PROBLEMS OF INTEGRATED FORENSIC PSYCHOLOGICAL-PSYCHIATRIC EXAMINATION OF JUVENILE VICTIMS OF FAMILY SEXUAL VIOLENCE

Full Text

По данным годового статистического отчета отделения амбулаторной судебно – психиатрической экспертизы КУЗВО «ВОКПНД», в последние годы имеется тенденция к росту числа экспертиз, проведенных несовершеннолетним, до 20,1% в 2011 г. В том числе, все чаще проводятся экспертизы несовершеннолетних потерпевших по уголовным делам, связанным с сексуальным насилием в семье. Рост числа такого рода деликтов (и, соответственно, экспертиз), по нашему мнению обусловлен инфляцией культурных ценностей, ведущей к фактическому распаду института семьи в его традиционном понимании, размыванием культурально- обусловленных представлений о норме и патологии в сфере сексуального поведения, негативным влиянием средств массовой информации, особенно Интернета, вследствие которого сексуальное злоупотребление детьми приобретает черты «психической эпидемии». По данным ЮНИСЕФ, приведенным в работе [Бадмаева В.Д., 2002], в мире ежегодно более 1 млн. девочек- подростков подвергается сексуальному насилию. Наиболее часто сексуальное насилие в семье совершается отчимом в отношении падчерицы [Ткаченко А.А., 1998]. Комплексная судебная психолого- психиатрическая экспертиза потерпевших от данного рода преступлений сопряжена с рядом методологических, организационных и практических трудностей. Как правило, данный вид экспертиз проводится амбулаторно, так как потерпевшие не соглашаются на обследование в условиях стационара, что ведет к изначальной неполноте данных медицинского наблюдения. Психические расстройства, возникающие у потерпевших, чаще всего протекают на непсихотическом уровне и имеют стертую клиническую картину, при этом, в реальных условиях амбулаторной экспертизы возможность выявления их симптоматики по большей части определяется установками потерпевших. По данным литературы [Ткаченко А.А., 1998] и нашим собственным наблюдениям, выраженность психических расстройств у потерпевших, как правило, усугубляется по мере «погружения» в судебно- следственную ситуацию, которая выступает как мощный дополнительный психотравмирующий фактор. Наличие одновременно двух психотравмирующих факторов – собственно сексуального деликта и судебно– следственной ситуации, а также динамичный, нарастающий во времени, характер проявлений психической патологии, соответственно, затрудняет и оценку степени тяжести вреда здоровью потерпевших. Все перечисленное приводит к противоречивости экспертных оценок, в том числе- и при повторных экспертизах одного и того же лица. Приведенные соображения побудили нас проанализировать проблемы комплексной судебной психолого – психиатрической экспертизы несовершеннолетних потерпевших от сексуального насилия в семье на примере одного случая, по которому было проведено 4 комплексных амбулаторных судебных психолого – психиатрических экспертизы. В ходе экспертиз давались противоречивые оценки психического состояния потерпевшей, в диапазоне от отсутствия психических расстройств до патологического развития личности, относящегося к тяжелым хроническим формам психогенной психической патологии. Целью проведенного анализа было выявление основных проблем амбулаторной комплексной судебной психолого – психиатрической экспертизы несовершеннолетних потерпевших от семейного сексуального насилия на конкретном клиническом материале. Материал и методы исследования. Проанализированы данные 1 первичной комплексной амбулаторной судебной психолого – психиатрической экспертизы, 1 повторной комплексной амбулаторной судебной психолого – психиатрической экспертизы, 1 дополнительной комплексной амбулаторной судебной психолого – психиатрической экспертизы, 1 амбулаторной судебной комплексной психолого – психиатрической и судебно – медицинской экспертизы, проведенных одному и тому же лицу (девушке – подростку, потерпевшей по делу о сексуальном насилии в семье) в период времени с августа 2008 г по март 2010 г. Возраст подэкспертной на момент первой по времени экспертизы- 16 лет, на момент последней – 17 лет, на момент совершения в отношении нее насильственных действий сексуального характера- 12 лет. Полученные результаты и их обсуждение. Как следует из изученных материалов, родители подэкспертной за психиатрической, психотерапевтической помощью не обращались. Об отце подэкспертной, проходившем по этому же делу амбулаторную судебную комплексную психолого – психиатрическую экспертизу, известно, что он часто менял места работы, некоторое время служил в милиции, в течение длительных периодов времени не работал и семью материально не обеспечивал, в семейных отношениях проявлял склонность к насилию (бил подэкспертную в возрасте 5 лет головой об стену, когда она при обучении чтению путала буквы, порол ее ремнем), сильно злился в ситуациях обыденных конфликтов, неохотно общался с дочерью, не играл с ней, не гулял. В сексуальных отношениях с матерью подэкспертной проявил себя неординарно – кричал на нее, накручивал на руку волосы, однажды изнасиловал ее в присутствии ребенка, одев на руки наручники. Мать подэкспертной работает продавцом, в течение 2х лет состояла в браке с отцом подэкспертной, после чего брак расторгла, но продолжала проживать в его квартире в течение 8 лет, так как не имела собственного жилья, это дало отцу подэкспертной основания не платить алименты. О ее личностных особенностях, жизненном маршруте сведений нет. Известно лишь, что изменения в психическом состоянии дочери на фоне противоправных действий отца особого беспокойства у нее не вызвали, в том числе, она не была осведомлена о том, что дочь стала пропускать занятия в школе, в течение 4 лет спокойно оставляла ее в одной квартире с отцом, отпускала в гости к отцу в г. Москву. Подэкспертная родилась от первой беременности, протекавшей на фоне пиелонефрита, первых срочных родов, с нормальными длиной тела и массой, без признаков гипоксии при рождении. На первом году жизни была крикливой, беспокойной, наблюдалась неврологом по поводу перинатальной энцефалопатии с синдромом гипервозбудимости. В раннем детстве перенесла какое – то инфекционное заболевание, по поводу которого долгое время находилась на стационарном лечении. Часто болела простудными заболеваниями, осложнявшимися развитием цистита, фарингита, бронхита. Психомоторное развитие протекало соответственно возрасту. Посещала детские дошкольные учреждения, из общей массы детей ничем не выделялась. Воспитывалась практически только матерью, вплоть до возраста 10 лет жила в обстановке постоянных ссор матери и отца из – за материальных проблем. Когда подэкспертной было 10 лет, ее отец переехал в г. Москву, после чего подэкспертная проживала в квартире отца с матерью и отчимом, который относился к ней в целом неплохо. В школу пошла в 7 лет. Из педагогической характеристики и свидетельских показаний классного руководителя следует, что в начальной школе она успевала на «хорошо», в последующем- на «удовлетворительно», по характеру проявила себя спокойной, уравновешенной, скрытной, в конфликтных ситуациях с преподавателями и учениками замечена не была. В декабре 2004 г (возраст подэкспертной – 12 лет), ее родной отец, приехав в г. Воронеж в отпуск, остался с ней в своей квартире (мать и отчим в это время находилась в другой квартире) и принудил ее к совершению полового акта. В последующем в течение 4 лет отец подэкспертной, используя угрозы («выгоню вас с матерью из своей квартиры, а снимать квартиру дорого») и физическое воздействие, принуждал подэкспертную к интимным отношениям в естественной и извращенной формах с ним и с другими мужчинами, также заставлял ее приводить домой несовершеннолетних подруг, в отношении которых также совершал насильственные действия сексуального характера. Заставлял подэкспертную употреблять спиртное, чтобы она «расслабилась». Снимал происходящее на фото – и видеокамеру. Ситуация вскрылась после того, как отчим подэкспертной обнаружил в ее вещах диск с видеозаписями. Анамнестические сведения о реакции подэкспертной на данную ситуацию имеют противоречивый характер. При первичной амбулаторной комплексной судебной психолого – психиатрической экспертизе в августе 2008 г подэкспертная не предъявляла жалоб по психическому состоянию на момент осмотра и не отмечала таковых в период, когда с ней совершались насильственные действия сексуального характера. В последующем в период с августа по декабрь 2008 г в ходе следственных действий была допрошена классный руководитель подэкспертной, которая сообщила, что подэкспертная зимой 2005 г (непосредственно после первого акта насилия со стороны отца) в течение месяца не посещала школу, что позволило органам следствия предположить наличие у нее в тот период признаков психического расстройства и дало основания назначить повторную амбулаторную судебную комплексную психолого – психиатрическую экспертизу. При повторной экспертизе в декабре 2008 г подэкспертная сообщила, что в январе 2005 г после первого полового акта с отцом у нее снизилось настроение, резко ухудшилась память, «все было как в тумане», она перестала ходить в школу, так как «ничего не могла запомнить, никого не хотелось видеть», в течение месяца уходила из дома, как будто бы на уроки, но в школу не шла, а пряталась в подъездах. Спустя несколько недель появились приступы страха, боялась отца, опасалась, что он может неожиданно приехать, испытывала страх перед незнакомыми мужчинами. В дальнейшем отмечала поверхностный сон, затрудненное засыпание, кошмарные сновидения, отражающие угрозы со стороны отца, непроизвольные воспоминания о его насильственных действиях. Чувствовала вину за случившееся, опустошенность, легко раздражалась без видимых причин, поэтому стала стараться бывать в одиночестве, избегать общественных мероприятий. Аналогичные сведения о себе были даны подэкспертной при дополнительной комплексной амбулаторной судебной психолого – психиатрической экспертизе в апреле 2009 г и при амбулаторной судебной комплексной психолого – психиатрической и судебно – медицинской экспертизе в марте 2010 г. Однако, указанные сведения отчасти не проверяемы, а отчасти не подтверждаются данными объективного анамнеза. Так, согласно показаниям классного руководителя, в поведении подэкспертной после того, как она возобновила зимой 2005 г посещение школы, не было замечено «никаких перемен…она как была тихой и спокойной девочкой так и осталась…никакого вызывающего поведения…не было…в классе к ней все относились хорошо». После окончания 9 классов в возрасте 16 лет (на фоне продолжающихся насильственных действий сексуального характера со стороны отца) подэкспертная поступила в техникум (учебу в котором оплачивал отец), где также зарекомендовала себя «спокойной, бесконфликтной» по характеру, «с почтением» относящейся к преподавателям. В этот же период длительное время поддерживала отношения с молодым человеком намного старше себя. Согласно показаниям отчима подэкспертной, с зимы 2004- 2005 гг подэкспертная «стала меньше общаться с матерью, от него вообще отдалилась…постоянно созванивалась с отцом, по интонации можно было подумать, что разговаривает с ровесником». Динамика психического состояния подэкспертной при первичной и повторных экспертизах характеризовалась следующим. При первичной амбулаторной комплексной судебной психолого – психиатрической экспертизе в августе 2008 г какой – либо психопатологической симптоматики выявлено не было, экспертами отмечен ровный фон настроения подэкспертной, упорядоченность и адекватность поведения, отсутствие особенной озабоченности сложившейся ситуацией при достаточном понимании ее смысла. Подэкспертная была модно одета, использовала косметику, в целом выглядела несколько старше паспортного возраста. При патопсихологическом исследовании отмечена средняя, ближе к низкой, норма интеллектуального развития (ОИП по Векслеру – 93 балла), в личностной сфере – высокая самооценка, зависимость от средовых воздействий, недостаточная опора на опыт, обидчивость, стремление настоять на своем. Комиссия экспертов пришла к заключению, что подэкспертная каким – либо психическим расстройством не страдала и не страдает. При повторной амбулаторной комплексной судебной психолого – психиатрической экспертизе в декабре 2008 г экспертами отмечены эмоциональная фиксация на ситуации, связанной с противоправными действиями отца, сниженный фон настроения (без моторного и идеаторного торможения), эмоциональная лабильность, тревожность, повышенная истощаемость, что в совокупности соответствует тревожно – депрессивному состоянию непсихотической глубины. При патопсихологическом исследовании эмоционально – волевой сферы, наряду с особенностями, отмеченными при предыдущей экспертизе, выявлено актуальное состояние подавленности, внутренней напряженности с преобладанием тревожного фона, настороженности по отношению к окружающим. Перечисленные признаки позволили комиссии расценить состояние подэкспертной как пролонгированную депрессивную реакцию, обусловленную расстройством адаптации. В период времени с декабря 2008 г по февраль 2009 г подэкспертная находилась на лечении в психосоматическом дневном стационаре ГУЗ «ВОКПНД». На момент поступления в дневной стационар психический статус существенно не отличался от такового на момент экспертизы. Сообщила врачу- психотерапевту анамнестические сведения, отличные от ранее дававшихся. Согласно этим сведениям, ее психическое состояние изменилось приблизительно спустя месяц после возбуждения уголовного дела – появились кошмарные сновидения на тему сексуальных отношений с отцом, сопровождающиеся чувством страха, нарушился сон, появилась сонливость в дневное время. В ходе проведения следственных действий у нее снизилось настроение, возникли слезливость, раздражительность, а после того, как следователь сообщил о случившемся по месту учебы,- снизился аппетит и появилась тревога. Получала комбинацию флувоксамина и бензодиазепиновых транквилизаторов, на фоне чего несколько улучшились сон и настроение. С учетом длительности существования тревожно – депрессивной симптоматики (около 1 года), наличия симптома «флэшбеков» и анамнестических сведений о нарастающей социальной изоляции, состояние при выписке было расценено как посттравматическое стрессовое расстройство. С целью установления наличия либо отсутствия причинно – следственной связи между противоправными действиями отца подэкспертной и развившимся у нее психическим расстройством, в апреле 2009 г была проведена дополнительная комплексная амбулаторная судебная психолого – психиатрическая экспертиза. На момент осмотра подэкспертная отмечала, что у нее снизилось настроение, память, нарушился сон, она часто видит кошмарные сны, отражающие судебно – следственную ситуацию, ее беспокоят чувства внутренней опустошенности, вины, она легко раздражается без видимой причины, боится одна выходить на улицу, не переносит приближения к себе кого – либо, кроме матери. В статусе, помимо отмеченных при предыдущей экспертизе симптомов, описаны тихий голос, неуверенная манера речи, что может свидетельствовать о присоединении элементов классической «депрессивной триады» вследствие хронизации тревожно – депрессивного состояния. При патопсихологическом исследовании в эмоционально – волевой сфере выявлены повышенный уровень тревожности, внутренняя напряженность, замкнутость, отгороженность, впечатлительность, ранимость. Перечисленные признаки, в сочетании с анамнестическими сведениями о затяжном характере течения тревожно – депрессивной симптоматики, наличии симптома «флэшбеков» нарастающей социальной изоляции, позволили комиссии расценить состояние подэкспертной как посттравматическое стрессовое расстройство, явившееся непосредственным следствием совершенных в отношении нее противоправных действий. За период времени с апреля 2009 г по март 2010 г подэкспертная прекратила учебу в техникуме, большую часть времени проводила дома, лишь изредка выходила на занятия в вечерней школе. Посещала врача – психиатра, продолжала принимать флувоксамин, на фоне чего улучшения состояния не отмечала – сохранялись кошмарные сновидения о насильственных действиях со стороны отца и о судебно – следственной ситуации, после допросов, судебных заседаний снижалось настроение, ничего не хотелось делать, испытывала страх перед возможным возвращением отца. Такая динамика состояния соответствует известным закономерностям ответа на психофармакотерапию при посттравматическом стрессовом расстройстве (резистентность к монотерапии антидепрессантами). В ходе судебного разбирательства отец подэкспертной заявил о своем категорическом несогласии с указанными выводами и ходатайствовал о проведении ей комплексной амбулаторной судебной психолого – психиатрической экспертизы в другом экспертном учреждении. Данная экспертиза (последняя по настоящему делу) была проведена в ГНЦ социальной и судебной психиатрии им. В.П.Сербского в марте 2010 г. На момент экспертизы предъявляла жалобы на «ужасное, очень плохое» настроение, периодические головные боли, головокружения при перемене положения тела, снижение памяти, рассеянность, трудности сосредоточения, пониженный аппетит, затрудненное засыпание, частые кошмарные сновидения, частые непроизвольные воспоминания о насильственных действиях отца, сопровождающиеся чувством тревоги и тошнотой. В статусе отмечены особенности пантомимики, характерные для депрессивного состояния («согбенная поза», частые вздохи, печальное выражение лица, малая выразительность эмоциональных реакций), элементы идеомоторного торможения (тихий голос, задержки при ответах на вопросы), раздражение при упоминаниях о психотравмирующей ситуации, истощаемость в беседе, сниженное настроение. При патопсихологическом исследовании (с использованием опросников и проективных методик) выявлены пессимистические тенденции, склонность к фиксации на психотравмирующих переживаниях, компенсаторно завышенная самооценка, негативное отношение к лицам мужского пола, отсутствие позитивного образа собственного будущего. Затяжной волнообразный характер течения тревожно – депрессивной симптоматики с актуализацией болезненных переживаний на фоне судебно – следственных действий, нарастающая социальная отгороженность, утрата прежнего круга интересов, нарушение коммуникативных способностей, наличие стойкого ощущения внешней угрозы дали комиссии основания расценить состояние подэкспертной как стойкое изменение личности после переживания стресса. Уже при первой по времени амбулаторной комплексной судебной психолого – психиатрической экспертизе в КУЗВО «ВОКПНД» были выявлены определенные особенности анамнеза потерпевшей, позволявшие предполагать наличие юридически релевантного психического расстройства. Это наследственная психопатологическая отягощенность личностно – аномальными чертами возбудимого плана (со стороны отца), наличие анамнестических сведений о перинатальном органическом поражении ЦНС, проявившемся поведенческими нарушениями в форме синдрома гипервозбудимости, немотивированные пропуски занятий в школе, возникшие после совершения отцом потерпевшей насильственных действий сексуального характера. Однако, данные факты анамнеза не сопровождались какой- либо очерченной психопатологической симптоматикой на момент экспертизы- можно было отметить лишь «взрослый», с несколько ацентированным эротизмом, внешний облик подэкспертной, что напоминает описанный Н.Б. Морозовой [Морозова Н.Б., 1999] «псевдопровоцирующий» тип поведения жертв семейного сексуального насилия. Сведения о динамике психического состояния в ходе пребывания в криминальной ситуации потерпевшая экспертам не предоставила. Все это свидетельствует об определяющей для диагностической оценки роли установок подэкспертной в условиях недостаточности данных медицинского наблюдения. Однако, при последующих повторных и дополнительной экспертизах, по- видимому, установки подэкспертной изменились, и она предоставила анамнестические сведения, свидетельствующие о том, что непосредственно в криминальной ситуации у нее развилась аффективно – шоковая реакция с чертами психогенного ступора («острая реакция на стресс» по МКБ- 10). В силу длящегося характера криминальной ситуации, в последующем данная симптоматика трансформировалась в структурно сложное непсихотическое тревожно- депрессивное состояние с полиморфной симптоматикой (стойкая гипотимия, генерализованная и пароксизмальная тревога, идеи самообвинения, когнитивные нарушения). Данное состояние и обусловило пропуски занятий в школе с последующим снижением успеваемости. Достаточно рано присоединились «флешбэки», что указывает на формирование посттравматического стрессового расстройства. Психический статус подэкспертной при всех повторных обследованиях также определялся тревожно- депрессивной симптоматикой невротического уровня. Заслуживает внимание нарастание ее выраженности и полиморфизма симптомов при повторных обследованиях – появление социальной тревожности, а затем и нарастающей социальной изоляции, формирование устойчивого патологического паттерна взаимодействия с окружающими, присоединение симптомов классической «депрессивной триады» и явлений негативной аффективности (утрата жизненных перспектив). Наличие описанного симптомокомплекса было подтверждено данными медицинского наблюдения в ходе пребывания подэкспертной в психосоматическом дневном стационаре. Описанная динамика свидетельствует о хронизации тревожно- депрессивного состояния вследствие наличия дополнительного психотравмирующего фактора- самой судебно – следственной ситуации. Различие диагностических и экспертных оценок состояния при повторных обследованиях определяется временным критерием (между первой и последней по времени экспертизами прошло около 1,5 лет) и появлением убедительных данных о хронизации тревожно – депрессивной симптоматики с ее «инкорпорированием» в структуру личности. Выводы. Таким образом, могут быть выделены две основные проблемы амбулаторной комплексной судебной психолого – психиатрической экспертизы несовершеннолетних потерпевших от семейного сексуального насилия: 1) неполнота данных медицинского наблюдения, в значительной степени ставящая экспертное решение в зависимость от установок подэкспертной; 2) длящийся во времени, структурно сложный характер психотравимрующей ситуации с дополнительной психотравматизирующей ролью следственных действий, что обусловливает возможное ухудшение психического состояния подэкспертной в период между производством экспертизы и судебным разбирательством. По нашему мнению, решение данных проблем заключается в более тщательном проведении первичного экспертного исследования, в ходе которого должны активно, неформально выявляться симптомы психогенной патологии (в том числе и по анамнезу). При вынесении экспертного решения следует учитывать наиболее вероятный прогноз динамики психического состояния потерпевших от данного рода преступлений– хронизацию и нарастание выраженности симптомов на фоне следственных действий.

About the authors

Viktor Evgenievich Levteev

Nadezhda Leonidovna Ovsiannikova

Albina Evgenievna Popova

Denis Leonidovich Shapovalov

Email: orgmopnd@rambler.ru

Yulia Evgenievna Mishiuk

References