RECOMMENDATIONS ON ANESTHESIOLOGY, PRE- AND INTRA-SURGERY INTENSIVE THERAPY DURING COMPLEX FORMS OF OESOPHAGUS INJURIES

Full Text

Актуальность. Пациенты, страдающие задними посттравматическими медиастинитами, продолжают составлять одну из наиболее тяжелых категорий из числа всех больных острыми воспалительно-деструктивными хирургическими заболеваниями груди. Несмотря на очевидные достижения в области хирургии средостения, торакальной анестезиологии и реаниматологии, с одной стороны, и наличие стандартизированных протоколов диагностики и лечения, с другой стороны, летальность в токсической и терминальной фазах заболевания остается чрезвычайно высокой [1]. Данное обстоятельство послужило поводом для проведения нижеизложенного анализа собственного клинического опыта по вопросам анестезиологического пособия и интраоперационной интенсивной терапии, не утратившим актуальности до настоящего времени. Материал и методы исследования. Исследование включало ретроспективный анализ «Наркозных карт» больных, находившихся на лечении в отделении торакальной хирургии Областной больницы г. Воронежа за период 1980-2005 гг. включительно и перенесших оперативные вмешательства по поводу осложненных форм повреждений пищевода. Отмечено, что в клинике заболевания доминировали явления синдрома эндогенной интоксикации с полиорганным поражением, гнойно-резорбтивной лихорадки и местные симптомы поражения пространств заднего средостения. Установление перфорационного генеза острого медиастинита традиционно расширяло объем неотложной хирургической помощи от вскрытия и дренирования межфасциально-клетчаточных пространств средостения до реализации приемов антирефлюксной защиты и формирования искусственного желудочного или проксимального кишечного свища для последующего осуществления энтерального питания больного. При этом медиана продолжительности времени наркоза составила 2 часа 35 минут. Согласно рекомендациям ведущих специалистов в области ургентной хирургии кардиоэзофагеальной патологии [2, 3] раздельному изучению подвергнуты карты анестезиологических пособий при посттравматическом медиастините, развившемся на фоне неизмененной и патологически измененной стенки пищевода - 22 и 31 карта соответственно. В качестве фоновой рассматривалась патология собственно пищевода в виде хронических эзофагитов, рубцовых стриктур различного генеза, бластом пищевода и так далее. При этом оценивались следующие единицы наблюдения: выбор центрального венозного доступа, пред- и интраоперационная инфузионно-трансфузионная терапия (ИТТ), варианты премедикации и вводной анестезии, режимы респираторной поддержки, средства поддержания анестезии, интраоперационный мониторинг. Полученные результаты и их обсуждение. Предоперационная ИТТ была направлена на коррекцию нарушений водно-электролитного баланса и проводилась всем больным. Качественные и количественные её характеристики носили скорее эмпирический характер, что не могло не сказаться на течении анестезии. Вместе с тем, определение осмоляльности плазмы и ингредиентов её составляющих (концентрация калия, натрия, мочевины, глюкозы, общего белка) позволяет выявить характер водно-электролитных нарушений, а определение объемов водных секторов отражает количественную сторону этих нарушений. Исходная гиповолемия была потенциально опасной в плане развития артериальной гипотензии и требовала коррекции доз препаратов для вводной анестезии, увеличения скорости инфузии во время вводной анестезии, что само по себе осложняло проведение анестезиологического пособия, увеличивала вероятность сердечной недостаточности у больных со скомпрометированным миокардом и повышала риск анестезии в целом. Так, например, у больных флегмонами челюстно-лицевой области (ФЧЛО) и контактными одонтогенными медиастинитами (КОМ), протекающими по нормергическому типу установлены минимальные нарушения водно-электролитного баланса (ВЭБ), заключающиеся в общей дегидратации, без нарушений осмотического состояния плазмы. Общий дефицит жидкости не превышает 2% должной величины. Тогда как у больных ФЧЛО и КОМ с гиперергическим типом ответной реакции организма на воспаление имеют место грубые нарушения ВЭБ в виде развития гипотонической дегидратации с явлениями внутриклеточной гипергидратации. Общий дефицит жидкости достигает 6%. И, наконец, у больных с гипоергическим типом течения ФЧЛО и КОМ развивается изотоническая дегидратация с дефицитом общей жидкости до 5% с преимущественным уменьшением внутрисосудистого обмена. Гиперосмоляльность обусловлена, главным образом, дефицитом жидкости [4]. В большинстве случаев перед транспортировкой больных в операционный зал отделения экстренной хирургической помощи премедикация не проводилась и атропинизация предваряла вводную анестезию, что с современных позиций считается нерациональным. Оптимальным среди проанализированных (промедол; атропин+сибазон+фентанил; промедол+атропин; атропин+димедрол; атропин+сибазон; димедрол;) необходимо признать следующий вариант премедикации: раствор атропина 0,1% - 1,0 + раствор димедрола 1% - 1,0 + раствор промедола 2% - 1,0 внутримышечно за 40 минут до вводной анестезии. От применения промедола, конечно, следует воздержаться в случае крайне тяжелого состояния пациента. Методом выбора в двух указанных группах больных являлась многокомпонентная анестезия с миорелаксантами и искусственной вентиляцией легких (ИВЛ). Вводная анестезия почти во всех случаях осуществлялась с помощью комбинации кетамина и тиопентала натрия 1% в разных соотношениях в зависимости от степени риска возникновения артериальной гипотонии в каждом конкретном случае. Однако, в недостаточной, по нашему мнению, дозировке применялись наркотические анальгетики перед проведением оротрахеальной интубации. Использовался фентанил в дозировке из расчета 2-3 мкг/кг. В случае проведения адекватной предоперационной инфузионной подготовки, считаем целесообразным увеличить дозировку фентанила перед интубацией трахеи до 5-6 мкг/кг. Последний необходимо вводить дробно, отслеживая после каждого введения уровень артериального давления и частоты сердечных сокращений. Миорелаксация перед интубацией трахеи обеспечивалась введением ардуана в дозировке 0,06 мг/кг, либо комбинацией ардуана с дитилином. В случае наличия у больного анатомически «короткой» шеи, особенностей в строении челюстно-лицевой области и соответственно ожидаемых трудностей в проведении масочной вентиляции, а, значит, и интубации трахеи использовалось изолированное введение дитилина в дозировке 3 мг/кг. В последнем случае для предотвращения нежелательных миофасцикуляций инфузия 1/3 дозы дитилина проводилась быстро капельно в небольшом объеме физиологического раствора хлорида натрия, оставшихся 2/3 дозы - болюсно. Поддержание анестезии осуществлялось введением кетамина, тиопентала, сибазона в разных соотношениях и подачей закиси азота с кислородом в соотношении - 6: 3. Искусственная вентиляция легких проводилась аппаратом «Фаза-3» под непрерывным пульсоксиметрическим контролем. Режим респираторной поддержки с положительным давлением в конце выдоха (ПДКВ), рекомендуемый в лечении больных данной категории и, несомненно, целесообразный в послеоперационном периоде, в интраоперационном периоде не использовался. Продленная ИВЛ с небольшими (2 - 4 см вод. ст.) значениями ПДКВ, несомненно, способствует не только нормализации дыхания, но и повышению эффективности дренирования клетчаточных пространств средостения. ИВЛ устраняет отрицательное присасывающее действие спонтанного вдоха. Более того, создавая положительное давление в полости грудной клетки, она как бы «выдавливает» гнойное содержимое и диализат на фоне адекватного дренирования очага воспалительной деструкции [5]. Интраоперационная ИТТ осуществлялась введением физиологического раствора натрия хлорида, раствора полиглюкина 6%, а также свежезамороженной плазмы с коагулокорригирующей целью. При этом суммарный объем инфузии колебался в пределах 1845,0 - 2465,0 мл, при медиане 2155,0 мл. Помимо динамического мониторинга параметров гемодинамики, во время инфузии у всех больных проводился почасовой контроль диуреза и центрального венозного давления (ЦВД). В этой связи необходимо подчеркнуть, что доступом выбора следует признать яремную или подключичную вены, несмотря на частую возможность развития известных осложнений, связанных с пункцией и катетеризацией указанных вен. Так, учитывая непосредственную близость катетера подключичной вены с системой для ИТТ и дренажной системы ран шеи и средостения, пропитанного экссудатом перевязочного материала и, в ряде случаев, наружного отверстия трахеостомической канюли, несмотря на самое тщательное соблюдение принципов асептики и антисептики, риск развития катетер-ассоциированного сепсиса при данном доступе не превышает по степени таковой при катетеризации бедренной вены с угрозой диссеминации урогенитальной инфекции. Другим, более ранним, а потому и более грозным осложнением следует считать острый тромбоз катетеризированной вены, для развития которого при выборе подключичной вены можно проследить состояние «предтромбоза», или наличие практически всех возможных этиологических факторов, а именно: 1. Наличие инородного тела (катетера) в просвете вены. 2. Повреждение и нарушение структуры венозной стенки за счет пункции, а также инфильтрации и гнойного расплавления клетчатки средостения. 3. Замедление кровотока, причины: • исходная сердечная недостаточность (например, вследствие алкогольной кардиомиопатии или инфекционно-токсической миокардиодистрофии); • протекающее чаще субклинически сдавление плечеголовных и верхней полой вен извне воспалительными инфильтратами средостения; • сдавление вены извне широкопросветной (как требует того некротизирующий характер некоторых медиастинитов) ирригационной системой. Однако пункция и катетеризация бедренной вены также подразумевает повреждение стенки сосуда, длительную персистенцию инородного тела в просвете, а замедление кровотока ввиду инициальной или присоединяющейся сердечной недостаточности носит системный характер. И, наконец, верхний кава-синдром, обусловленный внешней компрессией - явление временное, темпы устранения которого прямо пропорциональны адекватности дренирования и непрерывности диализа пространств средостения. Необходимость катетеризации центральных вен продиктована не только и не столько объемами инфузии. Крайне важным является контроль ЦВД, что полностью исключено в случае бедренного доступа. По завершению оперативного вмешательства все пациенты без исключения транспортировались в отделения реанимации и интенсивной терапии. Основанием для этого являлась тяжесть состояния по роду перенесенной травмы, её осложнений и характера перенесенного вмешательства, определявшие необходимость аппаратного мониторинга витальных функций, динамического лабораторного контроля, проведения продленной ИВЛ, комбинированной фармакотерапии и комплекса мер экстракорпоральной детоксикации и иммуностимуляции. Выводы. Несмотря на небольшое количество наблюдений в целом, мы, тем не менее, можем сделать следующие выводы: 1. Принципиальных различий в проведении анестезиологического пособия, пред- и интраоперационной интенсивной терапии в двух группах больных острыми перфорационными медиастинитами выявлено не было. 2. Проблема предоперационной подготовки больного в виде ИТТ с предварительной оценкой исходных явлений дизгидрии и дисэлектролитемий заслуживает самого пристального внимания. Пренебрежение последней чревато развитием гемодинамических расстройств во время проведения анестезиологического пособия. 3. Считаем целесообразным проводить почасовой контроль диуреза, а контроль ЦВД не реже одного измерения в 30 минут, а в случае нестабильной гемодинамики не реже одного измерения в 10 минут независимо от продолжительности оперативного вмешательства. Это позволит эффективно контролировать состояние гемодинамики и своевременно корригировать её нарушения путем изменения скорости внутривенной инфузии и скорости введения кардиотонических средств. 4. У больных анализируемой категории подключичную и яремную вены признать центральными доступами выбора в сравнении с катетеризацией бедренной вены при равном риске развития наиболее традиционных осложнений - катетеризационного сепсиса и тромбофлебита. 5. В интраоперационном и раннем послеоперационном периоде оправдано проведение ИВЛ с небольшими (2 - 4 см вод. ст.) значениями ПДКВ. Данное утверждение основано на том, что помимо нормализации дыхания, респираторная поддержка с подобными характеристиками способствует повышению эффективности дренирования клетчаточных пространств средостения.

About the authors

S V Ermolenko

Voronezh State Medical Academy

D A Kostovarov

Voronezh Regional Hospital N 1

I V Yurgelas

Voronezh State Medical Academy

References