DESIGNING PROCESS IMPROVEMENTS TO STAGING IN CASE OF COMBINED LESIONS OF THE PROSTATE AND BLADDER

Abstract

The article presents modern aspects of the design of new methods of examination. The proposed method of visualization of the prostate tissue and bladder wall for their combined failure. The new method is designed to meet the requirements and the results of the survey procedure as doctors and patients alike.

Full Text

Актуальность. За последние 30 лет во всех странах мира, в том числе и России, отмечается рост заболеваемости раком предстательной железы и выявляется около 300 тыс новых случаев заболевания в год [1, 2]. Учитывая общий рост числа онкологических заболеваний, чаще стали встречаться случаи, когда имеется сочетанное поражение близь лежащих органов, что требует проведения дифференциальной диагностики с прорастанием опухоли. В настоящее время сложилась тенденция, когда систематизировано проводятся исследования направленные на ранее выявление рака предстательной железы. В то же время встречается мало исследований направленных на создание четкой стратегии стадирования опухоли, что определяет тактику лечения. Так же при разработке новых методов диагностики практически не используется научно обоснованные методики проектирования услуг широко применяемые в других сферах деятельности. Цель исследования - определить и описать принципы проектирования новых методов стадирования при сочетанном поражении предстательной железы и мочевого пузыря. Материал и методы исследования. Проанализированы приказы и нормативные документы МЗ РФ, медико-экономические стандарты качества региональных страховых компаний, истории болезни и амбулаторные карты больных РПЖ, международные стандарты серии ИСО 9000. Полученные результаты и их обсуждение. Лечебно-диагностический процесс (ЛДП) стадирования и выбора метода лечения при сочетанном поражении ПЖ и МП включает с себя три основные этапа которые можно рассматривать как самостоятельные подпроцессы так как они выполняются в различных структурных подразделениях и их результаты можно оценить по критериям качества. Первый из этих подпроцессов визуализация слоев стенки МП и ткани ПЖ. Это может выполняется с помощью интравезикильного ультразвукового исследования, магнитно-резонансной компьютерной томографии или рентгеновской компьютерной томографии. Результаты этого этапа определяются физическими принципами лежащими в основе метода и техническими характеристиками используемой аппаратуры. Второй подпроцесс это верификация диагноза, основанная на заборе и патоморфологическом исследовании биопсийного материала. Основное влияние на результаты этого этапа оказывает точность определения места забора материала, квалификация врача выполняющего процедуру и патоморфолога исследующего этот материал. Третий этап осуществляется врачом онкоурологом. Он анализирует полученную в ходе предыдущих подпроцессов информацию и принимает решение о характере и объеме необходимого лечения. Забор биопсийного материала из ткани ПЖ или МП сопряжен с возможностью возникновения осложнений, с целью купирования которых необходимо проведение определенных лечебных мероприятий. Для действий в такой ситуации выделяется отдельный подпроцесс. Основываясь на приведенной выше информации, построена модель процесса стадирования и выбора метода лечения сочетанного поражения ПЖ и МП приведенная на рисунке 1. После определения выходов рассматриваемого ЛДП, с учетом интересов каждого из потребителей его результатов, составлен список критериев качества функционирования ЛДП: чувствительность и специфичность метода визуализации слоев стенки МП и ткани ПЖ; себестоимость метода визуализации; комфортность для пациента процедуры визуализации; комфортность для пациента процедуры забора биопсийного материала; точность определения места забора биопсийного материала; сроки, в которые выполняется ЛДП; количество посещений пациентом лечебного учреждения; необходимость стационарного лечения; сроки стационарного лечения; адекватность метода лечения выбранного по результатам обследования; необходимость дополнительного обследования. Описание: 10 Рис. 1. Модель процесса стадирования и выбора метода лечения при сочетанном поражении мочевого пузыря и предстательной железы. На основании опроса врачей урологического отделения №2 ОКБ №1, онкоурологов поликлиники областного онкологического диспансера, пациентов ранее участвовавших в исследуемом ЛДП определены основные пожелания в отношении результатов и организации ЛДП. Большинство врачей высказали мнение о важности: 1. Повышения точности и специфичности метода визуализации; 2. Исключения необходимости повторных обследований; 3. Проведения обследования в одном лечебном учреждении на догоспитальном этапе. Пожелания пациентов в большей степени относились к организации ЛДП, чаще всего высказывались пожелания: 1. Проведение полного обследования за 1-2 посещения; 2. Проведение обследования в одном лечебном учреждении;3. Проведение обследования амбулаторно;4. Снижение стоимости процедур.5. Доступность обследования по территориальному признаку.Очевидно, что все приведенные пожелания относятся к подпроцессу визуализации слоев стенки МП и ткани ПЖ, они положены в основу принципов решения проблем возникающих при реализации ЛДП: Повышение чувствительности и специфичности метода визуализации слоев стенки МП и ткани ПЖ; Проведение исследования амбулаторно на догоспитальном этапе; Доступность аппаратуры, на которой выполняется обследование; Снижение себестоимости исследования. На основе предъявляемых требований можно описать идеальное состояние рассматриваемого ЛДП: 1. Пациент с подозрением на сочетанное поражение МП и ПЖ обращается к онкоурологу или урологу ведущему амбулаторный прием. Врач при подтверждении подозрения направляет больного в диагностическое подразделение; 2. В диагностическом подразделении проводятся процедуры, составляющие подпроцесс визуализации слоев стенки МП и ПЖ; 3. Пациент с результатами исследования возвращается к врачу, который принимает решение о необходимости забора биопсийного материала, места из которого необходимо получить материал и выполняет процедуру забора. При отсутствии осложнений пациенту назначается повторный визит через срок достаточный для проведения патолого-морфологического исследования; 4. После получения результатов патолого-морфологического исследования пациент информируется о характере его заболевания, вырабатывается согласованное решение о методах лечения и больной направляется в соответствующее лечебное подразделение. Для анализа возможностей визуализации слоев МП и ткани ПЖ выбраны наиболее распространенные методы: рентгеновская компьютерная томография, магниторезонансная томография. Анализ показателей качества этих методов производился по данным, опубликованным в литературе и полученным в ОКБ №1, и интравезикальное УЗИ, для которого анализ выполнялся только на основе литературных данных. Метод рентгеновской компьютерной томографии один из наиболее доступных. Он позволяет получить дополнительные данные о распространенности патологического процесса, оценить состояние мочевого пузыря, смежных органов и тканей, наличие регионарных и отдаленных метастазов. К ограничению метода относится относительно низкая контрастность тканей и органов таза при нативной КТ, что не позволяет диагностировать рак in situ, если нет инфильтрации всех слоев стенки МП, различать различные слои стенки МП, выявлять ранние признаки распространения процесса на окружающие ткани [3]. Для КТ-исследования точность в определении стадии заболевания составляет 54-68%, в оценке состояния лимфатических узлов 73-92%. Недостатками этого метода являются: низкая специфичность, трудности разграничения Т1, Т2 стадий, начальных признаков прорастания опухоли в окружающую жировую клетчатку. Магниторезонансная томография является методом позволяющем наиболее полно судить о состоянии мягких тканей организма. Мультипланарное сканирование с реконструкцией изображений перпендикулярно всем стенкам МП с сагиттальными и коронарными срезами обладает высокой информативностью в оценке состояния верхушки и дна МП. Мультифокальный и экзофитный характер роста опухоли хорошо визуализируется при МРТ. Стенка МП дает сигнал низкой интенсивности в Т2-взвешенных изображениях, исчезновение или снижение сигнала указывает на глубокую опухолевую инвазию. MPT является высокочувствительным методом оценки инвазии опухоли в перивезикальную клетчатку. Инвазия хорошо определяется с использованием коротких TR и ТЕ в виде "сливных" зон, нечеткости границ мочевого пузыря с окружающей тканью. Диагностическая точность МРТ в определении РМП составляет 92,3%, а стадии заболевания - до 90%. Таким образом, МРТ-исследование благодаря большему контрасту между мягкими тканями таза, различному сигналу от слоев стенки МП имеет ряд преимуществ по сравнению с КТ в диагностике злокачественной природы опухоли, степени инвазии в окружающие ткани и органы. Метод интравезикального УЗИ основан на введении в мочевой пузырь через тубус резектоскопа интравезикального ультразвукового зонда. Процедура проводится под общим обезболиванием и позволяет в ходе исследования проводить забор биопсийного материала. Интровезикальное сканирование позволяет дифференцировать все слои мочевого пузыря. Между мышечной стенкой и слизистой оболочкой визуализируется гипоэхогенная подслизистая соединительная ткань. При стадии рака мочевого пузыря Та (инвазия в пределах слизистой) создается впечатление, что опухоль отделена от мышечной стенки мочевого пузыря, то есть подслизистый слой остается неизмененным. При распространении инвазии субэпителиальной соединительной ткани (стадия Т1) опухоль уже непосредственно прилежит к мышечному слою [4]. Четко выявляется начинающаяся инвазия мышечного слоя, это место визуализируется как гипоэхогенный участок на фоне гиперэхогенной мышечной ткани (стадия Т2а). В случае прорастания опухолью всех слоев стенки мочевого пузыря при интровезикальном сканировании четкая структура мышечной стенки отсутствует, а опухолевая ткань распространяется на паравезикальную жировую клетчатку (стадия Т3). Интровезикальное сканирование позволяет выявить распространение опухоли на интрамуральный отдел мочеточника и предстательную железу (стадия Т4). Таким образом, с помощью интравезикального УЗИ можно получить отчетливое изображение стенки пузыря в его различных отделах. Чувствительность метода при выявлении поражения слоев стенки МП составляет 92-96%, а его специфичность 81-90%. Однако этот метод не исключает риска повреждения слизистой оболочки уретры и требует применения общей анестезии. Так же при проведении интравезикального исследования сложно получить четкое изображение ткани ПЖ, что вызывает необходимость проведения дополнительных исследований (ТРУЗИ, МРТ). Проанализированы 148 историй болезни больных, которым с 1998 по 2004 годы в условиях ОКБ №1 проводилось лечение рака мочевого пузыря стадия, которого устанавливалась на основе КТ. Так же проанализированы 18 случаев за тот же период, когда стадирование поражения МП проводилось на основании данных МРТ выполненного в других лечебных учреждения. Всем 148 больным с признаками поражения МП проводилась рентгеновская томография МП как нативным методом, так и с контрастированием по общепринятым методикам. Заключение о характере поражения стенки МП полученное по результатам РКТ сравнивалось с результатами патолого-морфологического исследования биопсийного материала или ткани удаленной при оперативном лечении. У 86 человек глубина поражения стенки МП и окружающих тканей установленная при анализе КТ изображения совпала с данными патолого-морфологического исследовании соответствующих участков стенки МП удаленных в ходе оперативного лечения. В 17 случаях выявлены признаки воспалительно-инфильтративных изменений стенки МП различного генеза, что было подтверждено данными гистологического исследования биопсийного материала. У 7 пациентов при КТ определены признаки характерные поражению всех слоев стенки МП, но по результатам патолого-морфологического исследования биопсийного материала изменения носили воспалительный характер. У 4 человек которым по данным КТ установлено поражение глубоких мышечных слоев или паравезикальной клетчатки, патолого-морфологическое исследования удаленных участков стенки МП показало поражение только слизистого и подслизистого слоев, а изменения в более глубоко лежащих тканях имели воспалительную природу. В 26 случаях имело место недооценка распространенности процесса, когда после проведения трансуретральной резекции опухоли МП выявлено поражение глубоких мышечных слоев стенки МП. В 8 случаях изменения расцененные при КТ как воспалительные в последствии доказано признаны рецидивами опухоли МП. Диагностическая чувствительность визуализации поражения стенки МП методом РКТ выполняемой в ОКБ №1 составляет 72%, показывая степень выявления истинной глубины поражения стенки МП. Диагностическая специфичность этого метода составляет 61%, показывая число пациентов у которых определено подтвержденное гистологическим исследованием отсутствие поражения соответствующих слоев стенки МП. При анализе 18 случаев, когда стадирование поражения стенки МП проводилось на основании данных магниторезонансной томографии, установлено что у 11 пациентов глубина поражения стенки МП установленная при МРТ совпала с данными патолого-морфологического исследования. В одном случае имела место гипердиагностика. В четырех случаях данные заключений по результатам МРТ и патолого-морфологического исследования о воспалительном характере поражения глубже лежащий тканей совпали. В двух случаях признаки интерпретированные как воспалительное поражение впоследствии верифицированы как рецидив опухоли МП. Диагностическая чувствительность визуализации поражения стенки МП методом МРТ по данным ОКБ №1 составляет 85%, диагностическая специфичность - 80%. Себестоимость методов визуализации в ОКБ №1 рассчитана по методике определенной в «Инструкции по расчету стоимости медицинских услуг (временная)». Для РКТ тазовых органов с контрастированием и забором биопсийного материала себестоимость составляет 1382 рубля, МРТ - 5842 рубля, интравезикального УЗИ с выполнением биопсии - 3270. Исследована доступность этих цен для граждан. Приемлемость стоимости РКТ в среднем оценена в 86 баллов при разбросе от 40 до 100 баллов. Для стоимости интравезикального УЗИ результат 64 балла, оценки колебались от 37 до 100 баллов. Для МРТ средний результат существенно ниже - 47 баллов при диапазоне от 10 до 100 баллов. Проанализирована необходимость помещения больного в стационар для проведения исследований. При проведении РКТ и МРТ не было ни одного случая госпитализации больного, связанной с необходимость подготовки к исследованию или купированием его осложнений. Обследование выполнялось за одно посещение больным диагностического отделения. При проведении инравезикального УЗИ госпитализации является обязательной, что связано с необходимость подготовки к анестезиологическому пособию и высокой вероятность осложнений. Проведен опрос 126 человек которым выполнялось как РКТ так и МРТ Ими оценивалась комфортность проведения процедуры по сто бальной шкале. Комфортность РКТ составила 89 баллов с разбросом то 65 до 95 баллов. Для МРТ этот показатель колебался от 20 до 85 баллов, средний 71. Опрошено по той же методике 27 пациентов, у которых выполнялся диагностическая ТУР стенки МП, как аналог интравезикального УЗИ. Диапазон мнений о степени комфортности процедуры составил от 35 до 75 баллов, в среднем 55. Точность выбора места биопсии по данным МРТ при выполнении в ОКБ №1 составила 72,2%. Из 18 случаев когда место биопсии определялось по результатам МРТ, в 5 случаях (27,8%) при первой биопсии не было обнаружено опухолевых клеток. Когда при повторном заборе материала у этого больного из других участков МП был определен опухолевой рост. По данным литературы этот показатель составил 76%. Из 148 случаев, когда в ОКБ №1 локализация опухоли, а, следовательно, и место забора материала для патолого-морфологического исследования определялось по данным РКТ в 24 случаях опухоль выявлена при повторной биопсии из других участков, а в материале, полученном при первой биопсии, опухолевых клеток не обнаружено. У 21 больного опухолевое поражение выявлено в участках стенки мочевого пузыря удаленных во время операции, но не рекомендованных для забора биопсийного материала. 17 больным операция была выполнена на основании визуального определения при цистоскопии признаков характерных для опухоли, хотя в биопсийном материале определялись воспалительно измененые ткани или фибрин. При последующем патолого-морфологическом исследовании удаленной ткани выявлен опухолевой рост. Место забора биопсийного материала по данным РКТ в ОКБ №1 было точно выбрано в 86 случаях (58,1%), по данным, приведенным в литературе, такой показатель составляет 62%. По имеющимся в опубликованных исследовательских работах данным подобный показатель для интравезикального УЗИ составляет 95%. Уровень адекватности выбора метода лечения на основании РКТ по данным ОКБ №1 составляет 43,2%. И 148 больных у которых решение о объеме оперативного лечения принималось на основании этого метода у 56 после проведения цистоскопии в ходе подготовки к запланированной ТУР опухоли принято решение о проведении резекции стенки МП. У трех больных после проведения патолого-морфологического исследования удаленных при ТУР тканей принято решение о проведении цистэктомии. В 23 случаях при резекции опухоли МП в границах намеченных по результатам РКТ выявлен опухолевой рос по краю резецированной ткани. Следовательно у 84 пациентов из этой группы тактику лечения намеченную по результатам РКТ можно признать не адекватной. По данным, приведенным в литературе эта величина равна 56%. Уровень адекватности выбора метода лечения в ОКБ №1 на основании данных МРТ составил 83,3%. У трех больных вместо намеченной ТУР опухоли МП, после выполнения цистоскопии, произведена резекция стенки МП. Положительного хирургического края ни у кого из больных этой группы не было. Показатель, рассчитанный по данным литературы, составляет 79%. Для интравезикального УЗИ степень адекватности выбора метода лечения рассчитана по данным, приведенным в литературе, и составила 98%. Результаты, характеризующие все три рассматриваемые метода визуализации стенки МП и ткани ПЖ, сведены в таблицу 1. Таблица 1. Показатели качества функционирования исследуемого ЛДП на основе различных методов визуализации: Характеристика Метод РКТ в ОКБ РКТ по литературе МРТ в ОКБ МРТ по литературе ИВУЗИ по литературе чувствительность 72 65-86 85 79-83 90-96 специфичность 61 54-68 80 71-84 81-90 потребность в дополнительном обследовании 42 38 12 18 6 себестоимость метода 1382 " 5842 " 3270 комфортность процедуры визуализации 89 " 71 " 55 комфортность процедуры биопсии 72 " 72 " 100 точность определения места, забора биопсийного материала 58 62 72 76 95 количество посещений лечебного учреждения 1 " 1 " " необходимость госпитализации 0 0 0 0 100 сроки стационарного лечения 0 0 0 0 4 адекватность выбранного метода лечения 43 56 83 79 98 В таблице 1приведены величины, полученные как при анализе результатов обследования и лечения проведенного в ОКБ №1, так и полученные при анализе опубликованных результатов научных исследований. Для упрощения понимания результаты анализа представлены на рисунке 1 в виде шкал от 0 до 100, где расположение значка обозначающего по отношению к отметке 100, показывает степень приближения соответствующей характеристики метода к оптимальной. Исходя из проведенного анализа, учитывая наибольшую распространенность аппаратуры, относительно низкую себестоимость и удовлетворительный уровень комфортности для пациентов целесообразно выбрать рентгеновскую компьютерную томографию как основу для проектирования улучшений в процесс визуализации. Описание: 11 Рис. 2. Графическое представления характеристик методов визуализации Нами разработан метод повышения контраста слоев стенки МП, ткани ПЖ и паравезикальной клетчатки. Технический результат достигается тем, что в мочевой пузырь вводится смесь состоящая из раствора рентгенконтрастного вещества (ионные мономерные контрастные препараты - Урографин 76% «Шеринг»; Гипак 76% «Винтроп» или неионные мономерные контрастные препараты - Омнипак 300 мг йода/мл, Омнипак 350 мг йода/мл. «Никомед»; Ультравист 370, Ультравист 300 «Шеринг») разведенного физиологическим раствором до 20% концентрации и раствора димексида из расчёта 10мл 100% раствора димексида на 100 мл рентгенконтрастной смеси. Способ осуществляется следующим образом: за 1 час до проведения исследования в мочевой пузырь вводится по уретральному катетеру 100 мл рентгенконтрастной смеси, содержащей 20 мл контрастного вещества, 10 мл 100% раствора димексида и 70 мл физиологического раствора. Непосредственно перед исследованием раствор по катетеру удаляется из мочевого пузыря и в него по катетеру вводится кислород до появления позыва на мочеиспускание. Больной укладывается на сторону противоположную стороне предполагаемого поражения и проводится рентгеновская компьютерная томография с шагом 3-5мм. При необходимости контрастирования паравезикальной клетчатки, расположенных в ней лимфатических узлов и ткани ПЖ, экспозиция раствора в мочевом пузыре увеличивается до двух часов. С учетом того, что со временем концентрация раствора уменьшается из-за разведения его мочой, через один час производится его замена на 100 мл такого же раствора. При малом объёме мочевого пузыря или выряженных императивных позывах, для контакта контрастирующей смеси со стенкой мочевого пузыря не менее 1 часа, замена вводимой в мочевой пузырь смеси производится малыми порциями по 40-50мм и может быть многократной. Количество вводимого раствора не должно превышать двух третий объёма мочевого пузыря по данным УЗИ. В основе рентгеновской компьютерной томографии лежит взаимодействие рентгеновского излучения с тканями тела пациента. Возможность различать различные ткани определяется их контрастностью. Для того чтобы получить дифференцированное изображение тканей, примерно одинаково поглощающих излучение, применяют искусственное контрастирование. С этой целью в организм вводят вещества, которые поглощают рентгеновское излучение сильнее или слабее чем мягкие ткани и тем самым создают достаточный контраст с исследуемым органом. Существуют два принципиально различных способа контрастирования. Один - это прямое, механическое введение контрастного вещества в полость органа. Второй основан на способности некоторых органов поглощать из крови или омывающей жидкости контрастное вещество, накапливать и выделять его. Характер взаимодействия рентгеновского излучения с живыми тканями, принцип распознавания патологических процессов на рентгеновском изображении, а так же на характер строения стенки МП, ткани ПЖ и окружающих их тканей определяют тактику повышения качества визуализации с использованием РКТ. Стенка МП как исследуемая структура представляет собой относительно тонкую многослойную пластину, окружающую полость большого объема. Слои стенки МП состоят из различных по морфологическому строению тканей. Они различаются по содержанию жидкости, коллагена, степени васкуляризации, что приводит к различию в способности к накоплению химических веществ в каждом слое. Действия по повышению контраста слоев направлены на доставку в эти ткани препаратов содержащих более тяжелые химические элементы (йод). Доставить контрастное вещество в стенку МП при его внутривенном введении невозможно из-за относительно слабой васкуляризации органа. В то же время строение МП позволяет вводить в него относительно большое количество раствора с высокой концентрацией контрастного вещества. Проблемой является неспособность как ионных так и неионных контрастных вещеста проникать через биологические мембраны. Решение этой проблемы возможно при введении в раствор вещества легко пенетрирующего биологические мембраны и способного переносить за собой молекулы контрастного вещества, необходимыми свойствами обладает диметилсульфоксид (димексид). Диметилсульфоксид - весьма малотоксичное вещество. ДМСО обладает очень хорошей проницаемостью через биологические мембраны. Будучи нанесенным, на кожу, ДМСО быстро появляется в кровеносных сосудах и разносится по организму. Кроме того, он облегчает проникновение лекарственных средств через биологические барьеры (кожу, слизистые и т.п.), то есть обладает свойствами "пенетранта" [5]. Возможность введения растворов содержащих димексид в комбинации с другими лекарственными препаратами в мочевой пузырь хорошо изучена в урологии на примере воспалительных поражений МП [6]. Хорошо изучены возможности ДМСО в качестве переносчика лекарственных веществ в составе медицинских препаратов. Показана способность димексида переносить молекулы йода, при этом наблюдается более глубокое проникновение его в ткани, и доказана безопасность такой смеси для человека [7]. Основываясь на свойствах димексида можно сделать вывод что введение в мочевой пузырь смеси включающей димексид и йодсодержащее рентгеноконтрастное вещество приведет к проникновению контрастного вещества в стенку МП, ткань ПЖ и паравезикальную клетчатку. Опубликованные научные работы свидетельствуют о безопасности такой смеси для человека. Использование предложенного способа приводит к повышению контраста слоев стенки МП и ткани ПЖ за счет накопления в них йодосодержащих веществ и позволяет при выполнении рентгеновской компьютерной томографии дифференцировать различные виды патологии этих органов и определять стадию заболевания. Выводы. 1. В ЛДП стадирования и выбора метода лечения при сочетанном поражении ПЖ и МП ключевую роль играет подпроцесс визуализации слоев стенки МП и ткани ПЖ; 2. Повышение чувствительности и специфичности РКТ при визуализации слоев стеки МП и ткани ПЖ возможно при повышении контраста тканей, что возможно при использовании доставке контрастных веществ в ткани исследуемых органов; 3. Добавление диметилсульфата в раствор контрастного вещества, вводимый в просвет мочевого пузыря способствует проникновению йодсодержащих веществ в ткани стенки МП и ПЖ, накоплению их там и, как следствие, повышению их контраста различных по морфологическому строению тканей.
×

References

  1. Бухаркин Б.Н. Первичный переходно-клеточный рак предстательной железы (литературный обзор)/Бухаркин Б.Н., Сорокин К.В.//Урология.-2002.-№1.-С.14-17.
  2. Степанов В.Н. Дифференциальная диагностика опухолей предстательной железы с помощью определения уровня простатспецифического антигена (ПСА)./Степанов В.Н., Лоран О.Б., Пушкарь Д.Ю., Крохина Л.В. - Пособие для врачей.-М, 2000.
  3. Mizuno K. Gadolinium-enhanced MR imaging, T2-weighted MR imaging, and transurethral ultrasonography/ Mizuno K, Sasaki T, Saito Y, Itabashi Y, Miura H. //Nippon Igaku Hoshasen Gakkai Zasshi, -2001, -Aug, -61(9),-496-501.
  4. Красный С. А. Внутриполостное ультразвуковое исследование в диагностике рака мочевого пузыря и предстательной железы/ Красный С. А., Поляков С. Л. //Новости лучевой диагностики, -2001, -№1-2, -с.40-46.
  5. Балабанова Р.М. Диметилсульфоксид как проводник вазоактивных препаратов при лечении системной склеродермии./ Балабанова Р.М., Мач Э.С., Астахова Т.А. и др. //Тер. арх., -1982, -№2, -С. 118-121.
  6. Бардычев М. С. Лечение местных лучевых повреждений / Бардычев М. С. //Лечащий врач, -2003, -№5, -с.24.
  7. Ларионов Г. Йоддицерин в клиниках Украины //Провизор, -1999, -№7, -стр. 67-70.

This website uses cookies

You consent to our cookies if you continue to use our website.

About Cookies