пациентам, поступившим по самообращению, направленным психотерапевтическими кабинетами учреждений первичного звена здравоохранения, а также поступившим с других этапов оказания помощи. Кабинет не несет функций по долечиванию пациентов, выписанных из стационара, и по диспансерному наблюдению за данными пациентами. При получении «Извещения о больном, выписанном из психиатрического стационара» заведующий кабинетом изучает полученную информацию, при необходимости – осматривает пациента лично и не позднее 1 месяца с момента получения «Извещения…» принимает решение о передаче пациента для дальнейшего оказания помощи в психотерапевтический кабинет учреждения первичной медико-санитарной помощи или в другое структурное подразделение психоневрологического диспансера. В условиях кабинета выделяются следующие группы пациентов. А. Пациенты с кратковременными расстройствами адаптации, незначительным суицидальным риском, не имеющие признаков временной нетрудоспособности, могут быть возвращены для оказания помощи на предшествующий этап, т.е. в психотерапевтический кабинет учреждения первичной медико-санитарной помощи. Б. Пациенты с кратковременными или пролонгированными расстройствами адаптации, умеренным суицидальным риском (5 – 6 баллов по «Шкале оценки суицидального риска»), не имеющие признаков временной нетрудоспособности, могут получить весь объем помощи на данном этапе. В. Пациенты с расстройствами адаптации на патологической почве, низким или умеренным суицидальным риском (не более 6 баллов по «Шкале оценки суицидального риска»), не имеющие признаков временной нетрудоспособности, зависимости от алкоголя, зависимости от психоактивных веществ, могут получить весь объем помощи на данном этапе. Г. Пациенты, имеющие признаки временной нетрудоспособности, направляются для оказания помощи в структурные подразделения психоневрологического диспансера, имеющие право проводить экспертизу временной нетрудоспособности в соответствии с внутренними нормативными документами психиатрической службы. Д. Пациенты, имеющие признаки зависимости от алкоголя или психоактивных веществ, в зависимости от преобладания в клинической картине признаков суицидоопасного психического состояния или признаков наркологической патологии направляются в подразделение кризисных состояний психиатрического стационара либо в наркологический стационар. Е. Пациенты с любым типом расстройств адаптации и высоким суицидальным риском (7 и более баллов по «Шкале оценки суицидального риска») направляются в подразделение кризисных состояний психиатрического стационара, в том числе, в недобровольном порядке. Ж. Пациенты, кризисные состояния которых не относятся к расстройствам адаптации, а представляют собою проявления тяжелого психического расстройства, при наличии показаний к госпитализации направляются в подразделение кризисных состояний психиатрического стационара в добровольном либо недобровольном порядке. При отсутствии данных показаний пациенты направляются в структурное подразделение диспансера, способное обеспечить оптимальное качество оказания помощи, исходя из наличия либо отсутствия признаков временной нетрудоспособности, возраста пациента, пожеланий пациента и родственников по порядку оказания помощи и других существенных в конкретной ситуации факторов. Объем помощи пациентам групп Б и В в принципе аналогичен объемам помощи, оказываемым пациентам с расстройствами адаптации в психотерапевтическом кабинете учреждения первичной медико-санитарной помощи. Однако, в лечении данных пациентов используются все имеющиеся в диспансере дополнительные возможности (патопсихологическое исследование, психологическая коррекция, проводимая медицинским психологом, вмешательства по социальной реабилитации). Помимо собственно лечебной работы, кабинет социально – психологической помощи психоневрологического диспансера оказывает организационно – методическую и практическую помощь психотерапевтическим кабинетам первичного звена здравоохранения. В том числе, заведующий кабинетом обобщает информацию об объемах оказанной помощи, предоставляемую учреждениями первичного звена здравоохранения, и использует ее для выработки рекомендаций по дальнейшему повышению эффективности суицидологической помощи. Телефон экстренной психологической помощи является структурным подразделением психоневрологического диспансера. В процессе телефонного консультирования сотрудник данного подразделения вправе по своему усмотрению порекомендовать клиенту в добровольном порядке обратиться на любой этап оказания помощи пациентам с кризисными состояниями и суицидальным поведением. Если клиент в ходе беседы сообщает о том, что ранее совершал суицидальные попытки либо проявляет отчетливую суицидальную настроенность, то такая рекомендация является обязательной. Для выполнения данной функции сотрудники телефона экстренной психологической помощи располагают своевременно обновляемой контактной информацией (адреса, телефоны, графики работы) психотерапевтических кабинетов учреждений, оказывающих первичную медико-санитарную помощь, кабинета социально-психологической помощи психоневрологического диспансера, подстанции «Скорой психиатрической помощи», приемных отделений психиатрических стационаров. Ответственным за предоставление сотрудникам данной информации и ее актуализацию является заведующий отделением медицинской психологии психоневрологического диспансера. Выводы. Предлагаемая система превенции суицидов в первичном звене здравоохранения, утвержденная приказом Департамента здравоохранения Воронежской области для внедрения в г. Воронеже с 2012 г, позволит повысить эффективность оказания помощи лицам с кризисными состояниями и суицидальным поведением с использованием уже имеющихся ресурсов здравоохранения, без дополнительных затрат бюджетных средств.