THE EMPLOYMENT OF METHOD OF FINE NEEDLE ASPIRATION BIOPSY WITH ULTRASOUND CONTROL

Full Text

Актуальность. Проблема рака молочной железы является одной из наиболее актуальных в современной медицине. Повсеместно отмечается неуклонный рост заболеваемости раком молочной железы; в структуре заболеваемости злокачественными новообразованиями женского населения рак этой локализации в 1999 году занял первое место, в структуре смертности второе (В. И. Чиссов, В. В. Старинский, 1999). Абсолютное число больных с диагнозом «рак молочной железы», установленным впервые в жизни, в последние 10 лет растет ежегодно в среднем на 4%. Около половины случаев заболеваний регистрируется у лиц моложе 60 лет (С. М. Демидов, 2000). Основное направление в деятельности специалиста маммолога - это наблюдение и лечение женщин, страдающих заболеваниями молочной железы, часто объединяемыми термином «мастопатия». Результаты многочисленных исследований свидетельствуют о том, что риск развития рака молочной железы, как правило, многократно возрастает при атипичных изменениях в эпителии. В последние годы отмечена тенденция к росту случаев доброкачественных новообразований молочной железы, которые регистрируются у каждой четвертой женщины в возрасте до 30 лет. У пациенток старше 40 лет различные патологические состояния молочной железы выявляются в 60 % случаев. При этом наиболее часто наблюдаются диффузные формы фиброзно-кистозной мастопатии - 50 % случаев; узловые формы мастопатии диагностируются у 20 % пациенток, фиброаденомы - у 18 %, рак молочной железы - у 2 % женщин. Таким образом, около 70 - 80 % женщин репродуктивного возраста страдают различными заболеваниями молочных желез [1, 2]. Диагностика и хирургическое лечение на ранней стадии заболевания молочной железы является наиболее актуальной проблемой. До конца остается нерешенным вопрос о своевременном дифференциальном диагнозе узловых доброкачественных образований молочной железы и ранних форм рака. В последнее десятилетие для диагностики различных заболеваний молочной железы широко применяется ультразвуковое исследование (УЗИ). В связи с отсутствием лучевой нагрузки УЗИ может применяться многократно в любой возрастной группе, а также в период беременности и лактации. Разрешающие возможности метода постоянно возрастают, что в первую очередь связано с развитием науки и обусловлено внедрением в практику сложных ультразвуковых датчиков и методик сканирования в реальном масштабе времени. Большинство исследователей сходятся во мнении, что на современном этапе развития маммологии особенно важна морфологическая диагностика заболеваний молочной железы. Метод диагностической пункции получил в последнее время широкое практическое распространение. Она открывает новые горизонты клинико-лабораторной диагностики (и при том диагностики ранней и точной) в первую очередь при злокачественных образованиях молочной железы [3, 4]. Цитологический диагноз может оказаться решающим при планировании объема оперативного вмешательства. Наиболее широкое распространение получило цитологическое исследование материала аспирационной биопсии. Необходимым условием этого исследования является строгое выполнение определенных правил при взятии материала из патологического очага, которые играют важную роль в клинико-анатомической оценке патологических изменений, динамике развития патологического процесса. Материал и методы исследования. За период 9 месяцев 2005 года в отделении ультразвуковой диагностики было обследовано 254 женщины в возрасте от 15 до 84 лет. Ультразвуковое исследование проводилось как традиционно в режиме серой шкалы, так и с применением методик цветного допплеровского картирования (ЦДК) и энергетического допплера (ЭД). Обязательно исследовались обе молочной железы в горизонтальном положении, в положении на боку и с поднятой рукой на исследуемой стороне. Сканирование разных квадрантов молочной железы производили в разных плоскостях, при различных углах наклона датчика, степени компрессии железы и интенсивности ультразвука. При выявлении узлового образования обязательным было его полипозиционное исследование. Мы использовали «тройной» подход в диагностике патологических образований молочной железы: клиническое обследование (анамнез, осмотр, пальпация), комплексное ультразвуковое исследование, цитологическое исследование. Тонкоигольная аспирационная биопсия (ТАБ) как наиболее щадящий и доступный метод для большинства врачей всегда занимал лидирующее место среди инвазивных манипуляций. При этом одной из отрицательных сторон ТАБ признавалась возможность неточного попадания иглы в патологическое образование или измененный участок ткани и как следствие ошибочная морфологическая трактовка диагноза. Сочетание эхографии и ТАБ позволяет значительно повысить точность диагностики и заручится морфологической верификацией диагноза. В связи с этим очевидно повышенное внимание к УЗИ, которое привлекает специалистов своей эффективностью при динамическом контроле за выполнением пункции узловых образований молочной железы, повышающим чувствительность ТАБ по сравнению с пункцией, опирающейся только на пальпаторные данные. При ТАБ непальпируемых образований молочной железы эффективность ультразвукового контроля за процедурой трудно переоценить. Цитологическая диагностика позволяет быстро определить наличие опухоли, гиперпластических и воспалительных поражений, диагностировать доброкачественные состояния, при которых необходима операция, а также поражения, при которых хирургическое вмешательство не требуется, а при установлении точного диагноза (рака или фиброаденомы) планировать объем хирургического вмешательства до операции, выполняя его без затрат на срочное гистологическое исследование. Для заключения по цитологическим препаратам важно наличие полноценного материала: он должен быть получен не из окружающих тканей, а из очага поражения. Необходимо стремиться получать материал из разных участков опухоли; при кистах из стенок кисты, при некротических изменениях из периферии опухоли. Корректный выбор участка для получения тканевого материала с последующей морфологической верификацией субстратов опухоли на догоспитальном этапе позволяет сократить время обследования пациенток, дает возможность отобрать пациентов, которым действительно показана операция, и избежать ненужного оперативного вмешательства. Полученные результаты и их обсуждение. Всем пациенткам было проведено комплексное ультразвуковое исследование на аппарате SA-6000 датчиком 7,5-9,0 МГц, с использованием ЦДК и ЭД. Пункционная биопсия проводилась женщинам в следующих случаях: • При выявлении узловых образований, имеющих все признаки доброкачественности; • При выявлении узловых образований, требующих дифференциальной диагностики между кистозными и плотными; • При неоднозначном маммографическом заключении, расхождении ультразвукового и рентгенологического диагноза; • При выявлении пальпируемых образований, подозрительных на злокачественную опухоль при неспецифических проявлениях на маммограммах и сонограммах; • При выявлении непальпируемых узловых образований неясной природы, диагностированных на маммограммах и сонограммах; • При выявлении отклонений от норм (на маммограммах и сонограммах наблюдаются подозрительные участки, зоны с измененной структурой ткани). Проведение ТАБ под контролем ультразвуковой компьютерной томографии (УЗКТ) в режиме реального времени дало возможность визуализировать опухоль, в зависимости от ее локализации и особенностей ультразвукового изображения, контролировать продвижение иглы в тканях и осуществлять выбор зоны для забора материала в пределах патологического очага. Такой подход позволил уменьшить число осложнений, повысить информативность ультразвукового исследования и вероятность получения качественного материала для цитологической диагностики (см. рис.). Перед проведением пункции участок поражения тщательно пальпируют, определяя его подвижность, связь с окружающими тканями и возможность оптимальной фиксации. Опухоль фиксируется пальцами. Отметим, что опухоль при пальпации кажется расположенной более поверхностно, чем на самом деле. При проведении диагностической пункции необходимо соблюдать следующие правила: игла и шприц для пункции должны быть абсолютно сухими, в противном случае полученный цитологический материал, подвергшись хотя бы частичному воздействию влаги, окажется недоброкачественным и непригодным для исследования - нормальные клетки в результате гидратации, набухания, дегенерации могут быть приняты за патологические элементы. Не следует проводить анестезию пунктируемого образования в связи с тем, что сама пункция не более болезненная, чем прокол иглой для анестезии, кроме того, применение новокаина может вызвать изменение клеточных элементов. Иглы для диагностических пункций имеют маленький диаметр и косой срез; игла легко продвигается через ткани, расположенные над пораженным участком (кожу, подкожную клетчатку, мышцы), расслаивая их, поэтому закупорка иглы происходит очень редко. Нельзя пунктировать опухоль подозрительную на меланому. Пункцию выполняют с соблюдением асептики и антисептики. Рис. Схема инвазивного сонографического исследования молочной железы без искусственного контрастирования (тонкоигольная аспирационная пункционная биопсия). При проведении ТАБ использовалась методика «свободной руки» с использованием игл, наружный диаметр 0,6 - 0,7 мм, шприцев 5, 10 или 20 мл. Применительно к наружным локализациям патологических образований необходимо отметить обязательное использование датчиков с частотой не менее 7,5 МГц. Это позволяет выполнять прицельную пункционную биопсию и в тех случаях, когда опухоль плохо доступна для пальпации. Пункция осуществлялась в 4 этапа: прокол кожи, вхождение в образование (подозрительный участок), взятие материала, выход. Предпочтительно использовать иглы с остроконечным концом, минимально травмирующие окружающие ткани. Иглу без шприца вводят через кожу в исследуемое образование под небольшим углом к передней грудной стенке. Под УЗ-контролем достигается очаг поражения. Не рекомендуется производить вращательные движения иглой, так как это наносит лишнюю травму, не приводя к получению более полноценного материала. После этого присоединяем шприц и делаем насасывающие движения. Для цитологического исследования обычно достаточно материала, попавшего в просвет иглы. Содержимое иглы выдувается на предметное стекло. Стекла для препаратов нужно использовать новые, стандартного размера, чистые, обезжиренные и сухие. Хороший мазок должен быть максимально тонким (максимально приближающимся к однослойному), равномерной толщины (не волнообразным) на всем протяжении. Материал распределяется по стеклу краем шлифованного стекла или ребром иглы. Мазок должен начинаться на 1 см от узкого края предметного стекла и заканчиваться примерно в 1,5 см от другого края; мазок не должен достигать широкого края стекла, между мазком и широким краем предметного стекла должно оставаться расстояние не менее 0,3 см. Жидкости, полученные при пункции, необходимо отцентрифугировать, сливая верхний слой центрифугата, а из осадка сделать мазки с помощью специального шлифованного стекла или пластинки. Ультразвуковая маммография и тонкоигольная аспирационная пункционная биопсия осуществляются в хирургическом кабинете поликлиники. Врач ультразвуковой диагностики осуществляет контроль за прохождением иглы и корригирует ее направление и совместно с маммологом выполняется само инвазивное вмешательство. При этом необходимо четко визуализировать продвижение иглы. Ультразвуковое наведение производится вручную. Успех зависит от четкости изображения патологического образования в молочной железе. По возможности, угол между держателем иглы и контактной поверхностью датчика, не должен быть перпендикулярен к ребрам, это особенно важно при маленькой железе, в которой опухоль может находиться близко к грудной стенке, и игла может попасть в ребро, поэтому следует сохранять угол 35 - 40 градусов. Возрастание информативности ТАБ под контролем УЗИ, зависит от кратности введения иглы в узловое образование или подозрительный участок, а также связано с правильным выбором пунктируемой зоны в зависимости от акустической картины патологического очага. Забор материала проводился из 8, 10 или 12 точек. Время проведения манипуляции 30 - 40 секунд, максимум до 1 мин. Осложнения при проведении пункций не наблюдались, переносимость биопсий была хорошей, нагноений и гематом не отмечено; болеутоляющие средства не применялись. У ряда больных эта манипуляция стала лечебной, позволив избежать секторальной резекции. Всем пациенткам до 40 лет проводилось предварительное физикальное обследование, старше 40 лет по показаниям - рентгеновская маммография. Проблемы, с которыми мы столкнулись при проведении ТАБ: 1. Недостаточная визуализация кончика иглы (чаще обусловленная несоответствием плоскости сканирования датчика и траектории прохождения иглы); 2. Малое количество или (крайне редко) отсутствие клеточного субстрата во взятом материале. Результаты цитологической диагностики напрямую зависят от получения качественного материала: при пункции - от попадания иглы в патологический очаг, прокола иглой в разных направлениях с активной аспирацией клеточного состава, техники приготовления препаратов и правильной трактовке клинических, ультразвуковых и других данных. Все диагностические пункции образований проводились пациенткам в поликлинике, на догоспитальном этапе. Выводы. Таким образом, при применении ТАБ с методом ультразвуковой диагностики отмечается увеличение чувствительности и специфичности в выявлении патологических изменений молочной железы. К преимуществам цитологического метода исследования относится техническая простота обработки материала, возможность его быстрого приготовления. Приготовление препарата для точного цитологического исследования занимает всего несколько минут. Проведение пункции малотравматично и практически не вызывает никаких осложнений. Указанные преимущества проведения УЗИ + ТАБ с последующим цитологическим исследованием позволяет его применять в условиях любого медицинского учреждения при наличии в штате квалифицированного врача цитолога. Мы обнаружили, что при применении УЗИ + ТАБ при кистах размером от 10 мм с неровным внутреннем контуром и с подозрением на пристеночные разрастания информативность метода достигала 94 % - 96 %, при фиброаденомах от 10 мм информативность достигала 75 % - 80 %, при других изменениях (подозрение на злокачественное образование) с размером узла или измененного участка ткани от 10 - 15 мм информативность достигала до 90 % - 93 %. В целом информативный клеточный материал, полученный из патологически измененных участков ткани или новообразований, визуализируемых при УЗИ, был получен в 91 % случаев.

About the authors

N N Chernogorova

Voronezh City, Clinical Polyclinic №4

M S Tagieva

Voronezh City, Clinical Polyclinic №4

E S Chernogorova

Voronezh City, Clinical Polyclinic №4

References