EXPERT ESTIMATION OF QUALITY OF DIAGNOSTICS OF A STROKEAT AN EARLY HOSPITAL STAGE

Full Text

Актуальность. Высокая доля острых нарушений мозгового кровообращения (ОНМК) в структуре заболеваемости и смертности населения, значительные показатели временных трудовых потерь и первичной инвалидности ставят инсульт в ряд наиболее важных медико-социальных проблем [1]. Целью настоящего исследования явилось изучение основных дефектов диагностики при оказании экстренной медицинской помощи больным с ОНМК на раннем госпитальном этапе. Материал и методы исследования. Для изучения частоты, характера и причин дефектов диагностики были проанализированы медицинские карты 2000 стационарных больных, поступавших в нейрососудистые отделения г. Воронежа в 2001 - 2005 гг. не позднее 5-го дня с момента заболевания. В основу исследования были положены данные экспертизы качества оказания медицинской помощи, проведенные врачами-экспертами неврологами страховых медицинских организаций. Неблагоприятные исходы (смерть) имели место в 248 (12,4%) случаях: ишемический инсульт верифицирован в 112 (45,2%) случаях, геморрагический - в 136 (54,8%) Расхождения диагнозов на догоспитальном и раннем госпитальном этапах имели место в 26 (10,5%) случаях из 248 случаев неблагоприятных (летальных) исходов. Данный процент ошибок можно оценить как удовлетворительный, поскольку в подавляющем числе случаев дифференциальный диагноз ОНМК от других заболеваний проводился правильно и достаточно четко обеспечивалась профильная госпитализация. С другой стороны, был крайне высок процент неопределенных диагнозов («ОНМК») - 97,2%. Врачи-терапевты и неврологи поликлиник, врачи линейных бригад скорой медицинской помощи не ставили задачу определения типа инсульта. Лишь в стационаре врачи-неврологи проводили люмбальную пункцию или нейровизуализацию, что позволяло поставить правильный диагноз и начать дифференцированную терапию. На раннем госпитальном этапе причиной диагностических ошибок являются не столько необычное течение ОНМК, сколько неправильная интерпретация имеющихся данных. При диагностике ОНМК врач должен учитывать вариабельность клинической симптоматики, зависящую от индивидуальных особенностей пациента (возраст, состояние сердечно-сосудистой системы), давности заболевания. Умение вычленить определяющие критерии для постановки правильного диагноза и избежать ошибок во многом зависит от особенностей личности врача, его квалификации [2]. Необходимо подчеркнуть: на практике дефекты диагностики нередко сочетаются или «перекрывают» друг друга. Полученные результаты и их обсуждение. Дефекты в сборе жалоб, анамнеза заболевания и анамнеза жизни были выявлены в 32 (12,9%), 38 (15,3%) и 39 (15,7%) соответственно. В подавляющем числе случаев эти дефекты были обусловлены нарушением сознания больного, тяжестью его состояния и афатическими нарушениями. В этих случаях анамнез собирался со слов родственников больных. Однако к достоверности таких сведений необходимо было относиться критически, учитывая волнение и растерянность окружающих по поводу случившегося. Кроме того, факты, сообщаемые о больном спустя определенное время после заболевания, излагались совершенно иначе, чем в день обращения за медицинской помощью, и обычно в меньшей мере соответствовали действительности. В 5 (2,0%) случаях больные поступали в стационары как неизвестные, поскольку были найдены на улице без документов и сопровождающих. В 29 (11,7%) случаях в анамнезе заболевания не было указано время от момента от начала заболевания, в 13 (5,2%) отсутствовала краткая характеристика имевшихся нарушений (параличи, судороги, потеря сознания, боли, рвота, изменение глотания, пульса, дыхания, температуры тела и пр.), в подавляющем числе изученных медицинских карт - 30 (12,1%) врачи не описывали обстоятельства, непосредственно предшествовавшие данному заболеванию, не указывали препараты, которые принимал пациент с момента заболевания до первого врачебного осмотра. В 22 (8,9%) медицинских картах стационарного больного не были перечислены хронические заболевания, которыми страдали пациенты до развития ОНМК. Обращает на себя внимание значительный процент недостаточного лабораторного (48,8%) и инструментального (43,5%) обследования, а также несвоевременного лабораторного (10,5%) и инструментального (10,9%) обследования. В данной группе дефектов наиболее часто встречались отсутствие динамики ЭКГ, рентгенографии органов грудной клетки, анализов крови и мочи, коагулограммы. И здесь нельзя признать обоснованным утверждение врачей о том, что тяжесть состояния пациента не позволила провести достаточно обширный круг исследований для постановки диагноза и дальнейшего контроля за лечебно-диагностическим процессом. В 245 (98,8%) медицинских картах отсутствовали данные об исследовании электролитного баланса (калий, натрий), кислотно-основного состояния, осмоляльности крови. Врачи не учитывали тот факт, что именно значения осмоляльности и уровень натрия имеют по современным представлениям решающее значение в тактике проведения инфузионной терапии [3]. Особо необходимо остановиться на люмбальной пункции. В связи с отсутствием возможности проведения в экстренном порядке компьютерной томографии или магнитно-резонансной томографии головного мозга в 189 (76,2%) изученных случаев неблагоприятного исхода больным при поступлении в стационар проводилась люмбальная пункция с последующим цитологическим и биохимическим исследованием ликвора. Ни в одном случае больные не были осмотрены окулистом перед производством люмбальной пункции, поскольку возможности срочно проконсультировать больного у офтальмолога на этапе приемного отделения просто не существует. Не всегда учитывался риск осложнений этого метода исследования при обширных геморрагических и ишемических очагах, при подозрении на травматические (эпидуральные и субдуральные) гематомы. Сказанное выше не позволяет исключить ятрогенный характер последующего после производства люмбальной пункции ухудшения состояния больных вплоть до летального исхода. Во всех медицинских картах после производства данной манипуляции имелась запись об отсутствии ухудшения состояния больного, однако не учитывалось то, что симптомы вклинения могут развиваться постепенно, спустя некоторое время после пункции. В медицинских картах отсутствовали записи врачей о том, что после пункции за больными проводилось динамическое наблюдение за их состоянием каждые 15 мин в течение 3-4 часов после пункции. В 37 (14,9%) случаях погрешности в проведении пункции (артефициальная примесь крови в ликворе), невыполнение требования по забору ликвора в три пробирки привели к неверному установлению типа инсульта при поступлении. Отсутствие манометров не позволяли врачам определить ликворное давление, что является существенным при проведении базисной терапии ОНМК. Дефекты в описании статуса выявлены в 32 (12,9%) случаях, при этом дефекты касались в основном описания не неврологического статуса, а состояния сердечно-сосудистой и дыхательной систем, что влекло за собой неадекватное или несвоевременное начало лечения сердечно-сосудистой патологии и легочных осложнений. У 3 (1,2%) человек в результате несвоевременного выявления маркеров травмы на голове был неверно поставлен диагноз «ОНМК» на догоспитальном и раннем госпитальном этапах. С вышеуказанным дефектом диагностики перекликается и такой дефект как «отсутствие консультаций специалистов» - 13 (5,2%) случаев неблагоприятных исходов. Во всех этих случаях отсутствовали осмотры терапевтов, кардиологов и пульмонологов. Это не позволяло своевременно провести коррекцию лечения с учетом сопутствующих заболеваний и осложнений. В 100% случаев отсутствовал своевременный осмотр больных окулистом. Выводы. Допущенные врачами дефекты диагностики обусловлены как объективными, так и субъективными причинами. К объективным причинам можно отнести следующие: отсутствие времени; тяжесть состояния больного; отсутствие условий; ограниченные возможности медицины; редкие формы болезни; атипичное течение болезни. К ведущим субъективным причинам диагностических ошибок относятся: небрежность, спешка в обследовании; плохое владение методами обследования; отсутствие системы в обследовании; переоценка или недооценка лабораторных и инструментальных методов, консультаций; нелогичное осмысливание полученных данных; неправильная формулировка или неполный диагноз. Дефекты диагностики влекут за собой ненадлежащее качество экстренной неврологической помощи, что выражается в наличии врачебных ошибок, которые способствуют или могут способствовать нарушению выполнения медицинских технологий, увеличению или не снижению риска прогрессирования имеющегося у пациента заболевания, возникновения нового патологического процесса, неоптимальному использованию ресурсов медицины и неудовлетворенности потребителей медицинской помощи.

About the authors

U V Bisyuk

References