NEW APPROACHES IN THE TREATMENT OF PERIODONTAL DISEASE

Abstract

Presents modern approaches to the treatment of periodontal disease. It is established that the inclusion in the scheme of treatment of gingivitis and periodontitis, the use of anolyte and catholyte is substantially accelerates and increases the effectiveness of treatment.

Full Text

Актуальность. Вопросы патогенеза, клиники, терапии и профилактики воспалительных заболеваний пародонта продолжают оставаться актуальными, поскольку широко распространены среди населения во всем мире и представляют большую социальную и экономическую проблему. Согласно эпидемиологическим данным установлено, что из всех видов патологии пародонта воспалительной природы - гингивит и пародонтит являются самыми распространенными, поражают почти все взрослое население и являются причиной потери совершенно здоровых зубов, не поврежденных даже поверхностным кариесом (ВОЗ, 1972, 1977, 1980). По мнению большинства ученых тотальное поражение тканей пародонта объясняется комбинированным воздействием как общих так и местных факторов, определяющих возникновение и развитие заболевания (А.И.Рыбаков, 1980; В.С.Иванов, 1981; В.К.Леонтьев, 1998 и др.). Развитие острых воспалительных реакций в десне обычно связывают с нарушениями гигиены полости рта. Было показано, что в течение 10-20 суток накопления микробного налета на зубах и десне у добровольцев развивались клинические проявления острого катарального гингивита (Van der Walden et al., 1994). Гингивит (gingivitis; лат. gingiva десна-itis) - воспаление слизистой оболочки десен. Он может возникать при бактериальной и вирусной инфекции, несоблюдении правил личной гигиены, в результате постоянного травмирования десны острым краем разрушенного зуба, зубным камнем, нависающим краем пломбы, плохо пригнанными коронками или зубными протезами, при ожогах десны кислотами, щелочами, термических ожогах и др. Наряду с этим гингивит может быть симптомом витаминной недостаточности, аллергических реакций, эндокринных нарушений, болезней желудочно-кишичного тракта, почек, системы крови, интоксикаций солями тяжелых металлов (свинца, ртути и др.), пародонтита или сопутствовать патологии прикуса (так называемый симптоматический гингивит). Различают катаральный, язвенно-некротический, гипертрофический и атрофический гингивит. По характеру течения выделяют острый и хронический гингивиты, по распространенности воспалительного процесса - папиллит (воспаление отдельных десневых сосочков) и маргинальный гингивит (воспаление всего десневого края). Современные представления о морфогенезе гингивита основываются на данных гистоморфологического изучения тканевого материала, где обнаруживаются довольно выраженные морфологические изменения. К ним относятся: полнокровие капиллярной сети, экссудация, набухание тканевых протеинов и миграция в межсосудистые пространства, главным образом под эпителием вблизи области прикрепления лимфоцитов, макрофагов и нейтрофилов. Следовательно, при клинической картине хронического гингивита воспалительный процесс не ограничивается поверхностными отделами пародонта, собственно десной, а распространяется далеко за ее пределы в тканевые структуры периодонта и альвеолярную кость, что сопровождается их повреждением, в частности, развитием в гребне альвеолярного отростка резорбтивных изменений. Пародонтит является одним из самых распространенных стоматологических заболеваний, частота которого составляет от 81 до 90% среди всех патологических процессов полости рта. Для пародонтита характерен комплекс патологических изменений, в основе которых лежат неуклонно прогрессирующее и волнообразно текущее хроническое воспаление, распространяющееся из десны на нижние отделы пародонта, и связанные с ним деструктивные процессы. При пародонтите в результате распространения хронического воспалительного процесса на периодонт рыхлые соединительнотканные муфты, окружающие его сосуды, замещаются ригидной грубоволокнистой соединительной тканью, в результате чего сосуды теряют способность к резкому увеличению емкости, что приводит к нарушению гидравлики пародонта. Поскольку в патогенезе заболевания играют важную роль иммунный, нервный, тканевой и гуморальный компоненты, с развитием комплекса сосудистых и клеточных реакций, сопровождающихся нарушением метаболизма и регуляции воспаления, а также снижением барьерной функции тканей пародонта, то лечение должно быть комплексным и максимально индивидуальным. Основные лечебные мероприятия при лечении воспалительных заболеваниях пародонта должны быть направлены на купирование воспалительного процесса в его тканях, создание условий для предупреждения распространения процесса вглубь, а также на восстановление анатомической структуры пародонта, его функций и достижение стабильной ремиссии. Современные стандарты лечения заболеваний пародонта ограничивают ассортимент лекарственных препаратов, что полностью обоснованно, ведь таким образом снижается количество побочных эффектов, в первую очередь высокая токсичность и аллергизация. Немаловажное значение имеет также дороговизна современных лекарственных препаратов. Вместе с тем отсутствует фармацевтическое средство, которое может влиять на несколько звеньев патогенеза одновременно. Всё выше перечисленное и послужило поводом для более глубокого изучения электрохимически активированных (ЭХА ) водных растворов. На кафедре фармакологии ВГМА совместно с фирмой ВНИИМТ-НПО ЭКРАН установка СТЭЛ, имеющая сертификат Санэпиднадзора РФ, модернизирована для получения строго стандартных растворов католита и анолита, параметры которых соответственно равны pH=9,2-9,8, ОВП=минус 480-минус 550 и pH=6,8-7,2; ОВП=плюс 680-плюс750. При катодной (католит) обработке вода приобретает щёлочную реакцию, её ОВП снижается, уменьшается поверхностное натяжение, снижается количество растворённого кислорода и азота, возрастает концентрация водорода, свободных гидроксильных групп, уменьшается электропроводность, изменяется структура не только гидратных оболочек ионов, но и свободного объёма воды. Католит обладает антиоксидантными, иммуностимулирующими, детоксицирующими свойствами, нормализует метаболические процессы (повышение синтеза АТФ, изменение активности ферментов), стимулирует регенерацию тканей (повышает синтез ДНК), улучшает трофические процессы и кровообращение в тканях. При анодной (анолит) электрохимической обработке кислотность воды увеличивается, ОВП возрастает, несколько уменьшается поверхностное натяжение, увеличивается электропроводность, возрастает количество растворенного кислорода, хлора, уменьшается концентрация водорода, азота, изменяется структура воды. Анолит обладает универсальным спектром антимикробного действия, то есть оказывает повреждающее влияние на все крупные систематические группы микробов (бактерии, включая микобактерии туберкулеза; вирусы, включая вирусы полиомиелита и гепатита А, В, С; грибы, споры, простейшие), не причиняя вреда клеткам тканей человека и других высших организмов, то есть соматическим животным клеткам в составе многоклеточной системы. Биоцидные вещества в анолите не являются токсичными для соматических клеток человека, поскольку представлены оксидантами, подобными тем, которые продуцируют клетки высших организмов. В медицине ЭХА растворы как анолиты, так и католиты находят широкое применение. Анолит широко используют для дезинфекции и стерилизации инструментов, помещений, аппаратуры, предметов ухода, кожи и слизистых и т.д. Испытание анолита показало, что при экспозиции 5 - 10 минут полоскания полости рта снижается обсемененность микроорганизмами полости рта и глотки в 25 - 100 раз (В.В.Торопков с соавт., 1999). Использование смоченных в анолите салфеток позволяет полностью очистить раневые полости при флегмонах, абсцессах, трофических язвах, маститах, обширных гнойно - некротических поражениях подкожной клетчатки за 3 - 5 дней, а последующее применение католита в течение 5 - 7 дней существенно ускоряет репаративные процессы (Н.Ф.Бабцов, И.Ф.Комаров, 1999, В.Н. Торопков с соавт., 1999 и др.). Однако, научных исследований ЭХА растворов, как фармакологических средств, очень мало, поэтому имеется необходимость более глубокого и полного изучения этих свойств. Целью наших исследований является оценка эффективности ЭХА водных растворов в комплексной терапии гингивита и хронического генерализованного пародонтита лёгкой степени. Материал и методы исследования. Исследование токсичности стандартных растворов анолита и католита при различных способах введения проводилось нами на кафедре фармакологии. Для изучения действия стандартных ЭХА водных растворов отбираются лица обоего пола в возрасте от 20 до 35 лет. Обследованные распределены на четыре группы: первую группу составят 10 практически здоровых человек без клинических проявлений воспаления в пародонте, вторую группу 10 человек - больные с ХГП легкой степени без установленной сопутствующей патологии по заключению врача - терапевта, а также имеющие воспалительные заболевания ЖКТ. Комплекс лечебных мероприятий состоит из общепринятой терапии без добавления ЭХА водных растворов. В третьей группе- 10 человек, равноценной второй, проведён комплекс лечебных мероприятий гингивита и ХГП лёгкой степени, включающий в себя общепринятую терапию и использование ЭХА водных растворов. В четвёртой группе, включающей 10 человек и равноценной второй и третьей, лечение ХГП лёгкой степени с использованием только ЭХА водных растворов. Аналогичным образом были распределены пациенты (дети 8-14 лет из зон Чернобыльского следа) с гингивитами. Для наблюдения в динамике за состоянием пародонта проводился осмотр лиц до лечения, во время и после лечения. Для объективной оценки состояния пародонта использовались общепринятые клинико-лабораторные тесты: показатели смешанной слюны (лизоцим, иммуноглобулины классов IgE, IgA, IgG, S IgA, IgM), капиллярной крови десны (цитограмма), цитограммы десневой жидкости, а также клинические индексы и пробы. Для постановки диагноза гингивит и хронический генерализованный пародонтит легкой степени мы использовали следующие методы исследования. Обследование лиц проводили по схеме, принятой в пародонтологической практике: жалобы больного, развитие настоящего заболевания, анамнез жизни, перенесённые и сопутствующие заболевания, наследственная патология, профессиональные вредности, проведённое ранее лечение и используемые при этом методы и средства, соблюдение гигиены полости рта. Все данные внесили в историю болезни и диспансерную карту пародонтологического больного. В данном исследовании были отобраны пациенты с гингивитами (дети 8-14 лет из зон Чернобылтского следа) и с воспалительно-деструктивным процессом в пародонте, у которых не было выраженной фоновой патологии, обеспечивающей первичные дистрофические изменения в пародонте и во всём организме, где поражение пародонта являлось бы симптомокомплексом синдрома общей патологии. Так, мы исключили пациентов из сформированных нами групп с эндокринопатиями, системными коллагенозами, атеросклерозом, гипертонической болезнью, миокардитом, нефритом, гепатитом, а также стойкими вторичными иммунодефицитами по различным причинам. При осмотре пациентов учитывали зубную формулу, вид прикуса, высоту прикрепления уздечек, цвет, отёчность и кровоточивость дёсен, наличие мягких и твёрдых зубных отложений, глубину десневых желобков и пародонтальных карманов, гиперестезию зубов, кариозные и не кариозные поражения, наличие пломб и зубных протезов. В целях количественного выражения уровня гигиены полости рта и клинического состояния пародонта до и после лечения использовали ряд индексов: индекс гигиены по Фёдорову-Володкиной, комплексный периодонтальный индекс, рентгенологический индекс по Fuch H., пародонтальный индекс ПИ (Russel). Глубину пародонтальных карманов измеряли с помощью градуированного зонда, определяя при этом наличие экссудата и грануляций. Лабораторные исследования включали: бактериоскопическое и бактериологическое исследования содержимого пародонтального кармана, десневого желобка и поверхности языка; исследование цитограммы капиллярной крови десны и десневой жидкости. Исследован лечебный эффект комбинированного применения католита и анолита с препаратами, входящими в стандарт лечения. Обработка цифровых данных (А. Афифи, С. Эйзен, 1982; А.Н. Лебедев, 1986) и представление результатов проводилось на ПЭВМ класса Pentium-2 с помощью пакета статистического анализа SPSS и электронной таблицы Exel 7, в операционной среде Windows. Для доказательства достоверности изменений тех или иных показателей экспериментов использовался непараметрический критерий: Т критерий Вилькоксона (Е.В.Гублер, А.А. Генкин, 1973; F. Wilcoxon, 1945). Полученные результаты и их обсуждение. На первом этапе работы нами была отработана методика получения стандартных электроактивированных водных растворов. В результате модернизации устройства «СТЭЛ» нам удалось получить такие растворы. Таблица 1. Параметры показателей водных электроактивированных растворов на СТЭЛ-20 (стандартный метод по инструкции) Описание: D:\диск_D\Cлужbа\Сборник\архив\ПриАм_9_1\Прикладные информационные аспекты медицины (Т-9 № 1)_files\48.gif Как видно из этих данных (таблица 1), у католита величина как рН, так и ОВП чрезвычайно вариабельна (рН от 9,20 до 10,20; ОВП от минус 415 до минус 628), а у анолита (рН от4,2 до 7,00; ОВП от плюс 615 до плюс 885), что может вызвать разброс показателей фармакологических экспериментов. Усовершенствованная методика (таблица 2) позволяет получать более однотипные растворы. В процессе проведения работы после получения каждой порции (5 литров), каждый раз проводили измерение рН и ОВП католита. В течение 5-7 дней ОВП католита уменьшался, но не ниже чем минус 450 мВ. Таким образом, католит использовался с окислительно - восстановительным потенциалом минус 450-600 мВ и рН 8,8-9,2. Для получения подтверждения безопасности применения анолита и католита были проведены специальные эксперименты на животных. Таблица 2. Показатели водных электроактивированных растворов по новой методике на СТЭЛ-40 Описание: D:\диск_D\Cлужbа\Сборник\архив\ПриАм_9_1\Прикладные информационные аспекты медицины (Т-9 № 1)_files\49.gif В эксперименте было показано, что как при подкожном, так и при внутрибрюшинном введении белым мышам и крысам в широком диапазоне доз католита и анолита не выявлены случаи гибели животных и на вскрытии существенных изменений во внутренних органах не было установлено. На 10 белых крысах прослежены эффекты замены обычной питьевой воды на католит или анолит в течение 30 суток при открытом доступе. Гибели животных не наблюдалось, наоборот, они выглядели более активными, чем животные контрольной группы (10), которые были на обычном питьевом режиме. Разницы в приросте веса у этих животных не наблюдалось. Ингаляционное введение анолита не вызывало существенных нарушений в бронхолёгочной системе. На втором этапе проведена клиническая апробация применения электроактивированных водных растворов при лечении гингивитов и пародонтита. При лечении во всех группах пациентов производилось снятие зубных отложений ультразвуковым аппаратом. При этом для орошения полости растворами антисептиков использовали раствор фурацилина (1:5000) в первой группе (группа сравнения), раствор фурацилина и анолит - во второй группе, анолит и католит - в третьей и четвертой (разными способами). Также применяли аппликации с мазями и ЭХА растворами. Во второй группе больных во все межзубные промежутки и пародонтальные карманы закладывали вначале турунды, смоченные в 3% перекиси водорода на 15 минут, а затем турунды с мазью на 40 минут. Для третьей группы схема лечения была следующей: турунды, смоченные в анолите на 15 минут, затем турунды с мазью на 40 минут, а после на 15 минут турунды, смоченные в католите. В четвертой группе турунды с анолитом на 15 минут, затем на 30 минут турунды с католитом. Местное лечение составляет 12 посещений. В общем лечении больные второй группы принимают противопротозойные, антигистаминные, нестероидные противовоспалительные, витаминные препараты, а также полощут рот хлоргексидина биглюконатом. Для третьей группы пациентов к выше перечисленной лекарственной терапии прибавляется прием внутрь католита два раза в день по 100 мл и полоскание анолитом три раза в день. Четвертая группа пациентов принимает католит по 100 мл 2 раза в день, а также проводит полоскание полости рта анолитом 3 раза в день. На основании исследования общего анализа крови, бактериоскопии пародонтального кармана, десневого желобка и поверхности языка, а также исследование цитограммы капиллярной крови десны и десневой жидкости можно сделать вывод, что результаты лечения третьей и четвертой групп пациентов оказались наилучшими, что свидетельствует об эффективности использования как отдельно взятых ЭХА растворов, так и их комплекса с другими фармакологическими препаратами. Дальнейшие иммунологические исследования, и их корреляционные связи с показателями степени и скорости репаративных процессов, позволят глубже понять механизм действия ЭХА растворов на патологические процессы слизистых полости рта, пародонта и организма в целом. Таким образом, нами установлена эффективность ЭХА растворов в комплексной терапии гингивита и хронического пародонтита легкой степени. Нами высказана гипотеза, что существует ключевое звено при лечении заболеваний пародонта, при воздействии на которое существенно изменятся патогенетические механизмы развития патологического процесса. Таким звеном мы считаем мембраны клеток, целостность которых может быть существенно улучшена использованием средств донаторов электронов (католита). Следовательно, положительные эффекты ЭХА растворов в комплексном лечении пародонтита и гингивита мы можем объяснить в первую очередь их влиянием на состояние мембран клеток полости рта, что влечет развитие противовоспалительного, противоотечного и регенерирующего эффектов.