RAZRABOTKA KOMBINIROVANNYKh SPOSOBOV KORREKTsII METABOLIChESKOGO SINDROMA U BOL'NYKh ShIZOFRENIEY

Abstract

Обобщены результаты лечения 94 больных параноидной шизофренией, имевших не менее трех признаков метаболического синдрома, находящихся на амбулаторном учете. По результатам наблюдений разработан способ коррекции метаболического синдрома у больных шизофренией, заключающийся в использовании ритмических движений в течение часа 3 раза в неделю на протяжении 6 месяцев и замене нейролептиков второй генерации на нейролептики первой генерации по определенным правилам. Использование способа позволяет статистически достоверно снизить исходно повышенный уровня глюкозы, уровня триглицеридов, окружности живота, у пациентов с шизофренией и метаболическим синдромом при отсутствии достоверного роста выраженности негативных симптомов шизофрении.

Full Text

Метаболический синдромом (МС) определяется на основании критериев, разработанных комитетом экспертов Национальной образовательной программы по холестерину и включает наличие сочетания трех и более из следующих признаков: нарушение толерантности к глюкозе, абдоминальное ожирение, гиперлипидемия, артериальная гипертензия, ассоциированных с повышенным риском сердечно – сосудистых осложнений [1]. В качестве патогенетической основой метаболического синдрома чаще всего называют инсулинорезистентность [2]. Распространенность метаболического синдрома у больных шизофренией значительно выше, чем в общей популяции, и может достигать 40%, что связано с рядом факторов – побочными эффектами психотропных средств, в особенности, атипичных нейролептиков, влиянием самого заболевания на нейроэндокринную регуляцию, обусловленным заболеванием нездоровым образом жизни: нерациональное питание, курение, низкая физическая активность [3]. Современные представления по этой проблеме предполагают, что ведущую роль в развитии интолерантности к глюкозе играют внутренние механизмы шизофренического процесса в сочетании со специфическим образом жизни больных щизофренией (малоподвижный образ жизни, курение, несоблюдение диеты [4]. В качестве основных методов коррекции метаболического синдрома рекомендуют замену нейролептика второй генерации на нейролептик первой генерации и предоставление больным рекомендаций по рациональному питанию. Однако, лечение нейролептиками первой генерации сопряжено с риском утяжеления негативных симптомов шизофрении, а рекомендации по рациональному питанию чаще всего пациенты не усваивают и не исполняют [5]. Мартынихин И.А. [6] предложил способ профилактики обменных нарушений у больных шизофренией, основанный на своевременном выявлении расстройств обмена веществ и уменьшить неблагоприятное воздействие факторов риска (ограничение в применении антипсихотиков с высоким риском обменных побочных эффектов и формирование здорового образа жизни). Однако широкого использования в клинике этот метод не нашел. Таким образом, разработка эффективных способов коррекции метаболического синдрома у пациентов с шизофрений отличающихся доступностью, воспроизводимостью в условиях любого лечебного учреждения, имеющих высокий клинический эффект является актуальной задачей психиатрии. Материал и методы исследования. В исследовании обобщены результаты лечения 94 больных параноидной шизофренией, имевших не менее трех признаков метаболического синдрома, находящихся на амбулаторном учете, удовлетворяющие следующим критериям включения: наличие за период катамнестического наблюдения 2 и более психотических эпизодов, в структуре которых присутствовал хотя бы один из симптомов первого ранга по К. Шнайдеру [5], либо наличие хотя бы одного симптома первого ранга по К. Шнайдеру в течение не менее чем 12 месяцев катамнестического наблюдения; наличие на момент обследования клинически выраженных, специфических для шизофрении дефицитарных расстройств в эмоционально – волевой и ассоциативной сферах; наличие информированного согласия на участие в исследовании. Критерии исключения были следующими: пациенты, признанные недееспособными в установленном порядке; хронические соматические заболевания (исключая АГ) в стадии декомпенсации. Динамика состояния пациентов оценивалась 1 раз в месяц на протяжении 6 месяцев. Обследование включало клинико-психопатологический метод, тонометрию с использованием полуавтоматического тонометра, измерения окружности живота. Пробы крови, взятые натощак в первой половине дня, направлялись на биохимический анализ в централизованную лабораторию для определения уровней глюкозы, холестерина и триглицеридов. При клинико-психопатологическом исследовании определяли тип дефицитарных расстройств в рамках одного из 4 вариантов – астенический (АС), апато – абулический (АБ), психопатоподобный (ПП), псевдоорганический (ПО). Статистическая обработка результатов проводилась с использованием методов описательной статистики. Достоверность различий во встречаемости признаков оценивалась с использованием критерия χ-квадрат. Полученные результаты и их обсуждение. Разработанный нами метод оптимизации психофармакотерапии подразумевает замену нейролептиков второй генерации, являющихся препаратами с высоким риском метаболических расстройств, на нейролептики первой генерации – метаболически нейтральные препараты в минимальных терапевтических дозах, не вызывающих усиления негативных симптомов или появления экстрапирамидных расстройств, по алгоритму, приведенному в таблице 1. Кроме замены препарата пациенту назначали немедикаментозный метод реабилитации – терапию ритмическими движениями, представляющая собой выполнение несложных элементов классических танцев в медленном темпе в музыкальном сопровождении под руководством инструктора-хореографа в течение часа 3 раза в неделю на протяжении 6 месяцев. Допускается перерыв в занятиях, не превышающий 2 недель. Таблица 1. Оптимизация психофармакотерапии у больных шизофренией с признаками метаболического синдрома Нейролептик второй генерации Варианты замены Клозапин При достаточном по времени ночном сне, преобладании инверсии суточного ритма – доксиламин по 1 – 3 т. внутрь на ночь При гневливости, раздражительности, аффективной напряженности – тиоридазин 25 – 100 мг\сут При выраженном аффекте тревоги – хлорпротиксен 25 – 75 мг\сут Рисперидон При преимущественно бредовой симптоматике – трифлуперазин 5 – 10 мг\сут При преимущественно галлюцинаторных расстройствах – галоперидол 2,5 – 7,5 мг\сут Оланзапин При преимущественно бредовой симптоматике – трифлуперазин 5 – 10 мг\сут При преимущественно галлюцинаторных расстройствах – перфеназин 10 – 30 мг\сут Кветиапин При преимущественно галлюцинаторных расстройствах – галоперидол 2,5 – 7,5 мг\сут При гневливости, раздражительности, аффективной напряженности – тиоридазин 25 – 100 мг\сут При выраженном аффекте тревоги – хлорпротиксен 25 – 75 мг\сут При астено-депрессивных, тревожно-депрессивных расстройствах – хлопротиксен 15 – 45 мг\сут Зипрасидон При преимущественно бредовой симптоматике – трифлуперазин 5 – 10 мг\сут При гневливости, раздражительности, аффективной напряженности – тиоридазин 25 – 100 мг\сут При выраженном аффекте тревоги – хлорпротиксен 25 – 75 мг\сут В наших исследованиях установлено, что предлагаемый способ позволил снизить выраженность абдоминального ожирения, гипергликемии и гиперлипидемии без роста выраженности негативных симптомов шизофрении, ожидаемого при замене современного препарата на нейролептик первой генерации. Количество пациентов, которым была проведена замена препарата с высоким метаболическим риском на препарат с более низким метаболическим риском, отражено в таблице 2. Для оценки результат определяли выраженность негативных симптомов с использованием стандартизированной шкалы Scale for the Assesment of Negative Symptoms (SAS) по следующим показателям: общий балл аффективного уплощения (AF) – от 0 до 35, общий балл алогии (AL) – от 0 до 20, общий балл абулии – апатии (APB) – от 0 до 15, общий балл ангедонии – асоциальности (ANS) – от 0 до 20, общий балл нарушения внимания (AD) – от 0 до 10, а также значения показателей выраженности метаболического синдрома – уровней глюкозы крови в мМ\л (Г), триглицеридов в мМ\л (ТГ), общего холестерина в мМ\л (ХС) и окружности живота в сантиметрах (ОЖ). Динамика показателей выраженности метаболического синдрома отражена в табл. 3, выраженности негативной симптоматики в табл. 4. Таблица 2. Замена психотропных средств в выборке исследования Препарат с высоким метаболическим риском Число больных Варианты замены Число больных Клозапин 82 Доксиламин 1 – 3 т на ночь 26 Тиоридазин 25 – 100 мг\сут 29 Хлорпротиксен 25 – 75 мг\сут 27 Рисперидон 4 Трифлуперазин 5 – 10 мг\сут 2 Галоперидол 2,5 – 5 мг\сут 2 Оланзапин 2 Трифлуперазин 10 мг\сут 1 Перфеназин 30 мг\сут 1 Кветиапин 3 Галоперидол 2,5 мг\сут Тиоридазин 50 мг\сут 1 Хлорпротиксен 25 мг\сут 1 Зипрасидон 3 Трифлуперазин 5 мг\сут 1 Тиоридазин 75 мг\сут 1 Хлорпротиксен 50 мг\сут 1 Таблица 3. Динамика показателей выраженности метаболического синдрома при лечении пациентов с шизофренией и метаболическим синдромом по предлагаемому методу День исследования Г ТГ ХС ОЖ Д0 6,4±0,3 2,2±0,2 5,3±0,3 94,1±2,3 Д30 6,2±0,2 2,3±0,2 5,1±0,4 93,5±2,1 Д60 6,4±0,2 2,4±0,2 5,2±0,2 93,1±2,0 Д90 6,0±0,2# 2,0±0,2# 5,1±0,3 90,3±2,1 Д120 5,9±0,3# 1,7±0,2# 5,4±0,2 89,1±2,1# Д150 5,7±0,2# 1,7±0,3# 5,1±0,2 88,2±2,2# Д180 5,6±0,3# 1,7±0,2# 5,4±0,2 88,7±2,3# Обозначения: Знаком # помечены достоверные (p<0,05) отличия значений показателей от исходного уровня. Таблица 4. Динамика показателей выраженности негативной симптоматики при лечении пациентов с шизофренией и метаболическим синдромом по предлагаемому методу День исследования AF AL APB ANS AD Д0 16,0±0,9 13,4±1,1 7,0±1,0 8,9±1,4 7,3±0,9 Д30 16,6±0,9 13,7±1,0 7,6±1,2 9,5±1,3 7,6±0,8 Д60 16,2±0,9 14,4±1,2 7,3±1,1 9,9±1,4 7,7±1,1 Д90 16,8±0,8 14,6±1,1 7,5±1,2 9,0±1,2 7,3±0,8 Д120 16,5±0,7 14,3±1,1 7,7±1,2 9,8±1,7 7,4±1,2 Д150 16,2±0,9 13,9±1,4 7,6±1,0 9,2±1,1 7,1±1,1 Д180 16,5±0,7 13,6±1,3 7,3±0,9 9,4±1,3 7,6±1,0 Обозначения: Д0 – исходное состояние пациентов, Д30…Д180 – дни терапии. При лечении нейролептиками второй генерации прирост веса пациентов по нашим наблюдения составляет около 1 кг в месяц. Как видно из представленных в таблицах 3 и 4 данных, при предлагаемого коррекции у больных шизофренией отмечалось статистически достоверное снижение исходно повышенных уровня глюкозы, уровня триглицеридов, окружности живота, при этом, не отмечалось статистически достоверного роста выраженности негативных симптомов. Выводы. Метод комбинированного использования нейролептиков первой генерации в сочетании с несложными ритмическими движениями в музыкальном сопровождении позволяет существенно повысить эффективность коррекции проявлений шизофрении при наличии у пациента метаболического синдрома. Использование способа позволяет статистически достоверно снизить исходно повышенный уровня глюкозы, уровня триглицеридов, окружности живота, у пациентов с шизофренией и метаболическим симптомом при отсутствии достоверного роста выраженности негативных симптомов.
×

References

  1. Third report of the National Cholesterol Education Program (NCEP) expert panel on detection, evaluation, and treatment of high blood cholesterol in adults (Adult Treatment Panel III) NIH Publication. 2005, 5, N 01-3670).
  2. Современные возможности лечения ожирения у больных сахарным диабетом 2 типа / Т.Ю. Демидова, А.С. Аметов, А.В. Селиванова, А.П. Ройтман // Русский Медицинский Журнал, Эндокринология, 2005 г, том 13, № 6.
  3. Ястребов Д.В. Метаболические нарушения при терапии антипсихотическими npeпаратами: рекомендации по диагностике и подбору терапии / Д.В. Ястребов // Русский Медицинский Журнал, 2005 г. том 13, № 22
  4. Brown S. Causes of the excess mortality of schizophrenia / S. Brown, H. Inskip, B. Barraclough // Br J Psychiatry. – 2000. – Vol.177. – P.212-217
  5. Van Gaal L.F. Долгосрочные последствия шизофрении для здоровья: метаболические осложнения и роль абдоминального ожирения / Обозрение психиатрии и медицинской психологии им. Бехтерева Том 03/N 4/2006.
  6. Мартынихин И.А. Метаболический синдром у больных шизофренией: распространенность, факторы риска, меры профилактики: автореф. дисс.к.м.н., С-Пб, 2008.

This website uses cookies

You consent to our cookies if you continue to use our website.

About Cookies