IMPLEMENTATION OF MEDICAL PROTECTIVE TREATMENT PRINCIPLES IN PSYCHIATRIC HOSPITAL WITH MULTIPROFESSIONAL TEAM

Abstract

In the article the questions of organization of the curatively-protective mode in psychiatric clinic in the context of the modern going near treatment and rehabilitation mentally sick are illuminated.

Full Text

Лечебно-охранительный режим - это такой порядок работы поликлиники, стационара, который ограждает пациентов и их родственников от отрицательных воздействий больничной среды, щадит их психику и создает условия для полного физического и психологического комфорта, то есть комплекс мер по созданию благоприятных условий для эффективного лечения, нравственного и психического покоя, уверенности больных в быстрейшем и полном выздоровлении. Создание такого режима входит в обязанности всего медицинского персонала. Согласно инструктивно-методическим указаниям об организации лечебно-охранительного режима в ЛПУ должностной обязанностью всего медицинского персонала лечебно-профилактических учреждений является правильная организация и непременное соблюдение лечебно-охранительного режима, ибо уровень и качество лечебно-охранительного процесса в значительной мере определяется не только профессиональными знаниями и навыками медицинского персонала и степени технической оснащенности учреждений, но и культурой медицинского персонала, этическим воспитанием, доброжелательным его взаимоотношением с больными. Медицинский персонал обязан внимательно и чутко относиться к больным, не допускать неуместные разговоры в присутствии больных, шума в больничных коридорах. Четко соблюдать распорядок дня. Большое значение имеет правильное размещение больных по палатам, с учетом не только характера заболевания, но и возраста и других особенностей больного. В целях исключения из жизни больницы всех моментов, нарушающих тишину и покой, весь медицинский и обслуживающий персонал в палатах и коридорах должен говорить тихо, и только о том, что имеет отношение к работе. Весь распорядок работы отделения должен быть построен с учетом интересов больного, с учетом максимального продления часов сна и отдыха. Основную уборку помещения рекомендуется проводить в часы бодрствования больных, необходимо обучить персонал производить эту работу без шума. Рекомендуется в больничных учреждениях организовывать буфеты, в которых по рекомендациям врачей, больные могли бы покупать соответствующие продукты питания. Особенно это имеет значение для иногородних больных. Пища должна быть разнообразной, аппетитно оформленной, вкусной, даже на строгих диетах. Больной должен знать о своей болезни только то, что является ему понятным, не может внушить тревоги и нарушить его психическое равновесие. В каждом медицинском учреждении совершенно необходимо проводить соответствующую работу с родственниками больных. В первую очередь следует установить такой порядок, при котором они систематически могли бы получать информацию о состоянии здоровья больного непосредственно от лечащего врача. Информация врача должна быть конкретной и правдивой, без ненужной детализации и использования малопонятных медицинских терминов, излишних заверений и обещаний. Необходимо учитывать, что регулярные свидания с родными зачастую могут оказать на больного самое благотворное влияние. Поэтому следует максимально увеличить количество приемных дней, организовав их так, чтобы они не нарушали общего режима учреждения. Для оптимизации соблюдения лечебно-охранительного режима в психиатрическом стационаре необходимо знать особенности психически больных пациентов и осуществлять дифференцированный подход к этому процессу. С точки зрения уровня нарушений психически больных можно разделить на 3 группы: психотики, невротики и пограничные. Такое подразделение возникло в связи с необходимостью дифференциации терапевтического подхода к этим больным, особенностей контакта с ним медперсонала. Согласно Отто Кернбергу эти три группы отличаются по трём основным параметрам: интеграция Эго, психологические защиты и тестирование реальности. У невротиков четкая граница между «Я» и другими, достаточно сильное Эго, зрелые психологические защиты (вытеснение, рационализация, интеллектуализация, изоляция) и адекватная оценка реальности. Отношения с людьми носят отпечаток эдиповой триады (мать, отец, ребенок), то есть отношения окружающие люди воспринимаются через перенос материнский или отцовский. Такие пациенты хорошо переносят критические замечания, способны к самонаблюдению и адекватной оценке своих поступков, достаточно легко корректируют поведение в зависимости от внешних обстоятельств. Они способны к целостному восприятию плохих и хороших качеств в человеке. Основным методом терапии таких пациентов является экспрессивный, то есть такой, при котором пациенту можно открыто говорить о противоречиях в его рассуждениях и поведении, провоцировать на переживание новых достаточно сильных эмоций для стимуляции позитивных изменений. У пограничных пациентов постоянно повышенный уровень тревожности, слабое Эго, личность состоит из противоречивых частей, психологические защиты незрелые в форме идеализации, обесценивания, всемогущества, проективной идентификации и расщепления. Реальность в целом оценивается адекватно – человек разделяет «Я» и окружающее, способен оценивать происходящее сточки зрения норм обычного человека. Такие пациенты воспринимают в людях только плохое или только хорошее, неспособны любить и длительно сохранять отношения, часто склонны к манипуляциям, эксплуатации других людей и жестокости, лжи, аморальному поведению, значимые нарушения сексуального поведения. Отношения с людьми носят диадный характер – и мужчины и женщины воспринимаются одинаково, как у ребенка до 3-х лет, не знающего о различии полов. Пациенты также склонны приписывать окружающим свои собственные недостатки, и провоцировать их появление, например специально чем-то выводят персонал, чтобы потом упрекнуть в грубости и отсутствии любви. Такое поведение на время успокаивает их, так они сами от себя маскируют собственную холодность и агрессивность. Во взаимодействии с такими больными имеются значительные трудности из-за их манипуляций, негативной реакции на критику, высокого уровня агрессии и склонности к суицидам. Таким больным также показан экспрессивный метод, но в контакте с ними приходится постоянно корректироваться, балансировать между прямыми высказываниями об их противоречивом поведении и сглаживанием чрезмерной реакции пациента в форме обиды или агрессии. У психотических пациентов отсутствует граница между «Я» и другими объектами. Отношения со значимыми объектами симбиотические. Часто в стационаре возникают трудности при расставании больного и его матери, так как пациент считает себя и мать неразделимым целым и ее отсутствие равнозначно разрушению. Тревога, которая у невротика связана со своим телесным состоянием или психологическими проблемами, у психотика трансформируется в страх внешней угрозы (параноидный бред преследования). Психологические защиты примитивны и проявляются в форме расщепления (галлюцинации, отчуждение собственных мыслей, например о сексе, нетрадиционной ориентации), примитивной идеализации, всемогущества (я – царь вселенной), обесценивания, отрицания (бред чужих родителей). Грубо говоря, появление психоза может быть связано с побегом пациента от страха в другую реальность. Склонность к избыточной идеализации и полной зависимости от других приводит к появлению чрезмерной привязанности к персоналу. Психотики зависят от людей как новорожденные младенцы от молока матери. Исходя из этих особенностей с психотиками общаются бережно, избегая грубых указаний на их ошибки, постоянно оказывают поддержку, демонстрируют качества надежной матери, постепенно учат их самостоятельности, самонаблюдению, самоидентификации. По сути, работа с психотиками – это взращивание беспомощного младенца через стадию пограничных личностей, способных проявлять агрессию, быть личностью до невротика с хорошей самоидентификацией, и способностью определять истинные причины собственной тревоги и реагировать на изменения в окружающем более зрело без психоза (без расщепления), сублимировать влечение. Вторым важным моментом в оптимизации лечебно-охранительного режима является установление мишеней воздействия, то есть определение потребностей пациентов. Существует модель В. Хендерсон, рекомендованная Европейским регионом бюро Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), в основе которой - удовлетворение основных 14-ти потребностей человека: нормально дышать; есть и пить; выделять продукты жизнедеятельности; двигаться; спать и отдыхать; одеваться и раздеваться; поддерживать нормальную температуру тела; быть чистым; обеспечивать свою безопасность и безопасность окружающих; общаться с людьми; иметь успех среди людей; отправлять религиозные обряды; заниматься любимой работой, учиться, играть; удовлетворять свою любознательность. А. Маслоу составил пирамиду потребностей (см. табл.) от физиологических до психосоциальных. Первая ступень – это физиологические потребности, без которых человек умирает. Вторая ступень – это потребности в безопасности от болезней, стрессов, криминальных действий. Третья ступень – потребность в принадлежности к социуму, возможность выражать свое мнение и эмоции. Четвертая ступень – потребности в достижении успеха , в признании значимым. Пятая ступень - потребности в самореализации. Таблица 1. Пирамида потребностей А.Маслоу 5 Потребности в самовыражении - Отправлять религиозные обряды -Заниматься любимой работой, учиться, играть -Удовлетворять любознательность 4 Потребности в самоутверждении - Иметь успех среди людей 3 Потребности в принадлежности - Общаться с людьми 2 Потребности в безопасности и защищенности - обеспечивать свою безопасность и безопасность окружающих - Быть чистым -Поддерживать нормальную температуру тела - Одеваться и раздеваться - Спать и отдыхать - Двигаться 1 Физиологические потребности -Выделять продукты жизнедеятельности - Есть и пить - Дышать Выполнение этих потребностей и обеспечивается персоналом стационара. Современные подходы к лечению и реабилитации пациента требуют от работника клиники не только медицинских профессиональных навыков, но и наличия здоровой личности, чтобы использовать свои эмоциональные реакции на конкретного пациента, для лучшего понимания его внутреннего состояния. Одна из функций персонала - создание атмосферы дома. В клинике персонал максимально приближает условия существования к внебольничным, тем самым вызывая у пациентов ощущение присутствия родительских фигур и соответственно наиболее сильные чувства, связанные с их внутренними глубинными переживаниями. Все это реализуется во время терапевтических занятий и различных форм отдыха и творчества. Таким образом, подбор персонала производится в том числе и на основании личностных свойств, медработник психиатрического стационара должен быть открытым, готовым к исследованию своих реакций, свободным от тяжелой психопатологии. Люди с выраженными личностными нарушениями для такой работы не подходят. В настоящее время основным принципом работы с пациентами психиатрического стационар является бригадный. Осуществляется этот принцип в рамках реабилитационного процесса. Примером организации этого процесса может служить работа бригады отделения №1 КУЗ ВО ВОКПНД, корп.2. В составе отделения формируются полипрофессиональные бригады, состоящие из психиатра, психотерапевта, медсестер, психолога и соцработника. По необходимости в работу бригады включается невролог. Бригада курирует около 15-20 больных. Все члены бригады работают сообща: врачом устанавливается тип расстройства, диагноз, психолог определяет индивидуальные личностные особенности и выраженность отдельных нарушений, способность к межличностному взаимодействию, реабилитолог выявляет возможные мишени для социальной коррекции, средний медперсонал устанавливает контакт с родственниками, участвует в правильном размещении, распределении ролей пациента во внутриотделенческом коллективе. Реабилитолог совместно с медсестрами выявляет различные социально-бытовые проблемы: материальное обеспечение и навыки обращения с деньгами, наличие необходимой для сезона одежды, взаимодействие с ближайшим окружением, возможное отсутствие документов, надлежащих бытовых условий. При поступлении в отделение пациент оказывается в условиях психотерапевтического сообщества. Средний медперсонал бригады разъясняют права, обязанности пациента, врач в доступной форме сообщает информацию о его заболевании, механизмах его развития, особенности действия препаратов, создается мотивация на психотерапевтическое взаимодействие. Вместе с пациентом во время первичной беседы присутствуют родственники, которым, с согласия пациента, также разъясняются аспекты развития и течения заболевания, особенности взаимоотношений с пациентом. Далее после установления бригадой плана ведения отдельного пациента назначается медикаментозное лечение, индивидуальная и групповая психотерапия, методы психологической коррекции, темы тренингов, необходимых для освоения социальных навыков. Среди методов индивидуальной психотерапии используется гипноз, аутогенная тренировка, психотерапия психоаналитическая, личностно-ориентированная, когнитивно-поведенческая, рационально-эмоциональная, НЛПИ, систематическая десенсибилизация, метод имплозии, гештальт-терапия, телесно-ориентированная, танато-терапия, психодрама. Также по показаниям вместо индивидуальной терапии или одновременно с ней пациент принимает участие в работе психотерапевической группы количеством 8-12 человек, гетерогенной по полу, возрасту, клинической картине. Психотерапевтические методы выбираются в зависимости от клиники, опыта участия в групповой терапии, количества пациентов. Цикл терапии включает 15-20 сессий в течение 3-х-4-х недель с перерывами на выходные. Длительность одной сессии 1,5-2 часа. Сессии обычно проводятся вечером перед досуговыми часами. Психоаналитические, гештальт-группы проводятся на глубинном уровне, приветствуется самостоятельная активность пациента. Тренинг социальных навыков проводится средним медперсоналом и использует метод научения навыкам самообслуживания, приема препаратов, планирования. Темы тренингов: «Правильное питание», «Правильный прием лекарственных препаратов», «Уют и порядок и в доме», «Правильное отношение к болезни» и прочее. Занятия проводятся 1 раз в неделю. Они способствуют комплайенсу, улучшению качества ремиссии, повышению социальной адаптации. С самого начала все поступившие включаются в работу Совета Пациентов, вместе с членами бригады выбирают себе роль в работе Совета. Совет представляет собой объединение всех пациентов отделения в группу по принципу целостной структурированной социальной системы. Роли условно разделяются на руководящие, исполняющие и контролирующие. Во главе Совета находится председатель и два заместителя, выбираемые пациентами. Сам Совет подразделяется на ряд секторов. Координацией работы совета занимаются все члены бригады, но большая роль отводится среднему медперсоналу и реабилитологу. Медицинские сестры организуют семейные консультации, постоянно поддерживают связь с родственниками, оказывают помощь по вопросам ухода за пациентами, способствуют преемственности между стационаром и внебольничной жизнью, Восстанавливают утраченные связи с родными. Таким образом, полипрофессиональная бригада позволяет наиболее эффективно использовать время нахождения пациента в стационаре и максимально успешно реализовывать принципы лечебно-охранительного режима в психиатрическом стационаре.
×

References

  1. Гурович И.Я., Шмуклер А.Б., Сторожакова Я.А. Психосоциальная терапия и психосоциальная реабилитация в психиатрии. – М., 2004. – 492 с.
  2. Кабанов М.М. Реабилитация психически больных. Л.: 1985. – 216 с.
  3. Кернберг О.Ф. Тяжелые личностные расстройства: Стратегии психотерапии/Пер. с англ. М.И.Завалова. – М.: Независимая фирма «Класс», 2001. – 464 с.
  4. Приказ Минздрава СССР ОТ 16.11.87 N 1204 о лечебно-охранительном режиме в лечебно-профилактических учреждениях.
  5. Психотерапия: учебник (2–е изд.)/Под ред. Б. Д. Карвасарского. - СПб: Питер, 2002. – 672с.
  6. Справочник для медицинской сестры психиатрической службы. – СПб.: «Артиком», 2009. – 474 с.
  7. Л. А. Пыхтина, О. М. Филькина, О. Ю. Кочерова, Е. А. Воробьева, Т. Г. Шанина ПРОГНОЗИРОВАНИЕ ВЫРАЖЕННОЙ ЗАДЕРЖКИ НЕРВНО-ПСИХИЧЕСКОГО РАЗВИТИЯ У ДЕТЕЙ РАННЕГО ВОЗРАСТА ПО ПСИХОЛОГИЧЕСКИМ ХАРАКТЕРИСТИКАМ ИХ РОДИТЕЛЕЙ// Научно-медицинский вестник Центрального Черноземья. 2012. №45. С 3-9

This website uses cookies

You consent to our cookies if you continue to use our website.

About Cookies