PSYCHOTROPIC THERAPY OF PREGNANT

Full Text

Беременность - период, во время которого вследствие изменения образа жизни, психосоциальной сферы, а также гормональных изменений могут учащаться такие психические нарушения, как депрессия, тревожные расстройства, обсессивно-компульсивное расстройство, эпизоды личностных и психосоциальных кризисных состояний, обостряться имеющиеся серьезные психические заболевания, возникать рецидивы расстройств, которые ранее были успешно излечены [1, 2]. При этом беременность сама по себе не является причиной психозов (за исключением экламптических), но может провоцировать начало или обострение уже имеющихся психических нарушений. Психотическим расстройствам может способствовать различная соматическая патология, развивающаяся в этот период. Существенное значение имеют психологические трудности (семейная дисгармония, одиночество, смерть близких). Однако, в целом, беременность заключает в себе оздоровительный, сдерживающий фактор. Некоторое учащение психотических расстройств наблюдается лишь в последний триместр беременности и достигает максимума на 6–15 день после родов [3, 4]. Шизофрения является одной из самых распространенных во время беременности психических болезней, уступая по частоте только психогенным заболеваниям. Приступы шизофрении, развивающиеся непосредственно в период беременности, зачастую носят транзиторный характер, а расстройства аффективного уровня, наблюдающиеся незадолго до родов, характеризуются стертыми, невыраженными нарушениями. Многие исследователи выделяют «критические» периоды – во втором (на 18–22 неделях) и последнем триместре (на 34–39 неделях) – наиболее уязвимые для возникновения приступов шизофрении. Принято считать, что беременность, наступающая на фоне уже имеющейся психотической симптоматики у больных шизофренией, как правило, не оказывает существенного влияния на клинику заболевания, которая соответствует обычному стереотипу развития болезненного процесса. В некоторых случаях в последнем триместре возможно, однако, резкое обострение симптоматики приступа, характеризующегося до этого затяжным подострым течением. Достоверно чаще осложнения беременности наблюдаются у больных с эпизодическим течением процесса [5]. У женщин, страдающих шизофренией, беременность и материнство нередко связаны с понятными отрицательными последствиями — у них отмечается большое количество осложнений при беременности и родах, и они часто теряют опеку над ребёнком. В послеродовый период нередки обострения психоза. Женщины с шизофренией в меньшей мере способны удовлетворять потребности своих детей, они нередко обладают очень ограниченной социальной сетью. Дети матерей, страдающих шизофренией, оказываются трудными в воспитании. В целом, у 50% детей возникает то или иное психическое расстройство. Некоторые факторы, способствующие болезненности ребёнка, связаны с беременностью - например, недостаточность пренатальной помощи, пренатальное воздействие токсических или тератогенных препаратов, осложнения при родах [6]. Вопросы использования психотропных средств в период беременности обсуждаются с самого начала их применения в психиатрии и не становятся менее актуальными. Считается, что до 80–90% беременных принимают лекарственные средства, причем 10%–35% используют психотропные препараты. Проблемы безопасности применения лекарственных, в том числе и психотропных средств, в гестационный период имеет разные аспекты: с одной стороны, учитывается степень риска их патогенного влияния на плод, с другой – выраженность патологических нарушений у будущей матери, обусловливающая необходимость их применения. Общим правилом здесь является применение лекарственных средств только в случае, когда риск осложнений для матери или плода при не использовании медикаментов превышает риск их побочного действия. В связи с развитием в ряде случаев психотических расстройств в период беременности встает вопрос о показаниях для ее прерывания. Единственным абсолютным психиатрическим показанием для производства искусственного выкидыша являются лишь те, которые представляют угрозу жизни матери и плода: эклампсия и эпилептический статус. В остальных случаях учитываютcя многочисленные факторы, позволяющие прогнозировать ухудшение психического состояния в связи с беременностью и родами. Адекватные профилактические мероприятия могут позволить сохранить беременность даже в случае, если женщина перенесла психоз в одну из фаз генерационного периода. В этих случаях рекомендуют предохранение от беременности в течение 3–4 лет после перенесенного психоза. В то же время повторные (более двух) психозы, связанные с деторождением, могут служить основанием для контрацепции [5]. О влиянии психотропных препаратов на плод впервые сообщалось в исследованиях, в которых они назначались в низких дозах как противорвотные средства. В дальнейшем в публикациях результатов клинических наблюдений, а также экспериментальных исследований на животных, касающихся типичных антипсихотических препаратов, было показано, что тератогенный риск, связанный с мощными типичными антипсихотическими препаратами, в основном, не повышается [7–9]. Калифорнийская программа улучшения здоровья детей (1959–1966) изучила 19 тысяч новорождённых и не выявила значимого увеличения врождённых аномалий развития после воздействия в пренатальном периоде пероральных или инъекционных типичных антипсихотических препаратов [10]. Сообщения об использовании во время беременности атипичных нейролептиков немногочисленны. Указывается, в частности, на возможное увеличение риска самопроизвольных выкидышей и мертворождения [11]. Трициклические антидепрессанты используются в течение нескольких десятилетий и назначаются довольно широко. Экспериментальные исследования (на животных) по изучению различных трициклических (например, имипрамин, амитриптилин) и тетрациклических (например, мапротилин) антидепрессантов с использованием сверхмаксимальных доз показали, что в первом триместре беременности они не повышают риск врожденных пороков развития [12]. Исследования по изучению серии отдельных случаев заболевания у женщин, получавших имипрамин и амитриптилин в течение всего периода беременности, показали, что трициклические антидепрессанты не повышают риск пороков развития и уродств [13]. Однако, поскольку они легко проникают через плаценту, развивающийся плод уязвим к их побочному антихолинергическому эффекту, проявляющемуся в виде тахиаритмий. После родов у новорожденного могут возникать проявления токсического действия трициклических антидепрессантов в виде подавления функции дыхания, цианоза, гипертонии, раздражительности и даже судорожные припадки. Возможен также синдром отмены, который проявляется коликами, раздражительностью, затруднением вскармливания и тахиапноэ [14]. Ингибиторы МАО — широко известные тератогены в исследованиях на животных. Доклинические исследования подтверждают существование тератогенного эффекта у людей. Риск развития гипертензивного криза, характерного для ингибиторов МАО, при наличии значительно более безопасных альтернативных групп антидепрессантов заставляет подавляющее большинство психиатров сделать вывод о противопоказании назначения ингибиторов МАО в период беременности. Данные об использовании ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС) в период беременности выглядят многообещающими. Безопасность назначения флуоксетина беременным изучалась в нескольких проспективных и ретроспективных исследованиях, в которых приняло участие в общей сложности более 2000 женщин. Результаты всех исследований показывают, что какие-либо осложнения в постнатальном периоде при использовании флуоксетина в третьем триместре беременности маловероятны. Более того, другим исследованием продемонстрировано нормальное развитие когнитивных способностей, речевых и поведенческих навыков у детей, матери которых получали в период беременности флуоксетин. Сходные данные существуют и для сертралина. Меньше известно о циталопраме, венлафаксине и др. [14]. Особенностью препаратов лития является то, что они не метаболизируются в организме. Их фармакокинетика определяется интенсивностью экскреции почками, уровень которой изменяется при беременности. Это приводит к необходимости модификации схемы использования препарата у беременных. Так, увеличение клиренса лития почками требует увеличения дозы препарата для поддержания его оптимальной концентрации в крови. В то же время резкое падение уровня гломерулярной фильтрации и клиренса лития после родов может привести к интоксикации [15, 16]. Считается, что разовая доза лития для беременных не должна превышать 300 мг, а уровень терапевтической концентрации в крови следует поддерживать за счет частоты приема. Контроль концентрации препарата в крови должен производиться еженедельно. В целом, однако, особенности использования солей лития в период беременности определяются, главным образом, риском патогенного влияния на плод. Литий относительно легко проходит через плаценту и обнаруживается в крови плода. Данные о последствиях применения лития в период беременности у женщин наиболее систематизированы по сравнению с данными о других психофармакологических средствах. С целью такой систематизации был введен так называемый литиевый регистр (Lithium Register). По его данным, уровень аномалий сердечно–сосудистой системы и, в частности, аномалии Эбштейна (тяжелая трикуспидальная недостаточность) значительно выше в случаях употребления женщинами в период беременности лития, чем в общей популяции [17]. Таким образом, литий противопоказан в первый триместр беременности, однако его использование в этот опасный период не может служить абсолютным показанием к аборту. Так, для контроля за сердечно–сосудистой системой (с 16 недели) и диагностики аномалии Эбштейна (с 23 недели) может быть использована эхокардиография [17, 18]. Интоксикация новорожденного литием может проявляться в виде так называемого синдрома вялого ребенка. У детей отмечается снижение мышечного тонуса, сонливость, поверхностное дыхание, цианоз, угнетение сосательного и хватательного рефлексов, а также отсутствие рефлекса Моро [16, 19]. Отмеченные явления могут сохраняться до 10 дней после родов. В качестве альтернативного препарата для профилактики аффективных фаз может быть использован карбамазепин. Этот препарат считается достаточно надежным при монотерапии, однако риск врожденных уродств значительно увеличивается при его комбинации с другими антиконвульсантами [16]. В целом, все исследователи сходятся во мнении, что лучше не назначать антипсихотические препараты беременным, особенно в первом триместре, учитывая риск тератогенного действия. В случае же возникновения настоятельной необходимости применения этих препаратов потенциальный тератогенный риск должен быть сопоставлен с тяжестью психического расстройства. При этом, поскольку влияние новых препаратов (нейролептиков, антидепрессантов) на плод в настоящее время в достаточной степени не изучено, предпочтительно назначать «старые», более предсказуемые в отношении тератогенного действия лекарственные средства [18]. В случае необходимости фармакотерапии у беременных всегда следует применять самую маленькую эффективную дозу и снизить дозу в течение последних перед родами дней. Не следует принимать лекарственные средства в форме депо. Miller (1991) считает, что во время беременности не должно быть никакой двусмысленности относительно лечения женщины, страдающей шизофренией, поскольку слишком высоки риски, связанные с отменой лечения. Поэтому, несмотря на консенсус в отношении применения антипсихотических препаратов во всех стадиях беременности, важно использовать возможные минимальные дозировки, избегать полипрагмазии, регулярно проводить психиатрические и акушерские осмотры, обеспечить частые контакты пациентки с врачом, расширить психосоциальное воздействие. По мнению Петрюк П.Т. (2009) не следует дополнительно принимать нормотимические лекарственные средства, особенно литий, противоэпилептические (вальпроевая кислота, карбамазепин) и холинолитические средства (противопаркинсонические, трициклические антидепрессанты). В частности, карбамазепин может приводить к черепно-лицевым деформациям (11%), задержке развития (20%) и гипоплазии пальцев (26%). Воздействие карбамазепина в первом триместре связано с возникновением spina bifida (риск около 0,5–1%). Использование препаратов вальпроевой кислоты связано с более высоким риском spina bifida — от 1 до 4%. Использование этих антиконвульсантов в течение беременности им крайне не рекомендуется, за исключением случаев резистентности к другим видам терапии и в случае угрожающего жизни женщины состояния. Если эти препараты все же используются, необходимо их совместить с приемом препаратов фолиевой кислоты [20]. После родов существует высокий риск обострения (рецидива) шизофрении, поэтому необходимо применение антипсихотических препаратов в полной, предварительно эффективной у пациентки дозе. Антипсихотические препараты, применяемые у женщин, кормящих грудью, могут отрицательно влиять на развитие грудного ребёнка и вызывать отравление. Поэтому, по меньшей мере до 10-недельного возраста, ребенок не должен быть на грудном вскармливании в случае, если мать принимает антипсихотические препараты [14]. Раннее обнаружение беременности дает возможность обеспечить индивидуальную помощь в виде адаптации терапии и подготовки к материнству, таким образом, предотвратить нанесение возможного вреда матери и ребенку. Через обеспечение достаточного уровня знаний и с помощью просвещения по вопросам употребления антипсихотических средств во время беременности тщательно взвешиваются «за» и «против» фармакотерапии. Вероятность рецидива в послеродовом периоде можно снизить с помощью профилактической фармакотерапии, а также через массивную практическую профессиональную поддержку [20].

About the authors

Diana Nicolaevna Alexeeva

Vladislav Vladislavovich Starykh

References