BLIZhAYShIE I OTDALENNYE REZUL'TATY KORREKTsII VYRAZhENNOSTI NEYROKOGNITIVNOGO DEFITsITA U BOL'NYKh ShIZOFRENIEY

Full Text

Понятие «нейрокогнитивный дефицит» (НКД) при шизофрении включает отклоняющиеся от нормы результаты выполнения ряда нейропсихологических методик, содержательно сходных с встречающимися в повседневной жизни когнитивными задачами [1, 2]. Выраженность НКД в большей мере влияет на уровень социальной адаптации больных шизофренией, чем выраженность галлюцинаторно – бредовых или дефицитарных расстройств [3]. Показано [1], что уровень социальной адаптации больных в большей мере определяется выраженностью НКД, чем других симптомов заболевания. Нейрокогнитивный дефицит тесно взаимосвязан с негативной симптоматикой и первоначально рассматривался как один из ее компонентов. По данным ряда работ последних лет [4, 5], нарушения когнитивных процессов, обусловленные травмами головного мозга и атрофическими изменениями, способны суммироваться с проявлениями НКД, обусловленного шизофренией, что приводит в итоге к усугублению социально – бытовой дезадаптации пациентов. Цель нашего исследования состояла в изучении ближайших и отдаленных результатов коррекции проявлений НР и НКД у больных шизофренией с коморбидной артериальной гипертензии. Материал и методы исследования. В исследовании приняли участие амбулаторные больные параноидной шизофренией, удовлетворяющие следующим критериям включения: 1. Наличие за период катамнестического наблюдения 2 и более психотических эпизодов, в структуре которых присутствовал хотя бы один из симптомов первого ранга по К. Шнайдеру [10], либо наличие хотя бы одного симптома первого ранга по К. Шнайдеру в течение не менее чем 12 месяцев катамнестического наблюдения. 2. Дебют психотической симптоматики в возрасте до 45 лет. 3. Наличие на момент обследования клинически выраженных, специфических для шизофрении ДР в эмоционально – волевой и ассоциативной сферах. 4. Наличие информированного согласия на участие в исследовании Критерии исключения были следующими: 1. Нарушения контакта с пациентом, не позволяющие провести обследование с использованием нейропсихологических методик. 2. Текущее или перенесенное неврологическое заболевание, кроме дисциркуляторной энцефалопатии. 3. Пациенты, признанные недееспособными в установленном порядке. 4. Хронические соматические заболевания (исключая АГ) в стадии декомпенсации. Указанным критериям включения \ исключения соответствовало всего 369 пациентов. Из этого количества 100 пациентов, имеющих сопутствующий диагноз АГ, подтвержденный медицинской документацией, составили основную группу, а 230 пациентов, не имевших указанного сопутствующего диагноза и не обнаружившие повышенных значений АД при обследовании, - контрольную группу. У 39 пациентов без сопутствующего диагноза АГ на момент включения в исследование были выявлены значения АД более 140/ 90 мм.рт.ст. Данные больные были направлены на дообследование и в выборку исследования не вошли. Таким образом, общий объем выборки составил 330 пациентов. Больные однократно обследовались с использованием клинико-психопатологического метода, шкалы оценки выраженности негативных расстройств SANS (Scale for the Assessment of Negative Symptoms), методик оценки выраженности НКД – теста Струпа, теста речевой беглости и теста «10 слов». Указанные методики использовались в русскоязычной адаптации по [2]. При клинико – психопатологическом исследовании определялся тип ДР в рамках одного из 4 вариантов – астенический, апато – абулический, психопатоподобный, псевдоорганический. При оценке выраженности НР определялись следующие показатели шкалы SANS: общий балл аффективного уплощения (AF) – от 0 до 35, общий балл алогии (AL) – от 0 до 20, общий балл абулии – апатии (APB) – от 0 до 15, общий балл ангедонии – асоциальности (ANS) – от 0 до 20, общий балл нарушения внимания (AD) – от 0 до 10, сумма оценок всех признаков (SUM) – от 0 до 100. Обобщенные глобальные оценки признаков не определялись и не анализировались в связи с их субъективным характером. Выбор методик оценки НКД был связан с тем, что данные тесты, в отличие от многих других, имеют контрольные показатели, позволяющие дифференцировать НКД в рамках шизофрении и когнитивные расстройства иной этиологии. Определялись следующие показатели: время выполнения первой карты теста Струпа (TS1) – контрольный показатель, отражающий неспецифические нарушения внимания; время выполнения второй карты теста Струпа (TS2) и число ошибок во второй карте (MS) – специфические для шизофрении показатели нарушения селективности внимания; число произнесенных слов (NVFT1) и число ошибок (MVFT1) в первой части теста речевой беглости – контрольные показатели, отражающие неспецифические нарушения, соответственно, темпа психических процессов и переключаемости внимания; число произнесенных слов (NVFT2) и число ошибок (MVFT2) во второй части теста речевой беглости – специфические для шизофрении показатели, отражающие выраженность искажения процессов обобщения; максимальное число воспроизведенных слов в тесте «10 слов» (NMAX10) – контрольный показатель, отражающий выраженность неспецифических нарушений памяти; разность максимального и среднего числа произнесенных слов в тесте речевой беглости (D10) – специфический для шизофрении показатель, отражающий выраженность колебаний активного внимания. Для исключения недиагностированной АГ пациентам измерялось АД с использованием полуавтоматического тонометра. Статистическая обработка результатов проводилась с использованием методов описательной статистики, параметрических и непараметрических методов оценки достоверности различий. Полученные результаты и их обсуждение. На рисунке 1 отражена динамика показателя выраженности экстрапирамидных расстройств – общего балла шкалы ESRS – у пациентов групп сравнения. Рис. 1. Динамика общего балла шкалы ESRS у пациентов сравниваемых групп. Штриховкой выделены достоверные (p<0,05) отличия значений показателя от Д0. Как видно из приведенных на рисунке данных, у пациентов 1-й группы, начиная с Д90, отмечалось статистически достоверное снижение показателя выраженности экстрапирамидных расстройств, сохранявшееся вплоть до завершения исследования. На Д180 редукция общего балла шкалы ESRS составила 19,7% от его значения на Д0. Следует отметить, что пациенты выборки исследования находились на стабильных поддерживающих режимах психофармакотерапии, дополнительное назначение корректоров экстрапирамидных расстройств, если они не были назначены до включения пациента в исследование, в данной выборке не допускалось. То есть, наблюдаемую положительную динамику показателя выраженности экстрапирамидных расстройств правомерно связать с улучшением переносимости психофармакотерапии, но не с изменениями ее режимов. Статистически достоверной динамики общего балла шкалы ESRS у пациентов контрольной группы в ходе исследования выявлено не было. Статистически достоверных отличий общего балла шкалы ESRS у пациентов, посещавших и не посещавших занятия по терапии ритмическими движениями, в ходе исследования также выявлено не было. На фоне медикаментозной коррекции коморбидной АГ у пациентов с параноидной шизофренией отмечается улучшение переносимости психофармакотерапии, а именно, снижение выраженности экстрапирамидных расстройств и ассоциированной с ними фармакогенной психопатологической симптоматики. В ходе анализа динамики психического состояния, психометрических показателей, выраженности экстрапирамидных расстройств, эффективности и безопасности терапии АГП у больных параноидной шизофренией и АГ на фоне медикаментозной коррекции АГ и применения дополнительной немедикаментозной методики – терапии ритмическими движениями – установлено следующее. На фоне медикаментозной коррекции АГ отмечается уменьшение выраженности галлюцинаторно – бредовых расстройств (урежение вербальных псевдогаллюцинаций, уменьшение аффективной напряженности, дезактуализация бредовых идей), становящееся заметным к концу третьего месяца терапии и сопровождающееся статистически достоверной динамикой общего балла субшкалы позитивных симптомов PANSS. Медикаментозная коррекция АГ сопровождается снижением выраженности тревожных и астенических расстройств (уменьшением беспредметной тревожности и беспокойства в связи с жизненными трудностями, повышение активности и работоспособности), становящимся заметным уже к концу первого месяца терапии и сопровождающимся статистически значимой динамикой общего балла субшкалы общих психопатологических симптомов PANSS, общего балла шкалы тревоги HARS. В течение второго – третьего месяцев антигипертензивной терапии отмечается статистически значимое снижение общего балла субшкалы негативных симптомов PANSS и показателей шкалы оценки негативных симптомов SANS «Аффективное уплощение», «Апато – абулические расстройства», «Нарушения концентрации внимания», которым клинически соответствуют некоторое расширение круга интересов пациентов, улучшение социальной и бытовой адаптации, оживление мимической экспрессии и эмоционального реагирования. Указанную динамику показателей выраженности негативных расстройств наиболее правомерно связать со снижением выраженности астенического симптомокомплекса и фармакогенной негативной симптоматики. В течение первых четырех месяцев антигипертензивной терапии отмечается статистически значимая положительная динамика ряда показателей выраженности нейрокогнитивного дефицита, отражающих как неспецифические нарушения функций внимания и темпа психических процессов, обусловленные коморбидной АГ, так и относительно специфические для шизофрении нарушения селективности внимания, устойчивости активного внимания и продуктивности мышления. Клинически указанной положительной динамике соответствуют улучшение способности к сосредоточению, улучшение кратковременной памяти и, как следствие – некоторое восстановление бытовой адаптации пациентов. К концу третьего месяца атигипертензивной терапии отмечается достоверное снижение выраженности экстрапирамидных расстройств, более существенное у больных с экстрапирамидными расстройствами по типу острой акатизии, что сопровождается смягчением проявлений фармакогенной тревожной и негативной симптоматики. Наибольшую вероятность достижения медикаментозного контроля АД при удовлетворительной переносимости терапии у больных шизофренией с коморбидной АГ обеспечивают монотерапия ингибитором ангиотензинпревращающего фермента лизиноприлом и терапия комбинацией лизиноприл + антагонист кальция дигидропиридинового ряда амлодипин. Наиболее вероятным побочным эффектом антигипертензивной фармакотерапии у больных шизофренией с АГ является ортостатическая гипотензия, что требует первоначального назначения антигипертензивных препаратов в минимальных терапевтических дозах. Вероятность достижения медикаментозного контроля АД у пациентов с параноидной шизофренией и АГ в значительной мере определяется клиническими характеристиками эндогенного заболевания, а именно, ведущей симптоматикой и вариантом дефицитарных расстройств. Так, ведущая тревожно – депрессивная симптоматика и астенический вариант дефицитарных расстройств ассоциированы с достоверно большей вероятностью достижения медикаментозного контроля АД, а ведущая дефицитарная симптоматика и апато – абулический вариант дефицитарных расстройств – с меньшей вероятностью. Включение в лечебную программу у больных параноидной шизофренией с коморбидной АГ дополнительного немедикаментозного метода реабилитации – терапии ритмическими движениями – приводит к достоверно более выраженным и охватывающим большее число показателей редукции негативных расстройств и положительной динамике показателей нейрокогнитивного дефицита. На фоне применения данного метода реабилитации также отмечаются достоверно более выраженная редукция симптомов тревоги и незначительное, но статистически достоверное снижение выраженности симптомов депрессии. Анализ отдаленных результатов показывает следующее. По окончании 12-месячного периода в 1-й группе наблюдалось 78 пациентов, во 2-й – 64. Было зарегистрировано 2 летальных исхода (2,5%) в 1-й группе и 6 (8,5%) - во 2-й. Межгрупповое различие по летальности оказалось (ввиду сравнительно небольшого числа наблюдений) на уровне тенденции (р=0,04). В таблице 1 приведена частота неблагоприятных событий и исходов в двух группах пациентов. Обратило на себя внимание, что от острого инфаркта миокарда (ОИМ) умерло 2 больных из 2-й группы и ни одного – из 1-й, однако это различие не достигло уровня статистической значимости (р=0,06). Из нефатальных событий во 2-й группе несколько чаще регистрировались случаи развития нестабильной стенокардии – в 5,7% случаев против 1,25% - в 1-й группе (р=0,04). Таблица 1. Частота неблагоприятных событий в сравниваемых группах за год наблюдения Событие Группы пациентов Р 1 группа 2 группа Летальный исход: ОИМ 0 2 0,06 ОНМК 1 2 0,19 Несчастный случай 1 2 0,19 Всего: 2 (2,5%) 6 (8,6%) 0,04 Нефатальный ИМ 1 3 0,1 Нестабильная стенокардия 1 4 0,04 ОНМК 0 1 0,12 ТИА 2 3 0,27 Госпитализации по поводу ССЗ 7 (8,8%) 16 ( 22,8%) 0,009 Наиболее существенные межгрупповые различия были установлены по частоте госпитализации в кардиологический стационар по поводу сердечно-сосудистых заболеваний (ОИМ, нестабильная стенокардия, гипертонический криз, пароксизмальные нарушения сердечного ритма) - 8,8% в 1-й группе и 22,8% - во 2-й группе (р=0,009). В последние годы накапливается все больше данных о том, что развитие и исходы сердечно-сосудистых заболеваний у психически больных могут зависеть не только от собственно психопатологического процесса, но и, в существенной степени, определяться психофармакотерапией. Выводы. Использование в программе лечения больных параноидной шизофренией и АГ терапии ритмическими движениями обеспечивает большую вероятность достижения медикаментозного контроля АД как при монотерапии, так и при комбинированной терапии АГП, а также к улучшению переносимости терапии АГП. Указанные эффекты не зависят от того, какой именно АГП назначен данному конкретному пациенту. Анализ отдаленных результатов лечения больных шизофренией и АГ позволил установить, что использование типичных нейролептиков в сочетании с лизиноприлом и амлодипином способствует снижению частоты нестабильной стенокардии и госпитализации по поводу сердечно-сосудистых причин в сравнении с терапией, предусматривающей назначение атипичных нейролептиков в комбинации с эналаприлом и гипотиазидом

About the authors

Sergey Nikolaevich Podvigin

Aleksandr Viktorovich Budnevskiy

References