PRINCIPAL CAUSES OF THE CRANIOCEREBERAL TRAUMA In VORONEZH

Abstract

Principal causes of a craniocereberal trauma are opened, which were studied on the basis of clinical researches on the basis of City Clinical Hospital №9 (the first help) Voronezh.

Full Text

Актуальность. Черепно-мозговая травма - одна из насущных проблем современной медицины. Она характеризуется, с одной стороны, наличием у ряда пострадавших чрезвычайно тяжёлых, зачастую создающих угрозу жизни поражений центральной нервной системы, требующих принятия самых неотложных мер на раннем этапе, а с другой - и это проверено опытом работы приёмного отделения Воронежской Городской Клинической Больницы №9 - обилием пациентов, поступающих практически в удовлетворительном состоянии, все жалобы которых сводятся к наличию повреждения покровов головы, незначительного кровотечения, лёгкой неврологической симптоматики (головная боль, головокружение, тошнота, рвота), или просто факту травмы головы. Поскольку даже лёгкая черепно-мозговая травма может привести к серьёзным последствиям, все эти пациенты имеют право на внимание со стороны врача, однако, если подобных пострадавших одновременно несколько, неизбежно возникают накладки в работе дежурного нейрохирурга. Пациенты, поступающие с травмой головы, обычно эмоционально лабильны, возбуждены, требуют немедленного к себе внимания, нередко проявляя равнодушие к судьбе находящихся рядом с ними пострадавших, чьё заведомо более тяжёлое состояние заставляет врача уделять внимание в первую очередь им. Это приводит к возникновению конфликтных ситуаций, только мешающих оказанию медицинской помощи, и необоснованным жалобам на врачей. Опыт работы неотложной нейрохирургии в г. Воронеже выявляет крайне неутешительную картину - за последние годы поток пострадавших с травмой головы неуклонно возрастает, порой перекрывая возможности больницы - не хватает не только коек для госпитализации пострадавших, лекарств, перевязочного материала и прочих материальных средств, но, и в первую очередь, рук для работы с больными. Поиск путей выхода из данной ситуации заставляет выяснять её причины. Для этого требуется, во-первых, установить, какие ситуации приводят к тому, что люди получают черепно-мозговую травму, и связаны ли между собой пути её приобретения и тяжесть полученных повреждений. Материал и методы исследования. Было проанализировано 184 случая обращения пациентов, отмечавши факт травмы головы - либо изолированной, либо травма иных участков тел была неопасной. Анализ проводился по единственному критерию - причина. В данную выборку включены пациенты с диагнозами: «Ушиб мягких тканей головы», «Ушибленная рана мягких тканей головы», эти две группы больных объединены в одну с названием: «Повреждение покровов головы»; а также с диагнозом: «Сотрясение головного мозга». Все пострадавшие были в удовлетворительном состоянии (тяжёлая травма головы, встречающаяся значительно реже лёгкой, в данной статье не рассматривается.) На вопрос о причине обращения к нейрохирургу: 71 пациент (38,5%) ответили: «упал» (с небольшой высоты, поскользнувшись на льду, с велосипеда на малой скорости, на бегу ударившись головой о дверь, стакан на голову и т. д.). В качестве причины 66 пациентов (35.8%) выдвигали тот или иной криминальный случай (избиение, тяжёлый предмет, брошенный в голову, удар ножом в лицо и пр.). 29 человек, то есть 15.7% выборки поступили в больницу после дорожно-транспортных происшествий (ДТП). Оставшиеся пациенты 18 человек (9.8%) не относились ни к одной из трёх основных групп, причины обращения в этой группе были редко встречающимися и порой курьёзными - случайное попадание в голову мяча при игре в футбол, укушение за голову собакой, самоповреждение и тому подобное. Естественно, не у всех обратившихся имела место клиника черепно-мозговой травмы, некоторые даже жалоб характерных не предъявляли, однако, ссылаясь на факт травмы головы, требовали от больничной администрации консультации нейрохирурга. У всех пострадавших собирался анамнез с акцентом на наличие эпизода утраты сознания, всем проводился общий и неврологический осмотр, рентгенография черепа в двух проекциях и эхоэнцефалоскопия аппаратом «М-ЭХО». При необходимости им назначалось дополнительное обследование, в основном, в случае сочетанной травмы: общий анализ крови, мочи, рентгенография позвоночника, грудной клетки, конечностей, ультразвуковое исследование органов брюшной полости, диагностическая лапароскопия. Проводились консультации профильных специалистов: травматолога, хирурга, терапевта, уролога с целью исключения сочетанной патологии, которая могла бы создать угрозу жизни пострадавшему, а также лечебные манипуляции. Полученные результаты и их обсуждение. Диагностика черепно-мозговой травмы в группе больных с лёгкими повреждениями проводилась без использования методов нейровизуализации (РКТ, МРТ головного мозга) ввиду недоступности этих дорогостоящих и требующих присутствия профильного специалиста диагностических методик для дежурного нейрохирурга ГКБ №9 (СМП). Впрочем, поскольку сотрясение головного мозга, в отличие от его ушиба, не сопровождается выявляемыми при РКТ органическими изменениями в головном мозге, на приведённой ниже информации этот факт заметно не отразился. Диагноз:«Сотрясение головного мозга» (СГМ) с наличием раны покровов головы или без таковой был выставлен: в первой группе больных (назовём её «бытовая травма») 27 пострадавшим, что составляет 38% от данной группы; во второй (криминальная травма) - 46 пострадавшим (69,7%); среди отделавшихся лёгкими повреждениями участников ДТП -18 человек (62%); наконец, в самой малочисленной группе, составляющей редкие виды травмы, сотрясение головного мозга имели 3 человека (16,6%). Рис.1. Соотношение количества пострадавших стравмой головы и сотрясением головного мозга (СГМ) при разных причинах, приводящих к травме. Цифрами обозначено - 1.-бытовая травма; 2.-криминальная травма; 3.-травма в результате ДТП, 4.-другое. Рис.2. Процент пострадавших с сотрясением головного мозга от общего числа общего числа пациентов с травмой головы. Цифрами обозначено - 1.-бытовая травма; 2.-криминальная травма; 3.-травма в результате ДТП, 4.-другое. Приведённые данные наглядно демонстрируют несоответствие между, на первый взгляд, меньшим, по сравнению с бытовыми травмами, числом пострадавших с автодорожной и криминальной травмой, и большим количеством СГМ в этих группах. При анализе процентных соотношений СГМ в разных группах пациентов установлено, что лёгкая черепно-мозговая травма в «криминальной» группе встречалась в 1,8 раза, а в «автодорожной» - в 1,6 раза чаще, чем в «бытовой» группе больных. Среди группы с редкими видами травм СГМ имело место в 2,3 раза реже. Абсолютно большим число СГМ было среди криминальной травмы - в 1,7 раза чаще, чем в бытовой и в 2,6 раза чаще, чем в автодорожной группе (исходя из абсолютного числа пострадавших, которым был установлен диагноз СГМ). При сборе анамнеза у пострадавших из криминальной группы от врача требовались тактичность, настойчивость, умение убедить пациента в недопустимости сокрытия от врача обстоятельств травмы. Многие пациенты, и без того напуганные происшедшим, всячески стремились утаить причину своего страдания, говоря, что опасаются преследований с «виновной» стороны или некорректных действий сотрудников правоохранительных органов. Имели место случаи «семейного» черепно-мозгового травматизма, в существование которых непривычному человеку трудно поверить. Например, муж и жена, тёща и зять, отец и сын в течение одной - двух недель по очереди попадали в больницу, избитые друг другом. Причём ни одна из сторон не стремилась разрешить конфликт с помощью закона, видимо, больше полагаясь на свои кулаки. После проведённого по вышеуказанной методике обследования большинство пострадавших было отпущено домой с рекомендациями на дальнейшее амбулаторное лечение у хирурга и (или) невропатолога в поликлинике по месту жительства. Оказание медицинской помощи на месте сводилось к первичной хирургической обработке ран, наложению иммобилизации (фиксирующий воротник-головодержатель, гипсовые лонгеты на конечности при наличии переломов), введению противостолбнячного анатоксина и противостолбнячной сыворотки, антисептической обработке ссадин и царапин, передней тампонаде носа при носовом кровотечении и, в виде казуистики - закрытого вправления вывиха нижней челюсти. Введение анальгетиков и седативных препаратов, однозначно показанных при СГМ, амбулаторным больным не проводилась, поскольку из-за финансовых трудностей, которые испытывает наше здравоохранение, в приёмном отделении нейротравмы ГКБ №9 (СМП) эти препараты практически отсутствуют. Обработка ран и наложение швов производились под местной инфильтрационной анестезией 0,5 - 1 % раствором новокаина. Все случаи обращения пострадавших за медицинской помощью фиксировались в журнале приёма больных по НХО и травме, на каждого пациента оформлялся эпикриз - амбулаторный осмотр врача - нейрохирурга. В установленных действующими нормативными актами случаях проводились взятие крови для определения содержания алкоголя. Выводы. 1. Основными причинами травмы, приводящей к СГМ, в г. Воронеже являют-ся различные криминальные случаи, связанные, в основном, с преднамеренной агрессией одного человека по отношению к другому. 2. Дорожно-транспортные происшествия дают немногим меньший процент СГМ, но по общему количеству пострадавших уступают криминальным почти в 2,3 раза. 3. Данная картина характеризует, в целом, крайне неблагополучную ситуа-цию, в которой находится наше общество. Ведь ещё сто с лишним лет назад великий русский хирург Н. И. Пирогов говорил, что война, с точки зрения медицины - это эпидемия травматизма. 4. Объём обращений за медицинской помощью по поводу криминальной травмы может быть принят за показатель качества работы правоохранительных органов.