FUNCTIONAL ANALYSIS OF DYNAMIC OCCLUSIVE CONTACTS IN PATIENTS WITH DISTAL OCCLUSION OF DENTAL ROWS

Abstract

Most patients with distal occlusion of dental rows, undergoing examination, showed nonfunctional occlusive interferences before and after orthodontic treatment. In the course of orthodontic treatment the examined patients of younger age group had the number of hyper-balancing super contacts proportionally increased, which were located between the second maxillary permanent molars and mandibular permanent molars. The intensity degree of cranio-mandibular disturbances does not correlate greatly with orthodontic correction features, still it is worth noting that there is inconsiderable increase of number of patients having moderate severity degree dysfunction at the last stage of orthodontic treatment.

Full Text

Актуальность. Драматичность изменений, происходящих в зубочелюстной системе в процессе ортодонтического лечения, определяют данный вид терапии, как один из потенциальных факторов риска, способствующих развитию краниомандибулярной дисфункции [7]. На протяжении длительного времени в литературе, посвященной данному вопросу, ведется оживленная дискуссия относительно влияния ортодонтического лечения на состояние функционирующего краниомандибулярного комплекса, однако до сих пор не сформулировано единой точки зрения по указанной теме [9]. Проблема заключается в сложности сопоставления клинического материала, полученного с использованием различных методов исследования [5]. Прослеживается выраженный недостаток данных, характеризующих взаимозависимость различных аномалий окклюзии и функциональных краниомандибулярных нарушений. Материал и методы исследования. Обследованная нами группа состояла из 72 пациентов, имевших дистальную окклюзию зубных рядов (1 класс, 1 подкласс). Лиц женского пола было 32, мужского - 40. В соответствии с возрастом указанная группа была разделена на две подгруппы: младшая, состоящая из 37 обследованных в возрасте от 13 до 15 лет и старшая - в возрасте от 16 до 19 лет. Подбор пациентов в обследованную группу осуществлялся с учетом следующих критериев: 1- 3 степень трудности лечения по Зиберту - Малыгину, отсутствие ранее удаленных постоянных зубов, прорезывание вторых постоянных моляров не менее чем на 2/3 величины коронки с возникновением контакта между этими зубами в привычной окклюзии. Для повышения достоверности результатов, выборка пациентов для обследования производилась из 3-х разных клиник города Воронежа, причем тактика лечения определялась ортодонтом по свобственному усмотрению без учета задач проводимого исследования. Ортодонтическая коррекция осуществлялась с использованием несъемной техники эджуайз различных модификаций. Лечение с удалением первых премоляров на верхней челюсти производилось в 23 случаях, экстракция четырех премоляров осуществлялась у 14 пациентов, показания к проведению безэкстракционной терапии определялись у 35 пациентов. Окклюзионные интерференции выявлялись интраорально с использованием артикуляционной бумаги Baush? трех цветов, а также в лабораторных условиях с применением диагнгостических моделей, которые анализировались в полурегулируемом артикуляторе Protar 7 (KaVo EVL). Характер движений нижней челюсти оценивался с помощью предложенного нами регистрационного устройства (удостоверение на р.п. 2678). Определение клинических проявлений дисфункции ВНЧС проводилось с использованием индекса Helkimo. Полученные результаты и их обсуждение. У 23 пациентов обеих возрастных групп до начала активной ортодонтической терапии наблюдалось двустороннее клыковое ведение, однако его характер варьировал в зависимости от локализации области скольжения. Только у 2 пациентов из первой возрастной группы и 5 пациентов из второй возрастной группы отмечалось типичное для нормы ведение, когда мезиальный скат бугра верхнего клыка скользил вдоль дистального ската бугра нижнего зуба - антагониста. В остальных случаях имело место нефункциональное бугорково-бугорковое скольжение или когда мезиально - щечный скат бугра нижнего клыка в процессе смещения контактировал с дистально-небной поверхностью верхнего зуба - антагониста. Одностороннее клыковое ведение встречалось у 5 пациентов младшего возраста и у 4 пациентов старшего возраста. Групповая направляющая функция, характеризующаяся контактом щечных бугров жевательных зубов на латеротрузионной стороне, была выявлена у 27 из 72 обследованных пациентов. При этом в первой возрастной группе такое ведение встречалось у 13 обследованных, во второй группе - у 14 обследованных. В 12 случаях в процессе ведения участвовали только моляры рабочей стороны. Распределение по группам в такой ситуации было равномерным. Гипербалансирующие окклюзионные интерференции, когда смещение нижней челюсти осуществлялось в отсутствии контакта зубов на рабочей стороне с наличием единичных гипербалансирующих контактов на противоположной стороне были выявлены в 12 случаях. На долю первой возрастной группы приходилось 8 таких интерференций, тогда как во второй возрастной группе подобная дисфункция встречалась в 4 случаях. Балансирующие суперконтакты были выявлены у 37 пациентов, что составило 61% от общего числа обследованных. В первой группе интерференции этого вида встречались у 17 пациентов, во второй группе - у 20 обследованных. Общее количество суперконтактов составило 62. Клинически при первичном осмотре было обнаружено 47 окклюзионных интерференций, остальные 15 определялись в процессе анализа диагностических моделей в артикуляторе. Количество окклюзионных интерференций, идентифицированных посредством артикулятора Protar 7 составило 24% от общего числа выявленных контактов. Распределение балансирцющих суперконтактов в зависимости от групповой принадлежности зубов представлено на рис. 1. У 12 обследованных пациентов были выявлены гипербалансирующие суперконтакты на нерабочей стороне. Общее количество интерференций составило 20, при этом в старшей группе таких интерференций было 7, тогда как в младшей группе - 13. Использование артикулятора позволило выявить 6 клинически не определяющиеся окклюзионные интерференции в области вторых постоянных моляров, что составляет 31,5% от общего количества окклюзионных интерференций данного вида. Описание: Описание: D:\диск_D\Cлужbа\Сборник\ПриАМ_архив\7_1\007-1\Site\images\10.gif Наличие указанных суперконтактов было подтверждено с помощью методики Okeson при повторном обследовании пациентов. Распределение гипербалансирцющих суперконтактов в зависимости от групповой принадлежности зубов у пациентов младшего возраста до лечения представлено в таблице 1. При анализе симптоматики, характерной для краниомандибулярной дисфункции были получены следующие данные: в младшей возрастной группе отсутствие клинически определяемых нарушений выявлялось у 20 пациентов. В 13 случаях определялась легкая краниомандибулярная дисфункция и у 4 пациентов диагностировалась дисфункция средней степени тяжести. Суммарная величина индекса Helkimo в данной группе составила 56 единиц. Анализ краниомандибулярных нарушений в старшей возрастной группе показал, что клинические симптомы, указывающие на функциональный дисбаланс в зубочелюстной системе, отсутствуют у 17 из 35 обследованных. Легкие нарушения выявлены в 13 случаях, дисфункция средней тяжести определялась у 5 обследованных. Суммарная величина индекса составила 51 единицу. Ни у одного пациента в обследованных группах не было выявлено тяжелых функциональных нарушений жевательной системы. Описание: Описание: D:\диск_D\Cлужbа\Сборник\ПриАМ_архив\7_1\007-1\Site\images\11.gif На заключительном этапе ортодонтической терапиии клыковое ведение было выявлено у 51 из 72 обследованных пациентов. В первой возрастной группе полноценные эксцентрические экскурсии наблюдались у 17 индивидуумов, во второй возрастной группе - у 25 индивидуумов. У остальных 9 пациентов отмечалось в большей или меньшей степени выраженное нефункциональное клыковое ведение. Групповая направляющая функция определялась у 19 обследованных. В первой возрастной группе такой тип ведения отмечался у 8 пациентов, во второй возрастной группе - у 11 пациентов. Гиперблансирующие интерференции выявлялись у 10 обследованных. В первой возрастной группе наблюдалось 6 подобных случаев, во второй возрастной группе - 4 случая. Балансирующие окклюзионные суперконтакты определялись у 38 пациентов. В первой возрастной группе интерференции данной категории отмечались у 13 обследованных больных, во второй группе - у 25 пациентов. Общее количество суперконтактов составило 64. Контрольный анализ моделей в артикуляторе позволил выявить 23% скрытых балансирующих интерференций, локализующихся в основном в области первых моляров. Распределение суперконтактов указанной категории в зависимости от групповой принадлежности зубов представлено на рисунке 2. Описание: Описание: D:\диск_D\Cлужbа\Сборник\ПриАМ_архив\7_1\007-1\Site\images\12.gif На завершающей стадии ортодонтической терапии гипербалансирующие окклюзионные интерференции обнаруживались у 10 обследованных пациентов. Общее количество контактов данного типа составило 13. При этом в младшей возрастной группе определялось 9 суперконтактов, тогда как в старшей - 4. Использование артикулятора позволило выявить 33% от общего числа указанных интерференций. Распределение гипербалансирующих суперконтактов контактов согласно групповой принадлежности зубов представлено в таблице 2. На завершающей стадии ортодонтического лечения при исследовании симптоматики, характерной для краниомандибулярных нарушений у пациентов младшей возрастной были получены следующие данные: отсутствие симптомов дисфункции было выявлено у 19 пациентов, В 12 случаях определялись нарушения, характерные для легкой дисфункции и у 6 пациентов диагностировалась дисфункция средней степени тяжести. Величина суммарного индекса дисфункции составила 62 единицы. В старшей возрастной группе дисфункциональные нарушения не были выявлены у 20 обследованных, легкая дисфункция диагностировалась у 10 пациентов, дисфункция средней тяжести обнаруживалась у 5 обследованных. Суммарнный индекс Helkimo составил 48 единиц. Описание: Описание: D:\диск_D\Cлужbа\Сборник\ПриАМ_архив\7_1\007-1\Site\images\13.gif Проведенное исследование выявило высокую частоту встречаемости функциональных окклюзионных нарушений у пациентов с дистальной окклюзией зубных рядов, определявшихся в 90,3% случаев, что находит подтверждение в литературе (джарасандха). На завершающем этапе ортодонтической терапии наблюдалось увеличение числа пациентов, имеющих клыковое ведение, однако сохранялся высокий процент лиц, где в процессе лечения не был достигнут оптимум эксцентрического ведения, характерный для функциональной окклюзии. В младшей возрастной группе выявлялось 54% таких пациентов, в старшей возрастной группе - 29%. Выраженные различия между старшей и младшей возрастной группами, возможно, обусловлены незавершенным формированием морфо-функционального алгоритма действия жевательной системы у пациентов из первой группы (11), а также относительно большим числом старших пациентов, где проводилась экстракционная терапия. Согласно полученным нами данным, балансирующие суперконтакты выявляются у 61% обследованных индивидуумов с дистальной окклюзией зубных рядов (1класс 1 подкласс). Agerberg c соавторами. свидетельствует, что не менее чем у 88 - 89% обследованных аналогичного возраста наблюдается как минимум одна окклюзионная интерференция на балансирующей стороне вне зависимости от проводившегося ранее ортодтнтичекого лечения. С другой стороны, Ingervall отмечает, что у 41% из обследованных им пациентов, не имевших выраженных окклюзионных аномалий, наблюдались балансирующие суперконтакты, тогда как у 24% индивидуумов обнаруживались гипербалансирующие интерфренции. Проведенное нами исследование не выявило существенных различий в количестве балансирующих окклюзионных интерференций до начала ортодонтического лечения и на его завершающих стадиях (р<0,05), что говорит о недостаточном внимании клиницистов к данному функциональному компоненту. Кроме того, перераспределение в локализации балансирующих суперконтактов свидетельствует о возникновении новых интерференций, являющихся следствием ортодонтического лечения. Представленные данные свидетельствуют, что у пациентов младшей возрастной группы выявляется сравнительно большее количество гипербалансирующих суперконтактов, причем их пропорциональное распределение существенно не изменяется по окончании ортодонтического лечения. Согласно групповой принадлежности зубов, большинство гипербалансирующих суперконтактов локализуется в области вторых постоянных моляров, кроме того, в младшей возрастной группе на завершающией стадии лечения наблюдается незначительный прирост пропорционального количества интерференций данного типа. Указанный феномен обусловлен отсутствием включения в эджуайз систему не полностью прорезавшихся вторых постоянных моляров, что в свою очередь может определять возникновение ранее не существовавших интерференций в процессе ортодонтической терапии. Интересно отметить полное отсутствие гипербалансирующих суперконтактов в области премоляров на заключительном этапе ортодонтического лечения. Выводы: 1.У большинства обследованных пациентов с дистальной окклюзией зубных рядов выявлялись нефункциональные окклюзионные интерференции до и после проведения ортодонтического лечения. 2. В процессе ортодонтической терапии у обследованных лиц младшей возрастной группы наблюдается пропорциональный прирост числа гипербалансирующих суперконтактов, локализующихся между вторыми постоянными молярами нижней челюсти и первыми постоянными молярами верхней челюсти. 3. Степень выраженности краниомандибулярных нарушений слабо коррелировала с особенностями ортодонтической коррекции, однако обращал на себя внимание незначительный прирост числа пациентов имеющих дисфункцию средней степени тяжести на завершающем этапе ортодонтического лечения. 4. Проведеннные исследования подтвердили важность использования артикулятора в процессе функциональной диагностики у пациентов ортдонтического профиля, позволявшего выявить скрытые окклюзионные интерференции.