THE PROGNOSIS OF ENDOTOXEMIA IN ACUTE PANCREATITIS

Abstract

It is established that stroke volume of the heart in non-operated patients with acute pancreatitis are substantially and significantly higher than in the operated-tion, however, patients of both groups noted a moderately upward trend. Vascular tone Kapil-larov from non-operated patients with acute pan-creatica significantly lower than in operated. Index of ASAT/ALAT at non-operated patients with acute pancreatitis falls, the operated who will melt.

Full Text

Актуальность. Острый панкреатит является одним из наиболее сложных и малопрогнозируемых заболеваний в абдоминальной хирургии. В последние годы наблюдается неуклонное возрастание частоты острого панкреатита, который стал занимать третье место среди острых хирургических заболеваний брюшной полости. При этом, несмотря на прогресс методов и средств интенсивной терапии, не наблюдается существенного улучшения результатов лечения, особенно деструктивных форм заболевания. Летальность при различных формах панкреонекроза достигает 40-83%. Вопросы точной диагностики панкреонекроза и его осложнений, поиск объективных критериев оценки тяжести и прогноза заболевания являются весьма актуальными и занимают значительное место в современной литературе. Недостаточно изучен вопрос о прогностическом значении состояния центральной гемодинамики, системы микроциркуляции и органов естественной детоксикации организма. Отсутствуют четко выработанные критерии, по которым следует проводить либо консервативное комплексное лечение острого панкреатита, либо оказать оперативное пособие. Изложенное свидетельствует об актуальности поиска новых более точных критериев оценки эндотоксикоза, изучения их диагностического и прогностического значения. В работе была поставлена цель изучения центральной и регионарной гемодинамики, а так же количественные изменения низкомолекулярных пептидов, свидетельствующих о развитии эндотоксикоза у больных с острым панкреатитом. Материал и методы исследования. Для динамической оценки параметров центральной гемодинамики использована интегрированная информационно-диагностическая система « Реонит » , которая позволяет проводить оценку функционирования сердечно-сосудистой системы человека путем автоматизированной обработки и анализа информации, получаемой при проведении интегральной реографии тела человека по методике М. И. Тищенко, с помощью персонального компьютера. Для исследования состояния системы микроциркуляции при панкреатите использован аппарат ЛАКК-01, принцип действия которого основан на основан эффекте Допплера. В данном исследовании особый интерес представляло динамическое изменение капиллярного кровотока при панкреатите, как отражение способности системы микроциркуляции изменяться в комплексе с перестройкой других систем организма под влиянием прогрессирования или убывания эндотоксикоза. С помощью аппарата ЛАКК-01 было проведено исследование показателей капиллярного кровотока методом ЛДФ в коже I пальца кисти у больных при остром панкреатите. Исследование проводили в утренние часы. В положении больного лежа на спине в течение 3-х минут регистрировали показатели микроциркуляции на I пальце кисти. Выбор стороны тела, на наш взгляд, не имел существенного значения, так как развивающийся при остром панкреатите эндотоксикоз обусловливал однородные системные нарушения капиллярного кровотока. Среднемолекулярные пептиды (СМП) плазмы крови определяли по методике Н.И. Габриэлян. Результаты клинических, лабораторных и аппаратных наблюдений сравнивались у двух групп больных в зависимости от тактики лечения - больных с успешным консервативным лечением (не оперированных - 1 группа, 35 пациентов) и больных с оперативным лечением (оперированных - 2 группа, 20 пациентов). Оценка изменяющихся признаков эндотоксикоза проводилась на 1-2-е и 3-4-е сутки с момента поступления в стационар. Выбор сроков исследования определялся необходимостью наиболее раннего прогноза клинического течения заболевания. Продолжительность заболевания до поступления в стационар составила 5,6+/-1,3 суток у больных 1 группы и 6,3±1,6 суток у 2 группы. Статистическая обработка результатов исследований проводилась на ПЭВМ Pentium III-500, с помощью пакетов программ Excel 97, SSPS и Statistica for Windows. Полученные данные по 7 показателям, определяющим выраженность эндотоксикоза на двух этапах в группах больных с различным исходом заболевания подвергнуты предварительной статистической обработке с вычислением среднего значения (М) и доверительного интервала (ДИ). Уровень надежности при расчетах установлен 95%. Для определения степени вероятностной связи между двумя случайными величинами применен корреляционный анализ. Предварительное сравнение результатов традиционных показателей, отражающих степень эндотоксикоза или влияющих на нее у больных с острым панкреатитом, как клинических: пол, возраст, состояние сознания, состояние кожных покровов, температура тела, пульс, артериальное давление, число дыхательных движений в минуту, наличие вздутия живота, напряжения брюшной стенки, перитонеальных симптомов, перистальтических шумов при аускультации живота, рвоты, нарушения стула, так и лабораторных: общий анализ крови с развернутой формулой и мочи, глюкоза, мочевина, билирубин, Асат, Алат, общй белок крови, амилаза крови и мочи, гематокрит, этаноловый и протамин-сульфатный тесты, фибриноген - Б и фибриноген весовой, среднемолекулярные пептиды, показало что их изменения и динамика этих изменений в ранние сроки заболевания весьма монотонны, статистически мало значимы и не могут послужить достаточным основанием для прогноза течения заболевания. Полученные результаты и их обсуждение. Сроки исследования определялись необходимостью более раннего прогноза и результатами предварительного анализа, показавшими, что эти сроки являются оптимальными. Анализу подвергались, как истинные значения параметров, так и их динамика в течение первых 4 суток заболевания. Количественные изменения Асат и Алат имеют существенное значение в определении степени эндотоксикоза. Изучение прогностического значения индекса Асат/Алат, отражающего соотношение этих ферментов, показало, что оно достаточно велико, и превышает таковое при раздельном изучении этих ферментов (рис. 1). Рис. 1. Динамика индекса АсАт/АлАт в ранние сроки заболевания На диаграмме отражены количественные различия - у неоперированных больных они существенно выше. Различны и изменения динамики: у неоперированных больных индекс падает, у оперированных - растет. Исследование средне-молекулярных пептидов различной длины волны показало их существенную роль в оценке степени эндотоксикоза, однако наиболее значимым в отношении прогноза заболевания оказалась их сумма (рис. 2). Рис. 2. Динамика суммы средне-молекулярных пептидов в ранние сроки заболевания. Как следует из рисунка у оперированных больных количество СМП ниже и имеет тенденцию к снижению, а у неоперированных - к росту. Изучение центральной гемодинамики у больных острым панкреатитом привело к следующим результатам. Наиболее существенными оказались приведенные ниже показатели. Изменения показателей отражающих ударный объем сердца (УОС, мл) приведены в рисунке 3. Рис. 3. Динамика ударного объема сердца в ранние сроки заболевания. Как следует из рисунка ударный объем сердца у неоперированных больных ниже выше, чем у оперированных, однако у больных обеих групп отмечается умеренно выраженная тенденция к росту. Близкими к показателям отражающим УОС оказались показатели, отражающие минутный объем крови (МОК), что представлено в рис. 4. Рис. 4. Динамика минутного объема кровотока в ранние сроки заболевания. Большого внимания заслуживают динамические изменения коэффициента интегральной тоничности (КИТ) - расчетной величины, отражающей упругое сопротивление артериального ложа кровотоку в период каждого сердечного цикла (рис. 5). Рис. 5. Коэффициент интегральной тоничности в ранние сроки заболевания Выявлены существенные различия КИТ у неоперированных и оперированных, как по величине, так и по тенденции: рост - у первых и падение - у вторых. Изучение показателей капиллярного кровотока на основе исследования параметров, характеризующих частотный спектр привело к следующим результатам. Так сосудистый тонус капилляров (СТ) у неоперированных больных имеет значения близкие к норме в первые сутки с умеренной тенденцией к увеличению на 3 сутки, а у оперированных больных существенно более высокий тонус в первые сутки с резким падением к 3 суткам (рис. 6). Рис. 6. Тонус капилляров в ранние сроки заболевания. Исследование эффективности микроциркуляции (ЭМ) дало следующие результаты. У неоперированных больных в 1 сутки показатель эффективности близкий к таковому у здорового человека, к 3 суткам возрастает более чем в 2 раза, что свидетельствует о реализации резервных возможностей организма. У оперированных больных эффективность микроциркуляции в первые сутки достигает максимума и существенно снижается к 3 суткам (рис. 7). Рис 7. Динамика эффективности микроциркуляции в ранние сроки заболевания. Следует отметить схожесть изменений этих двух показателей - это не удивительно с учетом роли тонуса капилляров в обеспечении эффективности микроциркуляции. Таким образом, существенные различия результатов, отмеченных выше показателей, как по цифровым показателям, так и по динамике процесса произошедших в первые 4 дня заболевания позволяют утвердительно ответить на вопрос о возможности прогноза течения острого панкреатита. Выводы: 1. Ударный объем сердца у неоперированных больных с острым панкреотитом существенно и достоверно выше, чем у оперированных, однако у больных обеих групп отмечается умеренно тенденция к росту. Минутный объем крови оказался достоверно близок к показателям отражающим ударный объем сердца. Изменения коэффициента интегральной тоничности, расчетной величины, оказались существенно и достоверно ниже у оперированных больных. 2. Сосудистый тонус капилляров у неоперированных больных с острым панкреатитом существенно ниже чем у оперированных. У первых имеет тенденцию к умеренному повышению, у вторых к резкому снижению. Эффективность микроциркуляции у неоперированных больных к третьим суткам возрастает более чем в 2 раза, а у оперированных резко и достоверно снижается. 3. Индекс АСАТ/АЛАТ у неоперированных больных с острым панкреатитом падает, у оперированных возрастает. При этом на 4 день он существенно и достоверно ниже у оперированных больных. Среднемолекулярные пептиды у неоперированных больных существенно и достоверно ниже и имеют тенденцию к снижению, у оперированных - к росту. 4. Выявленные критерии эндотоксикоза, отражающие существенные изменения центральной гемодинамики (УОС, МОК, КИТ), микроциркуляции (СМ, ЭМ), а также некоторые традиционные показатели (АСАТ/АЛАТ, СМП) позволяют существенно улучшить прогноз острого панкреатита.