The analyses of the pharmacoresistant patients with schizophrenia dur-ing Fluanxol treat-ment

Full Text

Актуальность. Психопатологические проявления фармакорезистентности у больных шизофренией характеризуются полиморфной симптоматикой, включающей феномены из разряда продуктивных, имеющих вид нерезко выраженных аффективных нарушений, сенесто-ипохондрических проявлений, аморфного и нецеленаправленного мышления, а также негативные нарушения, включающие эмоциональные и характерологические изменения, когнитивные расстройства, снижение способности к активной деятельности, дезинтеграцию аффективно-побудительной сферы [8, 15]. Использование для преодоления фармакорезистентности при шизофрении многочисленных методик (инсулинотерапия, аутогемотерапия, применение биогенных стимуляторов, нейропептидных гормонов, иммуномодуляторов, иглотерапии и т.д.) не всегда приносит желаемый результат [1, 6, 10, 11, 13, 14]. Признанным в формировании терапевтической резистентности при шизофрении является феномен адаптации к препаратам и развитие гиперчувствительности дофаминовых рецепторов при длительном назначении нейролептиков, наряду с которыми, как показывают современные исследования, важную роль играют изменения иммунных механизмов, особенно касающиеся Т- и В-систем лимфоцитов [3, 5, 16]. С этих позиций для решения вопросов снижения лекарственной устойчивости при фармакотерапии шизофрении представляется целесообразным использование новых нейролептиков, действующих многообразно на рецепторные образования мозга, например, флюанксола (ФК), являющегося производным тиоксантенов, которые взаимодействуют не только с дофаминовыми, но и с холино- и адренорецепторами [9]. ФК эффективен у больных шизофренией с негативным симптомокомплексом и астено-адинамическими нарушениями, оказывает также антидепрессивное действие, сочетающееся с анксиолитическим и активирующим эффектами [4, 12]. По выраженности дезингибирующего и антиаутистического («антидефицитарного») действия он превосходит другие нейролептики [7]. Целью исследования является оптимизация фармакотерапии приступообразно-прогредиентной шизофрении с использованием нейролептика флюанксола на основе мониторинга действия психотропных средств. Материал и методы исследования. Исследования проводились на базе общепсихиатрических отделений Воронежской областной клинической психиатрической больницы. Под нашим наблюдением находился 51 больной шизофренией, диагноз которых устанавливался на основании критериев, принятых в МКБ X. Критериями отбора служили: больные мужского пола от 24 до 48 лет, отсутствие (недостаточность) лечебного эффекта на протяжении 4-5 недель терапии психотропными препаратами в адекватных дозах, аффективно-бредовая структура синдрома, отсутствие интеркуррентных соматических заболеваний и черепно-мозговых травм. Больные в зависимости от применяемой терапии были распределены на следующие группы: 1-я (n=25) - традиционная ПФТ; 2-я (n=26) - ПФТ + ФК. Начало заболевания приходилось на поздний юношеский (17-24 лет) и зрелый возраст (25-40лет). Длительность заболевания составила в среднем 8,6±1,4 лет, количество поступлений каждого больного в среднем 5,9±0,9 раз, средний возраст - 32,4±2,9 лет, наследственная отягощенность отмечается у 10,4% больных. Из числа обследованных больных у 26 (33,7%) заболевание дебютировало депрессивно-параноидной симптоматикой, у 16 (20,7%) - аффективно бредовыми переживаниями, у остальных - гипоманиакальными, параноидными, дисморфофобическими и неврозоподобными проявлениями. Все обследованные больные стационировались от 2 до 12 раз, из них у 16 приступы имели однотипный характер, остальные претерпевали синдромокинез от неврозоподобных до аффективно-бредовых и неразвёрнутых кататонических проявлений. В работе использован клинико-психопатологический метод исследования с подробным анализом общих анамнестических сведений, особенностей течения болезни (дебюта заболевания, количества поступлений в стационар, с изучением психопатологической структуры приступа и ремиссии, анализом проводимого лечения). Для оценки клинических проявлений у больных шизофренией применяли количественную шкалу аффективно-бредовых и аффективно-кататонических синдромов [2]. Выраженность каждого i-го симптома (i = 1,67) оценивалась по 4- балльной шкале: Wi = 0 - отсутствие симптома; Wi = 1 - слабовыраженный симптом; Wi = 2 - средне выраженный симптом; Wi = 3 - сильно выраженный симптом. Полученные результаты и их обсуждение. Применение ФК в значительной степени уменьшает выраженность психопатологических симптомов. Сильно выраженные симптомы 1-4, 25, 47, 52, 58, 63-65 на 30-е сутки введения препарата снижаются в 2-4 раза по сравнению с БПФТ, хотя 36 (идеи болезни), 40-42 (идеи покушения, воздействия и фобии), 53 (явления психического автоматизма), 57-59 (чувство вялости, апатичность) практически не изменены, а 67 (социально-трудовая адаптация) даже возрастает: при БПФТ симптом наблюдался у 8,7% больных, а на 30-е сутки он выявлен у 17,4% больных шизофренией (см. таблицу). Сильная выраженность симптомов по числу больных, имеющих их, уменьшена также и на 15- сутки введения ФК. Это касается в основном симптомов, указанных выше. 19 симптомов, регистрируемых при БПФТ, в этот и последующий сроки полностью устранены. Умеренная выраженность симптомов выявлялась для их большего количества из 60 (7 симптомов в данной группе больных вообще не выявлялись). Наилучший эффект отмечается при введении исследуемого препарата по 5, 7-9, 11, 12, 16, 33-35, 42, 44, 48, 49, 52, 62 симптомам, исчезающим не только на 30-е, но и в большинстве случаев и на 15 сутки введения ФК. 1-4, 10, 13, 19, 27-29, 38-41, 53-59, 61, 63, 65, 66 симптомы на 30-е сутки снижаются в 1,5-7 раз. Вместе с тем, 25 (снижение критики), 43 (сверхценные идеи), 46 (бред), 60 (сонливость) симптомы практически не корректируются, а такие симптомы, как 64 (снижение активности) и 67 (общая оценка адаптации) даже встречаются чаще, чем в условиях БПФТ. Таблица Частота встречаемости клинических симптомов больных шизофренией с проявлением фармакорезистентности Симптомы "Активность" (%) Пониженное настроение 49,4 Тревога 31,7 Страх, боязнь 31,7 Недовольство, гневливость, злобность 26,8 Приподнятое настроение 18,3 Чувство довольства (в т.ч. эйфория) 13,5 Чувство восторженности, экстаз 4,9 Недоумение, растерянность 14,6 Аффективная лабильность 28,0 Суточные колебания настроения 21,3 Частая смена аффекта противоположным (инверсия) 10,4 Шутовство, клоунада, дурашливость 15,2 Застывание в позах 4,3 Восковая гибкость 3,0 Мутизм 5,5 Негативизм 14,6 Стереотипии и хаотические движения 7,9 Разорванность речи до бессвязности 11,0 "Путаница мыслей" 23,2 Повышенная отвлекаемость (до гиперметаморфоза) 23,2 Дезориентировка в окружающем 1,2 Ложная и двойная ориентировка 1,8 Онейроидные переживания 1,2 Делириозные явления 3,0 Снижение критики к состоянию и сознанию болезни 92,6 Суицидальные явления 9,7 Агрессивные тенденции, разрушительные действия 2,4 Идеи одобрения, благоприятного значения 1,2 Идеи порицания, неблагоприятного значения 9,7 Бред инсценировки 1,8 Бред перевоплощения 1,8 Идеи двойника 3,0 Идеи малоценности, самоуничижения 16,5 Идеи виновности 11,0 Идеи нигилистические 2,4 Идеи болезни (ипохондрические) 22,0 Идеи переоценки собственной личности 15,8 Идеи отношения 32,3 Идеи преследования 18,9 Идеи покушения, непосредственной угрозы жизни 19,5 Идеи воздействия и открытости 26,2 Фобии (навязчивые опасения) 10,4 Сверхценные идеи 3,0 Таблица (продолжение) Симптомы "Активность" (%) Фантастический бред 3,0 Чувственный бред 8,5 Интерпретативный бред 10,4 Степень убежденности в истинности идей 40,2 Сенестопатии 12,8 Иллюзорно-бредовое восприятие 3,0 Ложные узнавания 0,6 Галлюцинации 15,8 Псевдогаллюцинации 25,6 Явления психического автоматизма 21,3 Двигательная и идеаторная заторможенность 36,0 Двигательное и идеаторное возбуждение 17,0 Истощаемость, чувство слабости 53,6 Чувство вялости 60,0 Снижение интересов 81,1 Апатичность до безразличия 56,7 Сонливость 20,0 Недостаточный сон 37,2 Кошмарные сновидения 11,0 Снижение продуктивности в труде, учебе 97,5 Снижение активности в развлечениях 89,3 Малообщительность, малоконтактность 78,8 Неряшливость, упущения в самообслуживании 75,0 Общая оценка адаптации 94,8 Еще более часто встречаются слабо выраженные симптомы, т.к. 57 из 67 выявлены у фармакорезистентных больных шизофренией. Из этих симптомов 15 значительно снижались и к 25, и к 30 дню назначения ФК. Не изменялась частота встречаемости 43 (сверхценные идеи) и 59 (апатия) симптомов, а такие симптомы, как 38 (идеи отношения), 47 (степень убежденности), 49 (иллюзорно-бредовое восприятие), 52 (псевдогаллюцинации), 56 (истощаемость), 57 (чувство вялости), 58 (снижение интересов), 65 (малообщительность) встречаются даже в 1,5-2 раза чаще, чем при БПФТ. Этот факт заставляет проанализировать источник повышения этих цифр. Сравнение показателей «умеренно и сильно выраженных» с показателями «слабо выраженными» показало, что это увеличение количества больных произошло за счет их снижения в более тяжелых случаях. Эти факты подтверждаются данными, характеризующими отсутствие симптома, т.к. в абсолютном большинстве случаев на 30-й день % больных, у которых отсутствует симптом, выше, чем при БПФТ. Исключение составляют лишь 15 (мутизм) и 60 (сонливость) симптомы, частота встречаемости которых на 30 сутки равна или меньше, чем при БПФТ. Полученные данные свидетельствуют о том, что введение фармакорезистентным больным шизофренией ФК приводит к уменьшению среднего балла встречаемости того или иного симптома, характеризующего психопатологическое состояние. На 30 сутки введения ФК снижение средней величины оценочного балла достоверно доказано для 44 показателей из 60, а на 15 сутки - для 27 показателей. Следовательно, с увеличением длительности применения исследуемого препарата его эффективность возрастает. Вместе с тем, для остальных показателей средний балл существенно не изменяется. Возрастает он только в двух случаях: для симптома 60 (сонливость) и для симптома 67 (общая оценка адаптации). Эти положения подтверждаются и частотно-дискриминантным анализом частоты встречаемости выраженности симптомов при введении фармакорезистентным больным шизофренией ФК на фоне БПФТ. Показано, что для всех степеней выраженности более чем в 20% встречаются: 1-й (пониженное настроение), 25-й (снижение критики), 58-й (снижение интересов) и 65-й (малообщительность), т.е. именно эти симптомы хуже поддаются редукции при введении ФК. Одновременно для сильной степени выраженности и умеренной выраженности характерны 47-й (степень убежденности), 63 (снижение продуктивности), и 64-й (снижение активности) симптомы, а одновременно для слабой выраженности и умеренной выраженности можно отметить 38 (идеи отношений), 66 (неряшливость) и 67 (общая оценка адаптации) симптомы. Для только слабо выраженных симптомов, вошедших в 20 % частоту встречаемости, можно указать на 4-й (недовольство), 9-й (аффективная лабильность), 18-й (разорванность речи), 19-й («путаница» мыслей) и 57-й (чувство вялости) симптомы. Эти данные, подтвержденные статистически, позволяют утверждать, что ФК в значительной степени снижает степень выраженности психопатологических симптомов, смягчая проявления фармакорезистентности. Таким образом, нейролептик Флюанксол снижает степень выраженности психопатологических симптомов (на 15-е сутки введения отсутствуют 43, а на 30-е - 54 симптома из 67 у большинства больных), в первую очер

About the authors

R G Konopelko

Voronezh State Medical Academy

E A Valikova

Voronezh State Medical Academy

N V Fedorov

Voronezh State Medical Academy

S V Larskih

Voronezh State Medical Academy

I S Machortova

Voronezh State Medical Academy

References