OTsENKA RASPROSTRANENNOSTI I VYRAZhENNOSTI POBOChNYKh EFFEKTOV PSIKhOFARMAKOTERAPII PATsIENTOV S PARANOIDNOY ShIZOFRENIEY

Abstract

Исследованы частота и виды побочных эффектов психофармакотерапевтических средств у контингента из 495 пациентов с верифицированным диагнозом параноидной шизофрении. Выявлено, что избыточная медикаментозная нагрузка способствует усугублению дефицитарных расстройств по псевдоорганическому типу, росту выраженности нейрокогнитивного дефицита, большей выраженности симптомов тревоги и симптомов депрессии, а также приводит к достоверно более высокой распространенности хронической формы экстрапирамидных расстройств - поздней дискинезии. При этом повышенная частота побочных эффектов психофармакотерапии не обусловлена избирательным назначением типичных либо атипичных нейролептиков данному контингенту больных.

Full Text

Актуальность. На сегодняшний день известно, что существенная лекарственная нагрузка, являющаяся неотъемлемой частью лечения пациентов с параноидной шизофренией, помимо основного позитивного действия по уменьшению проявлений симптоматики шизофрении обладает рядом негативных побочных метаболических эффектов [1] Согласно результатам, полученным в исследовании Maric N., 2008 [2], у больных шизофренией с нормальной массой тела, получающих антипсихотики первой генерации, повышен риск нарушения толерантности к глюкозе в сравнении с общей популяцией. Kabinoff G.S., [3] в своем исследовании показал, что метаболический синдром (МС) является серьезным сопутствующим состоянием у пациентов с шизофренией, при этом, неизвестно, связано ли данное осложнение с самим заболеванием либо же с фармакотерапией нейролептиками. Таким образом, исследование проблемы анализа побочных эффектов психофармакотерапии, поиска более эффективных и безопасных средств коррекции проявлений параноидной шизофрении на сегодняшний день актуальная задача психиатрии [4, 5]. Материал и методы исследования. Было обследовано 554 амбулаторных больных параноидной шизофренией на протяжении 2007 - 2010 годов, наблюдавшихся на базе диспансерного отделения № 1 Государственного учреждения здравоохранения «Воронежский областной клинический психоневрологический диспансер» и кафедры психиатрии с наркологией Воронежской государственной медицинской академии имени Н.Н.Бурденко. Из этого количества 495 пациентов соответствовали критериям включения\исключения (верифицированный диагноз параноидной шизофрении, верифицированный диагноз артериальной гипертензии, состояние неполной ремиссии психического заболевания, отсутствие неврологических заболеваний, за исключением дисциркуляторной энцефалопатии, отсутствие зависимости от алкоголя и психоактивных веществ, адекватный уровень комплаентности) вошли в выборку исследования. Из данного числа 150 пациентов с подтвержденным медицинской документацией и результатами тонометрии диагнозом АГ составили основную группу, а 345 пациентов без анамнестических данных за АГ, обнаруживших нормальные значения АД при тонометрии - контрольную группу. Исследование направлено на анализ частоты и вида побочных эффектов психофармакотерапии исследуемого контингента в контрольной и основной группах. Больные обследованы с использованием клинико-психопатологического метода, шкалы оценки выраженности негативных расстройств SANS (Scale for the Assessment of Negative Symptoms), методик оценки выраженности НКД - теста Струпа, теста речевой беглости и теста «10 слов». Указанные методики использовались в русскоязычной адаптации по [6]. При клинико - психопатологическом исследовании определялся тип НР в рамках одного из 4 вариантов - астенический, апато - абулический, психопатоподобный, псевдоорганический. При оценке выраженности НР определялись следующие показатели шкалы SANS: общий балл аффективного уплощения (AF) - от 0 до 35, общий балл алогии (AL) - от 0 до 20, общий балл абулии - апатии (APB) - от 0 до 15, общий балл ангедонии - асоциальности (ANS) - от 0 до 20, общий балл нарушения внимания (AD) - от 0 до 10, сумма оценок всех признаков (SUM) - от 0 до 100. Статистическая обработка результатов проводилась с использованием методов описательной статистики, параметрических и непараметрических методов оценки достоверности различий. Полученные результаты и их обсуждение. Данные о распространенности экстрапирамидных расстройств и их отдельных клинических форм (по систематике DSM - IV) у пациентов основной и контрольной групп отражены в таблице 1. Таблица 1. Распространенность экстрапирамидных расстройств и их отдельных клинических форм у пациентов основной и контрольной групп Формы экстрапирамидных расстройств Основная группа (n=150) Контрольная группа (n=345) Достоверность отличий между группами лекарственный паркинсонизм 78 (52,0%) 136 (39,4%) р=0,053 острая акатизия 13 (8,7%) 32 (9,3%) р>0,05 смешанный экстрапирамидный синдром (мышечная ригидность+ умеренная акатизия) 22 (14,7%) 15 (4,3%) р=0,006 поздняя дискинезия 13 (8,7%) 2 (0,6%) р<0,001 Всего 126 (84,0%) 185 (53,6%) р=0,003 Как видно из представленных в таблице данных, у пациентов основной группы отмечались достоверно более высокая общая частота экстрапирамидных расстройств, достоверно более высокая частота смешанного экстрапирамидного синдрома, достоверно более высокая частота поздней дискинезии, а также тенденция к более высокой частоте лекарственного паркинсонизма, не достигавшая статистической значимости. Учитывая выявленную при клиническом исследовании более высокую частоту экстрапирамидных расстройств у пациентов контрольной группы правомерно связать как с более высокими дозировками нейролептиков (обусловленными относительной фармакорезистентностью), так и со снижением переносимости психофармакотерапии. Более высокую частоту поздней дискинезии правомерно связать как с более высокими дозировками нейролептиков, так и с большим возрастом пациентов основной группы, поскольку по литературным данным, риск развития поздней дискинезии достоверно возрастает с увеличением возраста. На рисунке 1 приведены значения показателя выраженности экстрапирамидных расстройств - общего балла шкалы ESRS - у пациентов основной и контрольной групп. Статистически значимые (p<0,01) различия показателя отмечены знаком «*». Как видно из приведенных на рисунке 3.4. данных, общий балл шкалы ESRS у пациентов основной группы был достоверно выше, чем у пациентов контрольной группы, что соответствует большей выраженности экстрапирамидных расстройств и наглядно подтверждает снижение переносимости психофармакотерапии у больных параноидной шизофренией с коморбидной АГ. Рис.1. Общий балл шкалы ESRS у пациентов основной и контрольной групп. В клинико-описательном плане обратил на себя внимание тот факт, что лекарственный паркинсонизм у пациентов с коморбидной АГ практически всегда сопровождался дискинетическими включениями - оральными стереотипиями (жевательные движения нижней челюсти, ее движения из стороны в сторону, высовывание языка), грубым тремором кистей по типу «скатывания пилюль», стереотипным сжиманием и разжиманием кистей. Наличие таких включений в клинической картине лекарственного паркинсонизма, на наш взгляд, свидетельствует о затяжном течении данной формы экстрапирамидных расстройств у пациентов с коморбидной АГ, высокой вероятности развития поздней дискинезии. Отдельного описания заслуживают клинические проявления поздней дискинезии у пациентов с коморбидной артериальной гипертензией. Наряду с полиморфными гиперкинезами (оральные стереотипии, высовывание языка, гримасничание, сжимание и разжимание кистей, раскачивание туловища), для данных пациентов были характерны распространенный тремор, охватывающий подбородок, язык, конечности, туловище, а также элементы акатизии в виде неусидчивости, «перетаптывания» с ноги на ногу, навязчивого желания двигаться. Наличие элементов акатизии сближало картину поздней дискинезии в данных случаях с картиной такого редкого варианта экстрапирамидных расстройств, как поздняя акатизия. Прием тригексифенидила ухудшал состояние данных больных, несколько ослабляя тремор, но вместе с тем резко усиливая выраженность гиперкинезов и акатизии. После очередной инъекции ретардной формы нейролептика на 3 - 4 день у данных пациентов отмечалось резкое усиление тремора, появление элементов мышечной скованности, которые разрешались к 7 - 8 дню после инъекции, что сопровождалось также послаблением гиперкинезов. Спустя 21 - 25 дней после инъекции гиперкинезы вновь усиливались, достигая выраженности «двигательной бури». Заслуживают внимания также взаимоотношения лекарственного паркинсонизма и острой акатизии с тревожно - депрессивной симптоматикой у пациентов основной группы. Как правило, усиление проявлений лекарственного паркинсонизма сопровождалось появлением симптомов апатической депрессии в виде неспособности справиться с повседневными делами, выраженной, имеющей витальный оттенок, общей слабости, потери интереса к окружающему. Усиление симптомов острой акатизии, напротив, сопровождалось затрудненным засыпанием, генерализованной тревогой, а иногда - и обострением продуктивных расстройств в виде учащения вербальных псевдогаллюцинаций, появления ментизма, чувства «открытости» мыслей. Существование подобных взаимосвязей позволяет говорить о нейролептическом генезе тревожной и депрессивной симптоматики по крайней мере у части больных параноидной шизофренией с коморбидной АГ. Кроме того, затяжное течение лекарственного паркинсонизма с тенденцией к формированию психофармакотоксической энцефалопатии, несомненно, способствует более высокой распространенности псевдоорганического варианта дефицитарных расстройств и большей выраженности нейрокогнтивного дефицита у пациентов с коморбидной артериальной гипертензией, отмеченным в предыдущих разделах. Таким образом, в ходе сравнительного изучения особенностей клинической картины и ответа на психофармакотерапию у больных параноидной шизофренией с коморбидной АГ и без таковой установлено следующее. Больные параноидной шизофренией с коморбидной АГ отличаются от общей популяции пациентов с параноидной шизофренией достоверно большим возрастом и большим стажем заболевания. При этом, не удалось выявить взаимосвязей между риском развития АГ у пациентов с параноидной шизофренией и большей либо меньшей прогредиентностью шизофрении. По-видимому, в данной выборке АГ формируется не по психосоматическим механизмам, а является генуинной либо возникает в связи с нейроэндокринной перестройкой в период кризиса обратного развития. В клиническом плане больные параноидной шизофренией с коморбидной АГ отличаются несколько большей остротой состояния (на что указывают достоверно более высокие значения общего балла субшкалы позитивных симптомов PANSS, общих баллов шкал HARS и HDRS), достоверно большей распространенностью ведущей галлюцинаторно - бредовой и тревожно - депрессивной симптоматики, достоверно большей распространенностью псевдоорганического типа дефицитарных расстройств. При этом, структура галлюцинаторно - бредовых расстройств в ряде случаев приближается к типичной для экзогенно - органической психической патологии. В генезе тревожно - депрессивной симптоматики у данных пациентов определенную роль играют сосудистый и фармакогенный факторы. У больных параноидной шизофренией с коморбидной АГ отмечаются достоверно более высокие значения ряда показателей стандартизированной шкалы выраженности негативных симптомов SANS. Однако, в силу особенностей компоновки данной шкалы, эти различия отражают не большую выраженность дефицитарных расстройств, а большую распространенность псевдоорганического типа дефицитарных расстройств и большую выраженность нейрокогнитивного дефицита. У больных параноидной шизофренией с коморбидной АГ отмечается достоверно более высокая выраженность ряда показателей нейрокогнитивного дефицита, отражающих как неспецифические нарушения внимания и темпа психических процессов, обусловленные самой АГ, так и относительно специфические для шизофрении нарушения селективности внимания и ассоциативной продуктивности. Большая выраженность показателей нейрокогнитивного дефицита в клиническом плане может быть поставлена в связь с большей распространенностью псевдоорганического типа дефицитарных расстройств и более выраженными трудностями социально - бытовой адаптации. Обследованные нами больные параноидной шизофренией с коморбидной АГ не получали полноценной медикаментозной терапии АГ и не были в достаточной мере осведомлены о немедикаментозных мероприятиях при данном заболевании. Это снижало вероятность достижения медикаментозного контроля АД. Ответ на психофармакотерапию у больных параноидной шизофренией с коморбидной АГ характеризуется сочетанием признаков относительной фармакорезистентности (о чем свидетельствуют достоверно более высокие дозировки антипсихотиков) и интолерантности к неврологическим и обменно эндокринным побочным эффектам психофармакотерапии (на что указывают достоверно более высокая распространенность и выраженность экстрапирамидных расстройств и достоверно более высокая распространенность МС). Выводы. Избыточная медикаментозная нагрузка способствует усугублению дефицитарных расстройств по псевдоорганическому типу, росту выраженности нейрокогнитивного дефицита, большей выраженности симптомов тревоги и симптомов депрессии, а также приводит к достоверно более высокой распространенности хронической формы экстрапирамидных расстройств - поздней дискинезии. При этом повышенная частота побочных эффектов психофармакотерапии не обусловлена избирательным назначением типичных либо атипичных нейролептиков данному контингенту больных.
×

About the authors

S N Podvigin

A V Budnevskiy

References

  1. Громов Л., Чайка Л., Гомон О. Фармакодинамические особенности нейролептиков нового поколения. // Bicн. фармакол. та фармацп. 2003. № 12. С. 2-9.
  2. Maric N. Glucoregulation in normal weight schizophrenia patients treated by first generation antipsychotics / N. Maric, M. Doknic, A. Damjanovic, S. Pekic et al. // Srp. Arh. Celok. Lek. - 2008 - Vol.136, No 3-4 - P.110-115
  3. Kabinoff G.S. Metabolic problems in psychiatry related to atypical antipsychotics: Myths and facts (A review) / G.S.Kabinoff, P.A. Toalson, K.M. Healey, H.C. McGuire et al.// J.Clin.Psychiatry - 2003 - Vol.5, No.1 - P. 104 - 112
  4. Подвигин С.Н., Полозова Т.М. Распространенность и выраженность экстрапирамидных побочных эффектов психофармакотерапии у амбулаторных больных шизофренией, коморбидной с артериальной гипертензией // Системный анализ и управление в биомедицинских системах. 2010. Т. 9. № 1. С. 112-116.
  5. Подвигин С.Н., Шаповалов Д.Л., Митряшин А.И. Значение психосоматических аспектов в свете современных представлений об этиологии и патогенезе шизофрении // Научно-медицинский вестник Центрального Черноземья. 2010. № 39-3. С. 36-51.
  6. Мосолов С.Н. Шкалы психометрической оценки симптоматики шизофрении и концепция позитивных и негативных расстройств.- М., 2001

This website uses cookies

You consent to our cookies if you continue to use our website.

About Cookies