FUNCTIONAL TESTS IN DIFFERENTIAL DIAGNOSTICS ИБС: OPPORTUNITIES AND LACKS

Abstract

For statement of the diagnosis вазоспастической complex inspection of patients is necessary for a stenocardia. By consideration of the received results the data коронарографии are deciding{solving}. Test with physical loading is only additional method of research and has the low importance at diagnostics вазоспастической stenocardias.

Full Text

Актуальность. Несмотря на то, что частота вазоспастической стенокардии в популяции невелика - 2 - 4% больных стенокардией, выделение этой формы ИБС очень важна, так как подходы к лечению и реабилитации больных существенно отличается от таковых при стенокардии напряжения, что влияет на характер течения заболевания и определяет качество жизни пациента. Материал и методы исследования. Для постановки диагноза используют следующие методики - регистрация ЭКГ в покое, во внеприступный период и во время приступа, регистрация ЭКГ с применением функциональных проб, 24- часовое ЭКГ- мониторирование по Холтеру, эхокардиография, сцинтиграфия миокарда, изотопная вентрикулография, позитронно- эмиссионная томография, магнитно-резонансная томография, коронарная артериография. При выборе методики исследования учитывают особенности клинической картины ИБС, показания и противопоказания к методике, ее стоимость и информативность. В процессе установления диагноза необходимо четкое разграничение стенокардии напряжения и спонтанной стенокардии. Диагностическими критериями вазоспастической стенокардии являются: 1 особенности клинической картины 2 отсутствие факторов риска для развития стенокардии напряжения 3 отрицательные результаты нагрузочных проб 4 элевация сегмента ST на ЭКГ при приступе в покое 5 данные коронарографии - интактные или малоизмененные коронарные артерии и спазм при проведении манипуляции (спонтанный или во время фармакологической пробы) Нередко данные обследования пациента противоречивы, поэтому диагноз устанавливается только при комплексном рассмотрении результатов. Наиболее фундаментальными в плане практической значимости, изученности и широты применения являются пробы с физической нагрузкой под контролем ЭКГ. Американским колледжем кардиологов и Американской ассоциацией сердца были разработаны показания к применению нагрузочных проб, среди которых на втором месте - дифференциальная диагностика ИБС и отдельных ее форм. Диагностическая ценность нагрузочной пробы определяется ее чувствительностью (способностью метода давать наименьшее число ложноотрицательных результатов) и специфичностью (способность метода давать наименьшее число ложноположительных результатов), что зависит от интенсивности нагрузки и критериев оценки изменений на ЭКГ при нагрузке. Изолированный критерий "приступ стенокардии" довольно значим для прекращения функциональных проб, но не для объективной оценки результатов пробы. Типичная стенокардия может развиваться при отсутствии существенных изменений ЭКГ при неизмененных артериях сердца (особенно у женщин). Иначе говоря, этот критерий имеет низкую специфичность и часто дает ложноположительный результат. Под ложноположительным результатом нагрузочной пробы понимают появление на ЭКГ признаков ишемии миокарда во время или после физической нагрузки у больных с неизмененными по данным коронарографии венечными артериями сердца. Под ложноотрицательным результатом пробы понимают отсутствие на ЭКГ ишемических изменений у больных с пораженными коронарными артериями. Под ложноположительными или ложноотрицательными пробами понимают не ошибочную трактовку заключения, а ситуацию, когда при пробе налицо четкие формальные признаки отсутствия или наличия ишемии миокарда. Несоответствие заключения истинному состоянию венечного кровотока обнаруживается лишь при коронарной ангиографии. Интерпретация функциональных проб в диагностике ИБС у женщин представляет определенные трудности. Даже при типичном болевом синдроме при проведении пробы у значительной части женщин при ангиографии находят нормальные коронарные артерии. Поэтому обследование женщин с целью выявления коронарного атеросклероза как причины болевого синдрома может быть более сложным, чем у мужчин. Тест с физической нагрузкой у женщин значительно чаще бывает ложноположительным. Особенно высока частота ложноположительных результатов у женщин с нетипичным для стенокардии болевым синдромом. При диагностике ИБС у женщин нагрузочные диагностические методы (электрокардиография, эхокардиография, сцинтиграфия) характеризуются умеренной чувствительностью (65 - 75%) и специфичностью (50 - 70%) по отношению к выявлению стенокардии напряжения по сравнению с коронарной ангиографией, и еще более низкими значениями этих показателей по отношению к диагностике вазоспастической стенокардии за счет высокой частоты ложноположительных результатов. С учетом всего изложенного следует считать, что проба с физической нагрузкой является лишь дополнительным методом обследования, имеет определенный диагностический предел и не может во всех случаях дать четкий ответ на вопрос о наличии коронарной недостаточности. Полученные результаты и их обсуждение. В нашем исследовании пациентам для верификации диагноза вазоспастической стенокардии проводилось 24 - часовое мониторирование ЭКГ по Холтеру, проба с физической нагрузкой и коронарография. У всех пациентов, которым был в итоге поставлен диагноз вазоспастической стенокардии, при коронарографии были выявлены интактные или малоизмененные коронарные артерии и был задокументирован спонтанный спазм. В ходе исследования было выявлено, что результаты нагрузочных проб не соответствовали ожидаемым, т.е. данные пациенты не всегда имели отрицательный результат пробы. Противоречивые данные были получены, главным образом, при обследовании женщин (см. табл. и диаграмму). Таблица Результаты проб обследуемых пациентов всех групп с использованием велоэргометра до установления диагноза и назначения терапии. Параметр Мужчины Женщины всего все пробы 39 (31 %) 85 (69 %) 124 (100%) положительные 5 (4,5 %) 46 (37 %) 51 (41 %) отрицательные 16 (13 %) 6 (5,5 %) 22 (17 %) сомнительные 9 (7 %) 3 (2 %) 12 (9 %) не информативные 9 (7 %) 30 (24 %) 39 (31 %) Рис. Результаты проб с физической нагрузкой у больных вазоспастической стенокардией до назначения лечения. Вывод: для постановки диагноза вазоспастической стенокардии необходимо комплексное обследование пациентов. Решающими при рассмотрении полученных результатов являются данные коронарографии.