DIAGNOSTIC PROBLEMS OF EMOTIONAL AND WILL DISORDERS OF MILITARY AGE PERSONS

Full Text

В течение ряда лет психическая патология стабильно занимает первое место как в структуре причин ограниченной годности к военной службе, выявляемой на этапе призыва, так и в структуре причин увольнения солдат срочной службы из рядов Вооруженных Сил по болезни [Говорин Н.В. и соавт., 2010]. При этом, данные о структуре психической патологии у допризывников значительно отличаются в разных регионах. Удельный вес расстройств психотического уровня у данного контингента невелик (около 2%), а среди непсихотических расстройств в одних регионах ведущее место занимает умственная отсталость [Мелик – Пашаян А.Э., 2007; Говорин Н.В. и соавт., 2010], в других- расстройства личности [Агарков А.А. и соавт., 2010], в третьих- органические психические расстройства непсихотического уровня [Стоялова Т.В. и соавт., 2010], что может быть связано как со спецификой распространенности указанных расстройств, так и с различиями в диагностических установках региональных психиатрических школ. В то же время, в структуре причин увольнения солдат срочной службы из рядов Вооруженных Сил в связи с психическими расстройствами первое место занимают расстройства личности [Аксаков И.А., Зиньковский А.К., 2010]. Это свидетельствует о недовыявлении эмоционально – волевых расстройств у юношей на этапах первичной постановки на воинский учет и призыва на военную службу. В значительной мере недовыявление эмоционально- волевых расстройств у призывников и допризывников связано с объективными причинами – спецификой работы психиатра в медицинской комиссии, когда на освидетельствование одного лица приходится 5 – 10 минут. В данных условиях возможно выявить острую симптоматику психотического уровня и заподозрить нарушения когнитивной сферы, в том числе, умственную отсталость. Эмоционально – волевые расстройства могут быть заподозрены при наличии ярких внешних проявлений (самоповреждения, татуировки, неадекватный культуральным нормам стиль одежды) либо по данным личного дела (сведения о судимости, негативные характеристики). Но даже наличие указанной информации позволяет в основном заподозрить нарушения возбудимого круга, в то время как расстройства тормозимого круга (гипотимные, шизоидные, психастенические) практически не выявляются. Приведенные данные о роли эмоционально – волевых расстройств в формировании ограниченной годности к военной службе и трудностях их выявления в обычных условиях медицинского освидетельствования свидетельствуют об актуальности разработки мероприятий по повышению выявляемости данной патологии у допризывников и призывников. Целью исследования было выявление основных проблем, препятствующих своевременной диагностике эмоционально – волевых расстройств у призывного контингента в условиях Воронежской области. Материал и методы исследования. Работа была выполнена в два этапа. На первом этапе были проанализированы результаты экспериментально – психологического исследования 100 юношей, зарегистрированных в г. Воронеже, проходивших первичную постановку на воинский учет и направленных в отделение медицинской психологии ВОКПНД в связи с подозрением на наличие эмоционально – волевых расстройств, что позволило составить представление о структуре нарушений эмоционально – волевой сферы у призывного контингента. На втором этапе были проанализированы акты проверки работы психиатрических служб с юношами призывного возраста по 9 сельским районам Воронежской области за 2011 г, что позволило оценить возможность выявления эмоционально – волевых расстройств у призывников при настоящем состоянии районных психиатрических служб и описать основные проблемы, препятствующие их своевременной диагностике. Полученные результаты и их обсуждение. Из 100 обследованных в отделении медицинской психологии ВОКПНД юношей 36 были обследованы с использованием теста СМИЛ – 566, 64 – с использованием Патохарактерологического диагностического опросника (ПДО), что определялось возрастом обследуемых. Среди юношей, обследованных с использованием СМИЛ- 566, в 25 случаях «профиль» теста находился в средне – нормативной зоне, что интерпретировалось как отсутствие выраженных эмоционально- волевых расстройств. У 11 юношей отмечались «пики» по отдельным шкалам, превышавшие нормативный уровень. Распределение паттернов выявленных эмоционально – волевых нарушений представлено на рисунке 1. Рис. 1. Распределение паттернов эмоционально – волевых нарушений у юношей, обследованных по СМИЛ – 566. Как видно из представленных данных, наиболее часто в данной выборке отмечались нарушения депрессивного спектра – пик по шкале 2 опросника, изолированный или в сочетании с другими шкалами, был выявлен в 72,8% случаев диагностики эмоционально – волевых нарушений. Имеющиеся данные не позволяют однозначно интерпретировать данный результат как признак конституциональной гипотимии либо актуального депрессивного состояния. Эмоционально – волевые нарушения с чертами возбудимости, импульсивности (пик по шкале 4 опросника, изолированный или в сочетании с другими шкалами) отмечались почти в 2 раза реже- лишь у 36,4% обследованных. Особенно неблагоприятное сочетание пиков по шкалам 2 и 4 (по данным литературы – ассоциировано с высоким суицидальным риском) имело место у 27,3% обследованных. Интерпретация данных, полученных при тестировании с использованием ПДО, затруднена тем, что данный инструмент не позволяет прямо оценить выраженность личностных черт как нормальную или патологическую – о наличии эмоционально – волевых нарушений судят по данным дополнительным шкал (риск формирования психопатии, риск социальной дезадаптации). Однако, косвенным показателем эмоционально- волевых нарушений может считаться выявление какой- либо «чистой» акцентуации (у условно – здоровых обследуемых сочетаются признаки нескольких акцентуаций личности) с высокими значениями баллов по соответствующей шкале. Исключением является гипертимная акцентуация, выраженные признаки которой у подростков и юношей можно отнести к условной норме. Частота выявления выраженных «чистых» акцентуаций у 64 допризывников, обследованных с использованием ПДО, представлена на Рисунке 2. К «условной норме» мы отнесли смешанные акцентуации (16 обследованных) и выраженную гипертимную акцентуацию (11 обследуемых). Рис. 2. Частота выявления выраженных «чистых» акцентуаций у допризывников, обследованных с использованием ПДО. Как видно из представленных данных, наиболее часто выявлялись выраженные эпилептоидные черты характера (12 обследованных – 18,8%). Варианты эмоционально- волевых расстройств, которые могут быть легко заподозрены по данным личного дела и краткой беседы (эпилептоидные, истероидные, неустойчивые, лабильные) в сумме имели место у 37,6% обследованных В то же время, выраженные черты характера тормозимого плана (сенситивные, психастенические, шизоидные) имели место у 20,3% обследованных. Заподозрить данные варианты личностных особенностей в реальных условиях работы медицинской комиссии достаточно сложно. Для облегчения интерпретации данных, полученных с помощью двух различных психодиагностических инструментов, мы выделили 4 категории обнаруженных у допризывников вариантов характерологических особенностей: 1) «условная норма» - средненормативные профили СМИЛ, смешанные акцентуации и гипертимная акцентуация по ПДО; 2) эмоционально – волевые расстройства с преобладанием возбудимых черт (выраженная импульсивность по СМИЛ, «чистая» эпилептоидная акцентуация по ПДО); 3) эмоционально – волевые расстройства с преобладанием тормозимых черт (депрессивные проявления, сочетание депрессивных и шизоидных проявлений, невротическая тревога по СМИЛ, «чистые» сенситивная, психастеническая, шизоидная акцентуации по ПДО); 4) эмоционально – волевые расстройства со смешанными возбудимыми и тормозимыми чертами (сочетание депрессивных проявлений и импульсивности по СМИЛ, выраженные лабильная, истероидная, неустойчивая акцентуации по ПДО). Результаты такой группировки отражены на рисунке 3. Рис. 3. Частота основных вариантов эмоционально- волевых расстройств, выявленных при психодиагностике допризывников (суммарно по выборке). Из представленных данных видно, что эмоционально – волевые расстройства с преобладанием тормозимых черт были выявлены у 20% обследованных допризывников, или в 52,6% случаев выявления эмоционально – волевых расстройств. Поскольку в реальных условиях работы врача- психиатра призывной комиссии обнаружение расстройств этого типа наиболее затруднительно, то в отсутствие психодиагностического исследования данные допризывники могли бы быть необоснованно признаны годными к военной службе. В то же время, у 52,0% общего числа обследованных подозрения врача – психиатра медицинской комиссии о наличии эмоционально – волевой неустойчивости при психодиагностическом исследовании не подтвердились. Вероятно, поведение этих лиц в ходе медицинского освидетельствования было обусловлено не симптомами какого- либо психического расстройства, а негативными установками к обследованию и к военной службе. В отсутствие психодиагностического исследования данные лица могли бы быть направлены на более длительное и дорогостоящее обследование в стационарном отделении призывников. Таким образом, отсутствие возможностей экспериментально – психологического исследования эмоционально- волевой сферы при медицинском освидетельствовании допризывников ведет как к гиподиагностике эмоционально –волевых расстройств с тормозимыми чертами (с риском необоснованного призыва данных лиц на военную службу с последующей дезадаптацией в условиях воинского коллектива), так и к гипердиагностике эмоционально –волевых расстройств с возбудимыми чертами за счет установочного поведения (и последующему направлению данных лиц на длительное и дорогостоящее обследование в стационаре). О частоте гипердиагностики эмоционально – волевых расстройств с возбудимыми чертами косвенно свидетельствует тот факт, что, по данным годовых статистических отчетов стационарного отделения экспертизы призывников ВОКПНД, в 2009 – 2011 гг около 30% поступивших на обследование были выписаны с заключением «Психически здоров». Оценка возможностей своевременного выявления эмоционально – волевых расстройств у допризывников и призывников в условиях сельских районов Воронежской области, проведенная в ходе второго этапа исследования, выявила следующее. В 3 из 9 обследованных районов должность медицинского психолога в штатном расписании ЦРБ отсутствовала. Еще в 4 районах имеющийся медицинский психолог по различным причинам (недостаточная квалификация, работа с частичной занятостью) не принимал участие в обследовании допризывников и призывников либо участвовал в единичных случаях. Таким образом, возможностей для проведения экспериментально – психологического исследования эмоционально – волевой сферы призывной молодежи не было в 7 из 9 (77,8%) обследованных муниципальных образований. В 100% актов (9 районов из 9) отмечено недостаточное качество оформления материалов личных дел призывников, используемых при диагностике психических расстройств (в том числе и патологии эмоционально – волевой сферы). Конкретно речь идет о формальном написании характеристик с места учебы, содержание которых не позволяет как – либо оценить личностные особенности призывника. В условиях нехватки медицинских психологов для исследования эмоционально – волевой сферы призывников могли бы использоваться компьютерные психодиагностические программы с возможностью автоматического формирования заключений. Однако такое программное обеспечение имеется в ЦРБ лишь 2 из 9 (22, 2%) обследованных муниципальных образований. Таким образом, существующее состояние психиатрических служб сельских районов затрудняет своевременное выявление эмоционально – волевых расстройств у призывной молодежи. Основной проблемой является невозможность проведения экспериментально – психологического исследования, связанная с дефицитом как медицинских психологов, так и замещающих данных специалистов (применительно к рассматриваемой проблеме) современных информационных систем. Выводы. Проведенный анализ позволяет прийти к следующим выводам. 1. По данным экспериментально – психологического исследования, до 20% допризывников имеют нарушения эмоционально – волевой сферы тормозимого плана, клиническая специфика которых затрудняет их своевременное выявление врачом- психиатром медицинской комиссии. 2. Экспериментально – психологическое исследование эмоционально- волевой сферы призывников позволяет в ряде случаев избежать как гиподиагностики эмоционально – волевых расстройств тормозимого плана, так и гипердиагностики эмоционально – волевых расстройств возбудимого плана. 3. Для повышения качества медицинского освидетельствования лиц призывного возраста необходимо обеспечить возможность проведения психодиагностического исследования во всех территориальных медицинских комиссиях области, что может быть достигнуто путем укомплектования вакантных должностей медицинских психологов либо же путем использования компьютерных психодиагностических программ с автоматическим формированием заключений.

About the authors

Larisa Alexandrovna Aleshina

Vladimir Alekseevich Tselovalnikov

Email: orgmopnd@rambler.ru

Tatiana Mihailovna Polozova

Email: tplzva@rambler.ru

Vladimir Anatolievich Teslinov

Natalia Sergeevna Karpova

References