QUALITY MANAGEMENT DIAGNOSTIC HEMOSTASIS DISORDERS IN PATIENTS WITH CHRONIC DIFFUSE LIVER DISEASES WHEN PREOPERATIVE ADENOMECTOMY

Full Text

Злоупотребление алкоголем, бесконтрольный прием нескольких лекарственных препаратов одновременно свойственные большой части мужчин в сочетании с высоким распространением вирусных поражений печени приводит к тому, что в возрасте после 50 лет до 60% из них страдают хроническими диффузными заболеваниями печени (ХДЗП) [6]. Так же в возрасте свыше 60 лет у 60% мужчин имеют достаточно широкое распространение признаки нарушенного мочеиспускания вызванные доброкачественной гиперплазией предстательной железы (ДГПЖ) [4], у мужчин в возрасте от 50 лет вероятность оперативного вмешательства по поводу ДГПЖ составляет 30% [2]. Высокая частота распространения этих двух заболеваний среди мужской популяции пожилого возраста делает большой вероятность проведения оперативного лечения ДГПЖ у лиц имеющие сопутствующие ХДЗП, протекающие бессимптомно. Следовательно, изучение особенностей послеоперационного периода и прогнозирование возможных осложнений с целью их профилактики у этих больных представляется актуальным. Для реализации управления качеством послеоперационного периода аденомэктомии необходимо выявить признаки, позволяющие прогнозировать развитие различных осложнений, в частности, кровотечения из ложа предстательной железы. Для получения прогноза необходимо выделить признаки, определяемые в ходе предоперационного обследования, и определить их связь с объемом послеоперационной кровопотери. Задача сводится к выделению признаков описывающих состояние реологии и путей циркуляции крови, то есть созданию оптимального признакового пространства. К настоящему моменту предложено большое количество клинических характеристик описывающих состояние свертывающей системы крови и состояния кровеносных сосудов. Для успешного применения принципов управления качеством необходимо выделить признаки, описывающие системы коагуляции и гемоциркуляции и определить степень их влияние на прогноз развития геморрагических осложнений аденомэктомии [1]. Большинство клинико-эпидемиологических исследований свидетельствует о том, что в пожилом и старческом возрасте для многих болезней характерны малая выраженность и необычность клинических проявлений, множественность патологии [1]. Происходит «накопление болезней»: после 60 лет почти у каждого человека наблюдается 4—6 заболеваний, а с каждым последующим десятилетием число их увеличивается [3, 6]. Снижение резервных и адаптационных возможностей организма пожилого человека объясняется постепенно нарастающими сдвигами в структуре тканей и функциях органов. Цель исследования – определить оптимальное количество признаков необходимых для прогноза развития геморрагических осложнений аденомэктомии у больных хроническими диффузными заболеваниями печени. Материал и методы исследования. Анализ научных работ посвященных хроническим диффузным заболеваниям печени и рекомендаций европейского общества урологов, посвященных ведению больных ДГПЖ, историй болезни. Методы статистического анализа. Возникающие в раннем послеоперационном периоде осложнения можно отнести к двум видам: зависящие от тактики оперативного лечения и являющиеся следствием течения сопутствующих заболеваний. Основные группы, к которым относятся осложнения аденомэктоми: развитие сердечно-сосудистой недостаточности, инфекционно-токсические осложнения, кровотечение, тромбоэмболия артерий. Внутри каждой группы можно выделить синдромы способные вызвать ухудшение общего состояния больного. Для сердечно-сосудистой системы это, повышение артериального давления, усиление ишемии миокарда, развитие острого инфаркта миокарда. Инфекционно токсические осложнения могут проявляться в виде гипертермии, эндогенной интоксикации, септического шока, развития почечной недостаточности. Кровотечение из ложа предстательной железы может привести к острой анемии, тампонаде мочевого пузыря, нарушениям в свертывающей системе крови [8]. Исследовано 297 случаев, когда больные были прооперированны по поводу доброкачественной гиперплазии предстательной железы в урологическом отделении БСМП №1 с 2006 по 2010 год. В исследование включались больные в возрасте 53-78 лет (средний возраст 69,3±3,6 лет). Объем предстательной железы составлял от 86 до 154 мл (средний 128±4,7 мл) и позволял осуществить гемостаз наложением съемного гемостатического шва на ложе предстательной железы. В дополнение к рутинно выполняемому предоперационному обследованию, включающему исследование свертывающей системы крови, проводилось УЗИ печени и селезенки с определением диаметра портальной и селезеночной вен. В исследование не включались больные у которых в послеоперационном периоде развилась кровотечение, потребовавшее переливание крови или ее элементов. Оценка послеоперационной кровопотери производилась путем определения концентрации гемоглобина в промывной жидкости (метод определения цианметгемоглобина на приборе ФП 901). Полученные результаты и их обсуждение. Выделены две группы больных. К первой группе, включавшей 118 человек, отнесены больные имеющие признаки хронических диффузных заболеваний печени (ХДЗП). Такими признаками считались: наличие в анамнезе желтухи и вирусного гепатита, лучевой и химиотерапии, одновременный прием нескольких медикаментов в течение длительного периода времени, выявление при УЗ исследовании увеличения размера и изменения структуры печени. Во вторую группу, N=179, включены больные, у которых эти признаки не были выявлены. Кровопотеря в послеоперационном периоде (табл. 1) для больных с ХДЗП составила 300,5±89,2 мл в первые сутки, 206,5±88,1 мл за вторые сутки и 731,4±183,1 мл суммарно за десять суток после операции. Аналогичные показатели для больных без ХДЗП составили: 174,1±66,6 мл, 121,5±36,5 мл и 530,1 мл соответственно. При сравнении с использованием t-критерия Стьюдента кровопотеря в послеоперационном периоде была статистически значимо (p<0,001) выше у больных с ХДЗП (t= 13,168; 9,942 и 11,059 соответственно). Таблица 1 - Расчетный объем послеоперационной кровопотери Пациенты кровопотеря мл 1 сутки 2 сутки за 10 суток без ХДЗП 174,05±66,61 121,45±36,49 530,11±91,94 ХДЗП 300,51±89,21 206,53±88,11 731,44±183,13 При анализе данных, полученных в результате предоперационного обследования, выявлены статистически значимые различия для шести показателей. По результатам УЗ исследования (табл. 2) у больных с ХДЗП определяется больший диаметр селезеночной вены, 10,32±2,77 мм против 7,27±1,06 мм у больных без ХДЗП (t= 11,422; p<0,001), увеличен размер селезенки – 122,1±9,6 мм против 115,1±8,6 мм (t= 6,448; p<0,001), увеличен размер воротной вены печени – 12,73±2,52 мм против 12,11±1,21 мм (t= 2,498; p<0,02). Таблица 2 - Размеры органов и сосудов по результатам УЗ исследования Пациенты размер мм селезенка селезеночная вена воротная вена без ХДЗП 115,1±8,6 7,27±1,06 12,11±1,21 ХДЗП 122,1±9,6 10,32±9,6 12,73±2,52 При исследовании свертывающий системы крови у больных с ХДЗП статистически значимо повышена фибринолитическая активность – 14,06±1,43 % против 13,45±1,27 % у больных без ХДЗП (t= 3,764; p<0,001), снижены концентрация фибриногена в сыворотке крови – 2,99±0,51 г/л против 3,28±0,48 г/л (t= 4,86; p<0,001), и количество тромбоцитов 238,64±51,39*106 против 274±46,44*106 (t= 6,106; p<0,001). Для определения взаимосвязи между показателями для которых выявлены статистически значимые отличия и объемом кровопотери за 10 суток послеоперационного периода вычислен коэффициент корреляции Пирсона (r) для каждого из показателей. Для размера селезеночной вены r=0,803, что статистически значимо при p<0,001 (t= 23,11). Так же выявлена статистически значимая связь между объёмом кровопотери и размером селезенки - r=0,556 (t= 11,484; p<0,001), объёмом кровопотери и фибринолитической активностью - r=0,357 (t= 6,571; p<0,001). Статистически значимой связи между объемом кровопотери и размером воротной вены, количеством тромбоцитов, концентрацией фибриногена не выявлено (r= 0,104; 0,101; 0,034 соответственно p>0,05). Ряд экспериментальных и клинических исследований [5, 7] свидетельствуют о нарушениях портально-печеночного кровотока, возникающих уже на ранних стадиях хронического патологического процесса в печени, которые часто предшествуют изменению функционального состояния органа. Развитие синдрома портальной гипертензии тесно связано с хронизацией процессов повреждения печени, системными, эволюционно устоявшимися структурными изменениями ткани печени, в первую очередь развития фиброза печени, возникающего и прогрессирующего на фоне некровоспалительных явлений в печеночной паренхиме [3, 7]. Выводы. Проведенное нами исследование подтверждает клиническое значение синдрома портальной гипертензии при ведении послеоперационного периода аденомэктомии. Развитее перераспределения печеночного кровотока повышает риск развития кровотечений из ложа предстательной железы. При создании математической модели прогноза развития геморрагических осложнений аденомэктомии у больных с хроническими диффузными заболеваниями печени основными будут являться три показателя: размер селезенки, диаметр селезеночной вены и фибринолитическая активность. Основывающаяся на этих показателях модель позволит проводить в предоперационном периоде терапевтические мероприятия, направленные на профилактику осложнений. Внедрение в повседневную практику урологических отделений алгоритмов обследования, позволяющих получить информацию о показателях, признанных в результате данного исследования необходимыми для прогноза геморрагических осложнений, повысит качество оперативного лечения доброкачественной гиперплазии предстательной железы, снизить частоту развития осложнений раннего послеоперационного периода, обеспечит повышение качества жизни больных после аденомэктомии

About the authors

Andrey Vladimirovich Strelnikov

Email: avs@box.vsi.ru

Ekaterina Viktorovna Kudryashova

Olga Andreevna Serzhanina

References