ABOUT CLINICAL PICTURE AND DIAGNOSIS OF POSTERIOR POSTOPERATIVE MEDIASTINITIES

Abstract

The article is based on experience in the clinical observations of 27 patients with acute mediastinitis of postoperative origin. Intermittant perfusion of antiseptic and constant aspiration of dialyzate, antibiotic solutions in the complex with combined nutrition support and symptomatic therapy were the main factors in the treatment.

Full Text

Актуальность. Несмотря на отмечаемую в последнее десятилетие наметившуюся тенденцию к снижению заболеваемости раком пищевода в России [1], проблема своевременной диагностики и лечения данного заболевания остается крайне актуальной [2]. Совершенствование техники хирургических вмешательств, анестезиологического пособия, развитие торакальной реаниматологии привело к значительному снижению послеоперационной летальности до 1-5%. На одной из первых позиций в её структуре неизменно остаются задние медиастиниты. Именно первичные послеоперационные воспалительно-деструктивные процессы в клетчаточных пространствах заднего средостения относятся к наиболее тяжелым заболеваниям в торакальной хирургии. При этом важность проблемы заключается не только в агрессивном характере болезни, но и в том, что случаи острых медиастинитов подобного происхождения характеризуются в значительном проценте случаев запоздалой диагностикой, что приводит к тактическим ошибкам лечения. Учитывая большой практический интерес к данному виду гнойно-септических осложнений, приводим собственные материалы накопленного клинического опыта. Целью нашего исследования явилось определение путей улучшения результатов диагностики и лечения больных задними послеоперационными медиастинитами на основе комплексного анализа опыта работы специализированного отделения многопрофильного стационара. Материал и методы исследования. Была создана база данных с внесением 597 случаев наблюдения пациентов после хирургической коррекции злокачественных новообразований пищевода и кардиального отдела желудка с переходом на абдоминальный и нижнегрудной отделы пищевода, проведен анализ полученных сведений, составлены практические рекомендации по вопросам диагностики и лечения больных задними послеоперационными медиастинитами с учетом данных литературы и собственного клинического опыта. Исследование включало ретроспективный и проспективный анализ медицинских карт стационарных больных, находившихся на лечении в торакальном отделении Воронежской областной клинической больницы за период с 1980 по 2005 гг. включительно. Полученные результаты и их обсуждение. Возникновение заднего медиастинита было отмечено в 27 случаях, что составило 4,53% от общего числа проанализированных наблюдений за больными в раннем послеоперационном периоде. Распределение больных по половой принадлежности установило четырехкратное преобладание лиц мужского пола, возраст пациентов колебался от 43 до 63 лет (медиана составила 53,3). Сопутствующая патология в ходе дополнительного обследования была выявлена в 37% случаев. При этом системный атеросклероз в сочетании с диффузным или очаговым кардиосклерозом диагностирован в 5 случаях, хронические обструктивные заболевания легких в - 2 случаях, микронодулярный цирроз печени, осложненный синдромом портальной гипертензии - в 2 случаях и еще в 1 случае - сахарный диабет I типа. Под многокомпонентной анестезией с миорелаксантами и искусственной вентиляцией легких предпринимались различные по характеру и объему оперативные вмешательства, сведения о которых изложены в таблице 1. Таблица 1 Характер выполненных первичных оперативных вмешательств Объем вмешательства Количество больных Проксимальная резекция желудка, резекция абдоминального и нижнегрудного отделов пищевода с наложением эзофагогастроанастомоза 8 Гастрэктомия, резекция абдоминального и нижнегрудного отделов пищевода с наложением эзофагоэнтероанастомоза 7 Операция Льюиса 6 Экстирпация пищевода с пластикой желудочной трубкой 2 Операция Накаяма 1 Операция Черноусова 1 Эксплоративная тораколапарофренотомия 2 Всего 27 Данные о развивавшихся острых задних медиастинитах после эксплоративных (ввиду обширного местного распространения процесса с вовлечением сосудистых магистралей и органных структур) вмешательств согласуются с современными представлениями о возможности возникновения деструктивного процесса в средостении в результате интраоперационного инфицирования последнего при условии подтвержденной целостности пищеводно-желудочного тракта. При морфологическом исследовании фрагментов опухоли картина аденокарциномы различной степени дифференцировки имела место в 17 случаях, плоскоклеточного ороговевающего и неороговевающего рака различной степени дифференцировки - в 10 случаях и еще в 1 случае - диморфный рак. В случаях, когда принималось решение о невозможности радикальной коррекции наблюдение за пациентом после выхода из медикаментозного сна осуществлялось в условиях специализированного отделения. В случае же вмешательств, носивших радикальный характер, максимальный срок наблюдения в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии составил 10 суток (при медиане 4 дня). При этом совокупные признаки развития несостоятельности эзофагогастро-, эзофагоэнтероанастомоза или некроза транспланта с явлениями гнойного медастинита различной интенсивности в большинстве - 89% - случаев были установлены в период с 3 по 23 дни, и лишь в 11% случаев диагноз был установлен лишь в ходе патологоанатомического исследования. Однако, необходимо уточнить, что в 75% случаев развитие острого медиастинита была констатировано в сроке с 3 по 7 дни послеоперационного периода. Отмечено, что в этом периоде жалобы пациентов в случае сохраненного контакта не носили специфического характера. Как правило, контакт был неустойчивым, отмечались явления токсической энцефалопатии. Положение больных можно было определить как вынужденное, обусловленное общей слабостью, обращали внимание бледность кожных покровов в сочетании с микроциркуляторными расстройствами. Температурная кривая отражала весьма полярные значения - от абсолютной нормы до гектических. Поддержание цифр гемодинамики в пределах возрастной и физиологической нормы в создавшейся ситуации (артериальное давление 107/69, частота сердечных сокращений 110, в среднем) достигалось применением кардиотонической и прессорной поддержки. Стето-акустическая картина характеризовалась ослаблением дыхания со стороны оперативного вмешательства с множеством разнокалиберных хрипов по всем легочным полям. Причиной тому служили рефлекторное ограничение экскурсии груди, развитие вторичного пиоторакса и возникновение полисегментарных пневмоний. Нарастание явлений дыхательной недостаточности вследствие уменьшения площади функционирующей легочной паренхимы и эндогенной интоксикации заставляло вновь переводить пациентов на принудительную искусственную вентиляцию легких, в 1 случае - через трахеостомическую канюлю ввиду длительной зависимости от аппаратного дыхания. При анализе динамики лабораторных показателей были отмечены следующие прогностически значимые тенденции в виде роста маркеров почечно-печеночной недостаточности, эндогенной интоксикации с двумя пиками концентрации с 5-10 и 17-25 суток раннего послеоперационного периода. Эндоскопическое исследование с целью исключения или подтверждения несостоятельности швов вышеозначенных анастомозов или некроза транспланта не проводилось. Преследуя ту же цель при рентгенологическом исследовании с контрастным усилением лишь в 50% случаев удалось верифицировать диагноз, тогда как по материалам секционных исследований дефекты анастомоза или транспланта наблюдались в 100% случаев. В подобных ситуациях большой диагностический вес приобретали признаки инфицирования реактивного плеврита или гноетечение, появление в отделяемом из плевральной или брюшной полости следов перорально принятого индифферентного контрастного вещества (раствор метиленовой сини). Складывавшаяся ситуация определяла жизненные показания к повторным оперативным вмешательствам, среди которых можно выделить 2 группы. Первую группу составили вмешательства по обеспечению энтерального питания, а именно еюностомия по Майдлю, выполненная в 16 случаях, и ещё в 1 случае - операция Торека. Вмешательства, направленные на санацию и редренирование плевральной и брюшной полостей, составили вторую группу, а именно: релапаротомия - 4 случая, реторакотомия - 1 случай, ретораколапаротомия - 3 случая. После завершения хирургической обработки первичного гнойного очага основное внимание уделялось обеспечению адекватного функционирования дренажно-ирригационных систем и коррекции протокола фармакотерапии (нутритивная поддержка, антимикробная и дезинтоксикационная терапия, симптоматические средства). В обобщенном виде структура осложнений, диагностированных у больных в раннем послеоперационном периоде изложена в таблице 2 (распределение в порядке убывания частоты возникновения). Таблица 2. Осложнения в раннем послеоперационном периоде Вид осложнения Количество случаев Эмпиема плевры 23 Дистрофия паренхиматозных органов 21 Бронхопневмония с микро- и макроабсцедированием 18 Разлитой перитонит, межпетельные абсцессы, абсцессы поддиафрагмальных пространств 14 Отек легких 13 Экссудативный перикардит 7 Отек головного мозга 6 Флегмона поверхностных и глубоких клетчаточных пространств шеи 2 Флегмона грудной стенки 2 Острый деструктивный панкреатит 2 Ателектаз легкого 1 Стресс-язвы желудочно-кишечного тракта, осложненные кровотечением 1 Аррозивное кровотечение из стенки транспланта и сосудов грудной стенки 1 Пищеводно-трахеальный свищ 1 Летальность в анализируемой группе пациентов составила 81,5% (22 случая). При определении сроков наступления летального исхода от момента развития заднего послеоперационногго медиастинита получены следующие данные: минимум - 4 дня, максимум - 51 день при медиане - 14 дней. Острый воспалительно-деструктивный процесс в клетчаточных пространствах средостения как заболевание известен отоларингологам, челюстно-лицевым и, прежде всего, торакальным хирургам на протяжении столетий, а его синдромокомплекс подробно изложен в монографиях и периодической литературе [3-6]. Однако приемы диагностики и лечения острых медиастинитов рассматриваемой природы не могут быть основаны на принципах и методах, применяемых при ведении больного с острым медиастинитом другого происхождения. Включение в протокол первичного вмешательства широкой медиастинотомии определяет изначально свободное поступление инфекционных агентов в плевральную полость, наряду с параллельно протекающей деструкцией клетчаточных пространств средостения. Данное обстоятельство, а также применение широкого спектра средств анальгезии и седации, проведение антимикробной и инфузионно-трансфузионной терапии с целью коррекции гомеостаза в послеоперационном периоде не позволяют должным образом трактовать разворачивающуюся клиническую картину. Известные классические симптомы заднего медиастинита (в том числе и рентгенологические знаки), теряя типичный характер, приобретают характер косвенный, неспецифичный. Крайняя настороженность клинициста в отношении развивающейся или уже развившейся катастрофы должна возникать при появлении у больного после радикальной хирургической коррекции заболеваний органов заднего средостения симптомов эндогенной интоксикации и гнойно-резорбтивной лихорадки с явлениями симптоматического психоза, сердечно-легочной недостаточности согласно данным мониторирования витальных функций, токсической гепато- и нефропатий, констатируемых по динамике биохимического профиля, а также ряда вышеперечисленных гнойно-септических осложнений. Констатация факта несостоятельности швов анастомоза или некроза транспланта требует незамедлительного проведения мер комбинированного лечения: формирование системы плевромедиастинодиализа, в том числе с использованием малоинвазивной техники [7, 8], проведение энтеростомии для питания, коррекция протокола нутритивной поддержки и антимикробной терапии. Именно в ознакомлении практикующих хирургов с совокупностью симптомов задних послеоперационных медиастинитов, неуклонном следовании вышеперечисленным подходам к трактовке клинической картины и принципам лечения мы видим перспективу благоприятного решения этой крайне сложной проблемы современной торакальной хирургии.