CLINICAL FEATURES OF MULTIPLE SCLEROSIS IN CHILDREN AND ADOLESCENTS AND THE EXPERIENCE OF THERAPY DRUGS THAT MODIFY THE COURSE OF THE DISEASE

Full Text

В настоящее время считается, что РС со значительной частотой встречается у детей и подростков, причем до 0,3 – 7% случаев начала РС приходятся именно на возраст до 16 лет [5]. Заболевание начинается в детском и юношеском возрасте, а затем проявляется в виде развернутой клинической картины уже у взрослых [2]. Вопросы диагностики, прогноза заболевания и оптимального лечения больных детей на сегодняшний день недостаточно разработаны. Установление диагноза РС у детей представляет определенные трудности, так как среди них нередки такие заболевания, как острый рассеянный энцефаломиелит, наследственные и дисметаболические нарушения, клинические проявления которых весьма напоминают РС [6]. Системное изучение эффективности терапии препаратами, изменяющими течение РС (ПИТРС) и долгосрочных результатов её применения в педиатрической практике началось в последнее десятилетие и требует дальнейшей разработки [1, 4, 7]. Целью настоящей работы являлось выявление клинических особенностей и оценка эффективности терапии ПИТРС у детей и подростков. Материал и методы исследования. В период с 2006 по 2010 год в ВОДКБ №1 наблюдалось 28 детей с достоверным РС. Диагноз был установлен в соответствии с критериями McDonald W.I. и соавт. (2005). С помощью расширенной шкалы инвалидизации (Expanded disability status scale – EDSS, по J. Kurtzke) определяли выраженность нарушений неврологических функций. Терапевтическую группу составили 9 пациентов с ремиттирующим течением РС (РРС) и одна пациентка с вторично-прогрессирующим течением с обострениями (ВПРС), из которых 7 получали интерферон бета-1а: 5 - ребиф, 2 - авонекс, и 3 - интерферон бета-1b (бетаферон) по соответствующим схемам. В эту группу вошли подростки с достоверным РС в возрасте до 18 лет, тяжестью состояния не выше 5,5 баллов по EDSS и наличием не менее двух обострений за последние 2 года. Эффективность терапии оценивали на основании балла по EDSS до лечения и на момент последнего осмотра, а также частоты обострений на фоне терапии. Скорость прогрессирования заболевания (СП) рассчитывали отношением количества баллов EDSS при последнем осмотре к длительности болезни в годах [3]. Учитывали наличие и выраженность побочных эффектов. Результаты и обсуждение. В исследуемой группе больных средний возраст начала заболевания составил от 4 до 17 лет. «Детский» РС с дебютом заболевания до 10 лет был диагностирован у 2 пациентов (мальчиков), а «ювенильный» - с дебютом заболевания от 10 до 18 лет – у 26 пациентов (табл. 1). Несколько чаще встречалось моносимптомное начало заболевания: у мальчиков преимущественно с двигательных расстройств, у девочек с равной частотой – с двигательных нарушений или оптического неврита. При полисимптомном варианте дебюта у пациентов отмечалось сочетание двигательных, координаторных, чувствительных, стволовых нарушений. Таблица 1 - Основные клинические характеристики РС у детей и подростков Показатель Все пациенты (n=28) Девочки (n=19) Мальчики (n=9) Средний возраст начала РС, годы 13,3±0,6 14,1±0,5 11,7±1,3 Моносимптомное начало 16 (57,1%) 11 (57,7%) 5 (55,6%) - симптомы поражения пирамидного пути 8 (28%) 4 (21%) 4 (44,4%) - нарушения чувствительности 3 (10,7%) 3 (15,7%) 0 - симптомы поражения зрительного нерва 5 (17,8%) 4 (21%) 1 (11,1%) Полисимптомное начало 12 (42,9%) 8 (42,3%) 4 (44,4%) Обратимость симптоматики: - полный регресс - неполный регресс 16 (57%) 12 (43%) 12 (63%) 7 (37%) 4 (44,4%) 5 (55,6%) Средняя длительность первой ремиссии, мес 13,4±2,6 12,8±3,3 14,6±4,7 Характер течения заболевания: - РРС - ППРС - ВПРС 26 (92,8%) 1 (3,6%) 1 (3,6%) 17 (89,4%) 1 (10,5%) 1 (10,5%) 9 (100%) 0 0 Полный регресс неврологической симптоматики после первой атаки заболевания чаще отмечался у девочек. Длительность первой ремиссии составила от 2-х месяцев до 5-ти лет. Средняя продолжительность первой ремиссии в подгруппе мальчиков и девочек существенно не различалась. Тип течения заболевания в большинстве случаев ремиттирующий, преобладал среди пациентов обоего пола. У двух девочек диагностирован первично-прогрессирующий (ППРС) и вторично-прогрессирующий с обострениями типы течения заболевания. В случае вторичного прогрессирования – через 1,5 года от появления первых симптомов. При МРТ головного мозга у всех пациентов обнаруживались типичные для РС изменения. У двух пациенток с ППРС и ВПРС были обнаружены атрофические изменения головного мозга. У одной, кроме типичных, наблюдались гигантские очаги по типу псевдотуморозных. «Черные дыры» в режиме Т1, характерные для взрослых больных, у детей и подростков не наблюдались. Терапию ПИТРС получали подростки с ремиттирующим РС в возрасте от 14 до 17 лет (в среднем 15,3). Длительность терапии составила от 7 до 26 мес (в среднем 15,1 мес). На фоне лечения достоверно уменьшилось количество обострений по сравнению с предшествующим периодом (рис. 1). Причем у трети пациентов на фоне терапии обострений не было вообще (табл. 2). За время лечения отмечалось снижение степени инвалидизации по EDSS. Рис. 1 - Динамика частоты обострений и степени инвалидизации у детей и подростков с РРС без терапии и на фоне терапии ПИТРС Сравнение подгрупп с естественным течением РС и на фоне применения ПИТРС показало достоверное различие по степени инвалидизации с меньшими показателями у больных, получающих лечение (табл. 3). В первой подгруппе скорость прогрессирования заболевания составляла 0,92 (высокая СП), а на фоне терапии – достоверно ниже – 0,42 (умеренная СП). Таблица 2 - Основные клинические характеристики у подростков с ремиттирующим РС на фоне терапии ПИТРС Показатель Значение Число пациентов 9 (7 девочек, 2 мальчика) Возраст начала терапии, годы 15,3±0,5 Общая длительность РС, годы 3,5±0,5 Длительность РС до начала терапии, годы 2,1±0,5 Продолжительность терапии, мес 15,1±2,6 Количество обострений за все время болезни 4,0±0,4 Количество обострений до начала терапии 3,1±0,2 Количество обострений на фоне терапии, в т.ч.: 1,3±0,2* (n=6) Количество пациентов без обострений на фоне терапии 3 (33,3%) Балл по EDSS до начала терапии 2,3±0,2 Балл EDSS при последнем осмотре 1,5±0,1 * - достоверные отличия по количеству обострений (p<0,05) За период наблюдения никто из пациентов не перешел во вторичное прогрессирование. Однако 2 мальчика, не получавшие ПИТРС, достигли умеренной инвалидизации (3 балла по EDSS). Побочные реакции были зарегистрированы у 3 (33,3%) больных и были представлены гриппоподобным синдромом с максимальной выраженностью в первые 3 мес лечения. Все пациенты из группы с ремиттирующим течением продолжают терапию. У пациентки с ВПРС на фоне лечения бетафероном в течение 14 мес отмечался стойкий выраженный гриппоподобный синдром, повышение трансаминаз и прогрессирование заболевания (3 обострения, потребовавшие проведения пульс-терапии, и ухудшение по шкале EDSS на 1,5 балла). Препарат был отменен. Таким образом, РС в педиатрической практике дебютирует чаще у девочек-подростков с двигательных нарушений, имеет преимущественно ремиттирующее течение с медленным накоплением неврологического дефицита. Применение интерферонов бета у подростков с РРС позволяет существенно снизить частоту обострений и скорость прогрессирования заболевания при минимальных побочных эффектах. Таблица 3 - Основные клинические характеристики у детей и подростков с РРС в группах без терапии и на фоне лечения ПИТРС Показатель Без терапии (n=17) Лечение ПИТРС (n=9) Общая длительность РС, годы 2,6±0,3 3,5±0,5 Количество обострений за все время болезни 2,3±0,1 4,0±0,4 Количество пациентов, перешедших во ВПРС 0 0 Балл EDSS при последнем осмотре 2,4±0,2 1,5±0,1* Количество пациентов, достигших 3 б по EDSS 2 (11,7%) 0 Срок достижения 3 б по EDSS, годы 4,0±0,0 - Скорость прогрессирования заболевания 0,92±0,01 0,42±0,01* * - достоверные отличия с группой без терапии (p<0,05)

About the authors

Valeria Alexandrovna Bikova

Polina Igorevna Popova

Irina Dmitrievna Kushnareva

References