THE DIAGNOSIS OF DIABETES CHILDREN ON A SERIES OF THEMATIC AND CERTIFICATION IMPROVEMENTS PEDIATRICIANS

Abstract

Discussed organizational issues of diagnosis of diabetes, and recommendations for improving the training of health personnel on this issue.

Full Text

Участковая служба вносит огромный вклад в диагностику всех нозологических форм болезней в том числе и сахарного диабета. В настоящее время проблема поздней диагностики СД остается не решенной. Выявить заболевание на ранней стадии манифестации - роль первичного педиатрического звена. Ранняя диагностика диабета у детей позволит длительное время поддерживать состояние компенсации и осуществить возможность перехода заболевания в стадию ремиссии (средние сроки которой от 2 до 6 месяцев). Диагностика на ранних стадиях заболевания - это один из важных факторов профилактики появления в сроки до 5 лет сосудистой патологии, а значит и отсроченный период тяжелой инвалидизации ребенка. Для эффективности преподавания необходимы знания о ситуации по проблемам диагностики сахарного диабета в регионе, ошибках диагностического поиска, причин их появления. Только тогда появится возможность разработать мероприятия по устранению многих ошибок в работе поликлинического звена и довести до сведения участковых педиатров с целью исключения повторения аналогичных действий. По результатам нашего исследования в ранние сроки манифестации в состоянии декомпенсации без кетоацидоза поступает всего 10% детей, остальные пациенты имеют декомпенсацию с кетоацидозом (КА), при этом в состоянии диабетической комы (ДК) госпитализируются от 6 до 8% субъектов. 80% детей обращались с жалобами к участковому педиатру, представляя основные симптомы болезни. Однако, при подтверждении диагноза, происходит потеря времени (в среднем этот срок составляет от 1 до 2-х недель), когда у больного ухудшается состояние и нарастают метаболические нарушения (переход болезни из стадии декомпенсации без кетоацидоза в стадию более тяжелую - с кетоацидозом). В этот период погибает основная масса В-клеток, и почти исчезает эндогенная секреция инсулина. Таким образом, участковый педиатр оказывает влияние на тяжесть течения заболевания и его прогноз в последующие сроки болезни. Фактор времени в диагностики СД оказывает огромное воздействие на тяжесть состояния при поступлении ребенка в стационар и свидетельствует об эффективности диагностического поиска. На поликлиническом этапе необходимы знания клинических симптомов сахарного диабета и путей диагностического поиска нарушений углеводного, жирового и водно-солевого обменов. Врачу-педиатру предложен перечень клинических симптомов сахарного диабета, при наличии которых на приеме необходимо проконтролировать показатели гликемии с помощью экспресс-метода. При подтверждении гипергликемии (выше 5,5 ммоль/л натощак или более 11,1 ммоль/л в любое время суток) ребенок должен быть госпитализирован в эндокринологическое отделение с диагнозом: «Сахарный диабет 1 типа, впервые выявленный, стадия декомпенсации без кетоацидоза (или с кетоацидозом). Изучение эпидемиологических характеристик по диабету у детей в мире и анализ заболеваемости и распространенности сахарного диабета в возрастном аспекте в Воронежском регионе позволило определиться в прогнозе роста заболеваемости, и в первую очередь среди детей раннего и подросткового возраста. Дети в возрасте до 5 лет имеют укороченные сроки времени от начала клинической манифестации до развития диабетической комы и являются наиболее уязвимой группой по ранней диагностике болезни. Анализ данных свидетельствует, что поздняя диагностика в этой возрастной группе субъектов в первую очередь связана с отсутствием у врача предположения о сахарном диабете при проведении дифференциально-диагностического поиска заболевания; и наличие клинического симптомокомплекса болезни рассматривается в рамках другой, привычной для участкового педиатра патологии (токсическая пневмония, грипп, кишечная инфекция и пр.). Наибольший прирост больных сахарным диабетом наблюдается в период полового созревания ребенка. Активный сбор анамнеза заболевания врачом определяет скорость постановки правильного диагноза, так как некоторые родители фиксируют свое внимание на отдельных беспокоящих именно их клинических проявлениях болезни, не раскрывая других патогномоничных для диабета признаков. Например: Подросток, 13,6 лет, прошел все этапы педиатрической службы, дойдя до стадии диабетической комы. Мама обратилась к участковому педиатру с жалобами на обморочные состояния, которые, появившись, участились до 3-4 раз в неделю. За период 6 месяцев он прибавил в росте 8 см. Врач направляет пациента на госпитализацию с диагнозом «Расстройство вегетативной нервной системы, кризовое течение». В больницу родители с ребенком приезжают в субботу, где дежурный врач из-за большого количества поступающих детей уговаривает маму подъехать в понедельник. К вечеру состояние мальчика резко ухудшается, появляется однократно рвота. Мама вспоминает, что 2 недели назад ребенок падал и ударился головой. Вызвав врача скорой помощи, она сообщает ему эту информацию. С диагнозом «Сотрясение (ушиб) головного мозга» подростка доставляют в отделение нейрохирургии, где подтверждают диагноз. Утром в воскресенье в состояние диабетической комы подросток переводится в реанимационное отделение. При сборе анамнеза заболевания выяснилось, что у больного были жажда, полиурия, поллакиурия, повысился и накануне госпитализации пропал аппетит. Этот случай демонстрирует необходимость активного участия врача в направлении целенаправленного дифференциально-диагностического поиска, который поможет вскрыть неучтенные родителями симптомы болезни. В связи с чем, на цикле тематического усовершенствования для участковых педиатров (144 часа) в рамках эндокринологической тематики в первую очередь рассматриваются вопросы диагностики сахарного диабета в условиях поликлиники. Исходный уровень знаний клинических симптомов диабета у детей свидетельствует о средних показателях (67-81%) правильных ответов), что с учетом поздней диагностики больных, указывает на снижение настороженности участковых педиатров по отношению к диабету. Поэтому, следующим аспектом тактики преподавания является расширение и закрепление знаний по вопросам сахарного диабета с демонстрацией представленных ошибок из практики. Ситуационные задачи помогают отработать дифференциально - диагностическую тактику поведения врача, обновить знания по практическим навыкам (определение глюкозы крови с помощью экспресс методов). Вызывает настороженность следующая ситуация: врачи - педиатры из области имеют более низкий уровень знаний в сравнении с городской поликлинической службой (68% и 81% правильных ответов соответственно), а также тот факт, что при рабочем стаже более 30 лет уровень знаний снижается. Причиной таких показателей является информационный голод (циклы тематического и сертификационного усовершенствования посещаются только исключительно через 5 лет). За пятилетний период работы врача необходимо обновление и закрепление его знаний, причем желательно посещение им узкоспециализированных циклов продолжительностью 72 часа (краткосрочное повышение квалификации). Интересно отметить, что на циклах тематического и сертификационного усовершенствования по специальности «педиатрия» на эндокринопатии выделяется всего 2 часа (Унифицированная программа последипломного обучения врачей по педиатрии, Москва, 2000). 1.Таким образом, ведущую роль в диагностике сахарного диабета имеет мотивация врачей о необходимости включать эту нозологическую форму в регистр дифференциально-диагностического поиска болезни. 2.Большое значение приобретает целенаправленный сбор анамнеза заболевания, с уточнением тех симптомов, которые составляют клиническую картину диабета и могли быть не учтены родителями. 3.При наличии клинического симптомокомплекса диабета необходимо определить показатели гликемии на месте (в поликлинике) с помощью экпресс методов. 4.При верификации диагноза больной срочно госпитализируется в специализированное отделение. 5.Решение всех вопросов по диагностике «обыгрывается» с участковыми педиатрами на цикле и доводится до сведения врачей поликлиник с помощью издания информационных писем и методических рекомендаций.