EFFECTIVENESS OF METHODS OF PREOPERATIVE EXAMINATION IN THE PATHOLOGY OF THE PROSTATE

Abstract

The article presents the results of clinical and economic studies of the results of applying the modified hardware. Sug-wives method of clinical-economic analysis using the nine-field of the table. The advantage of original methods RCT before routine examination techniques.

Full Text

Актуальность. Все возрастающая стоимость новых методов обследования создает серьезные финансовые трудности для системы здравоохранения стран с любой экономикой. Так, в США среднегодовой прирост медицинских затрат составляет 8,8 %, а величина медицинских расходов на душу населения - около 2600 долларов. Аналогичный расход в РФ - почти в 100 раз меньше. Именно поэтому необходимо разработать программу оценки и экономической целесообразности затрат на систему здравоохранения и в том числе на систему диагностики [1]. Особое значение клинико-экономические исследования имеют для разработки стандартов лечения серьезных, широко распространенных заболеваний, способных вызвать утрату трудоспособности, инвалидизацию, что приводит к значительному увеличению расходов на медико-социальные и социальные мероприятия и выплаты. К такой группе заболеваний относятся патологии предстательной железы. В возрасте 50 лет около 25% мужчин имеют симптомы доброкачественной гиперплазии предстательной железы, а в возрасте 65 лет - уже 50%. Гистологическая ДГПЖ встречается уже начиная с 40-летнего возраста. Частота ее выявления составляет в среднем: 40 лет -10%; 60 лет - 50%; 80 лет - 90%. За последние 30 лет во всех странах мира, в том числе и России, отмечается рост заболеваемости раком предстательной железы и выявляется около 300 тыс новых случаев заболевания в год [2]. При изучении возрастных особенностей выявлено четкое нарастание уровня заболеваемости с возрастом, особенно после 45 лет. Средний возраст выявления этой патологии составил 64 года. При этом I-II стадию опухолевого процесса имеют 28% пациентов. Следует отметить ежегодное снижение числа больных с I и II стадией заболевания. III стадия встречается у 44,2%, IV - 27,4%, т.е. в 71,6% случаев выявлялся запущенный опухолевый процесс. Следовательно, своевременное выявление заболевания и точное определение его стадии остаются основой хороших результатов лечения. С учетом современных экономических условий необходимо выбирать метод диагностики оптимальный не только по клиническим, но и экономическим характеристикам. Цель - оценить клиническую и экономическую эффективность рутинных и вновь спроектированных методов предоперационного стадирования патологии предстательной железы. Материал и методы исследования. Истории болезни и амбулаторные карты больных с патологией предстательной железы, приказы и нормативные документы МЗ РФ, медико-экономические стандарты качества региональных страховых компаний, методы клинико-экономического анализа. Полученные результаты и их обсуждение. Для выбора метода лечения при опухолях предстательной железы очень важно установить отсутствие или наличие поражения прилежащих тканей и тазовых лимфатических узлов. Получить такую информацию возможно с использованием рентгеновской компьютерной томографии (РКТ), магниторезонансной томографии (МРТ) и интравезикальное УЗИ (ИВУЗИ) [3, 4]. При поиске по методике Cochrane Stroke Review Group в базах данных MEDLINE, EMBASE и CancerLit, были отобраны 25 опубликованных исследований по визуализации предстательной железы и стенки мочевого пузыря за период с 1987 по 2005 гг. На основании анализа этих работ установлены показатели, характеризующие клиническую эффективность этих методов визуализации, которые представлены в таблице 1. Таблица 1. Показатели клинической эффективности КТ, МРТ и ИВУЗИ при диагностики распространенности патологии ПЖ по данным литературы (%). метод характеристика РКТ МРТ ИВУЗИ чувствительность 65-86 79-83 90-96 специфичность 54-68 71-84 81-90 потребность в дополнительном обследовании 38 18 6 точность определения места, забора биопсийного материала 62 76 95 адекватность выбранного метода лечения 56 79 98 Себестоимость методов визуализации в ОКБ №1 рассчитана по методике определенной в «Инструкции по расчету стоимости медицинских услуг (временная)», (утвержденной Минздравом РФ №01-23/4-10 и РАМН № 01-02/41 от 10.11.99.) по состоянию на январь 2006 года. Расчет себестоимости для рентгеновской компьютерной и магниторезонансной томографии проводился с учетом их выполнения с использованием рентгеноконтрастных препаратов. Учитывая, что при итравезикальном УЗИ одновременно производится забор биопсийного материала к себестоимости МРТ и РКТ добавлена себестоимость цистоскопии проводимой для биопсии. В связи с отсутствием в лечебных учреждениях г. Воронежа практики выполнения интравезикально УЗИ за его себестоимость принята себестоимость трансуретральной резекции опухоли МП. Это допущение является обоснованным, поскольку обе процедуры выполняются с использованием одинакового оборудования и требуют анестезиологического пособия. Себестоимость РКТ тазовых органов с контрастированием и забором биопсийного материала составляет 1382 рубля, МРТ - 5842 рубля, интравезикального УЗИ с выполнением биопсии - 3270. В период с февраля 2005 года по март 2006 года на базе ОКБ№1 по оригинальной методике, основанной на контрастировании тканей малого таза путем введения в мочевой пузырь смеси раствора рентгенконтрастного вещества с димексидом, проведено 49 рентгеновских компьютерных томографий. Проведен анализ клинической эффективности новой методики и так же рассчитаны показатели для выполненных у аналогичных больных РКТ без контрастирования и МРТ. Результаты приведены в таблице 2. Таблица 2. Показатели клинической эффективности и себестоимости методов визуализации при диагностики распространенности патологии ПЖ (%) Характеристика Метод РКТ МРТ Модифицированное РКТ чувствительность 74 82 98 специфичность 61 78 60 себестоимость метода 1382 5842 1534 точность определения места забора биопсийного материала 60 74 100 адекватность выбранного метода лечения 50 81 91 Вычисляем величину изменения каждого из показателей в сравнении с существующим методом. При расчете используется формула , где Э1 выбранный показатель характеризующий используемый метод, Э2 аналогичные показатели для модифицированной РКТ (см. табл. 3). Таблица 3. Величина относительно изменения показателей клинической эффективности и себестоимости модифицированного РКТ относительно рутинно используемых Характеристика Метод РКТ МРТ ИВУЗИ чувствительность +32% +20% +5% специфичность -2% -23% -30% себестоимость метода +11% -74% -53% точность определения места, забора биопсийного материала +67% +35% +5% адекватность выбранного метода лечения +82% +12% -7% Для проведения клинико-экономического анализа используем девятипольную таблицу (табл. 4) В столбцах таблицы распределяем методы визуализации по изменению их себестоимости (снижается (a), неизменна (b), повышаемся (c)), в строках таблицы распределяем инициативы по их клинической эффективности (повышается (1), неизменна (2), снижается (3)). Таблица 4. Соотношение клинической эффективности и себестоимости методов визуализации. Эффективность Себестоимость снижение a неизменная b повышение c повышение 1 1a 1b 1c неизменная 2 2a 2b 2c снижение 3 3a 3b 3c Результаты распределения характеристик сравнимых методик в ячейках девятипольной таблицы приведены в таблице 5. Таблица 5. Распределение характеристик методов визуализации по ячейкам девятипольной таблицы Характеристика Метод РКТ МРТ ИВУЗИ чувствительность 1c 1a 1a специфичность 3c 3a 3a себестоимость метода 1c 1a 1a точность определения места, забора биопсийного материала 1a 1a 3a адекватность выбранного метода лечения 1c 1a 1a В настоящее время система здравоохранения испытывает необходимость в фармакоэкономических исследованиях, позволяющих определять оптимальную тактику ведения больных. В таких исследованиях анализируется соотношение «цена - качество» методом сравнения себестоимости обследования и их клинической эффективности или соотношение «затраты - эффективность» методом сравнения себестоимости альтернативных методов обследования. Использование девятипольной таблицы позволяет учесть оба варианта. Методы, включенные в ячейки 1a (рост медицинской эффективности при снижении себестоимости) 1b (рост медицинской эффективности при неизменной себестоимости) целесообразно предлагать к использованию. Методы, включенные в ячейки 1c (рост медицинской эффективности при росте себестоимости) и 2a (неизменность медицинской эффективности при снижении себестоимости) требуют продолжения клинико-экономического анализа. Если исследуемые методики попадают в ячейки 2b, 2c, 3a, 3b, 3c, они отклоняются. Для ячейки 2b (неизменность эффективности при неизменной себестоимости) причина отклонения обосновывается необходимостью затрат на сам процесс внедрения нового метода, что ведет к повышению себестоимости. Причины отклонения остальных инициатив очевидны. В сравнении с МРТ и ИВУЗИ оригинальная методика продемонстрировала более высокие клинические показатели при снижении себестоимости. Более низкая специфичность метода связана с его большей чувствительностью. Незначительно меньший показатель адекватности выбора метода лечения (на 7%) по сравнению с ИВУЗИ, компенсируется значительно более низкой на 53% себестоимостью. Следовательно, разработанная методика, исходя из критериев клинико-экономического анализа, является более предпочтительной в сравнении с МРТ и ИВУЗИ. При сравнении с рутинно выполняемой РКТ, модифицированная методика показала значительное повышение клинической эффективности, от 32 до 82% по различным критериям, при относительно небольшом, 11%, повышении себестоимости. Простота выполнения разработанной методики не требует дополнительных затрат на её внедрении и обучение персонала. Выводы. 1. Постоянно возрастающие требования к результатам обследования обуславливаю внедрение технологий с постоянным возрастанием их себестоимости; 2. При внедрении нового метода диагностики необходимо изучать не только его клинические, но и экономические характеристики; 3. Использование девятипольной таблицы позволяет учитывать все требования клинико-экономического анализа. 4. Модифицированная методика выполнения РКТ при определении распространенности патологии предстательной железы имеет более высокие клинико-экономические показатели по сравнению рутинно используемой и может быть рекомендована к широкому использованию.