ALGORITHM APPLIED TO MANAGEMENT OF PATIENT WITH GASTRO-DUODENAL DISORDERS

Abstract

These methods applied to management of patient with gastro-duodenal pathology enable to integrate the techniques of this pathology treatment and prevention.

Full Text

В целях повышения эффективности лечения больных с заболеваниями органов пищеварения посредством систематизации современных подходов к тактике ведения больных и унификации оптимальных режимов лечебно-диагностического процесса введен в действие Приказ № 125 Министерства здравоохранения РФ от 17 апреля 1998 г. «О стандартах (протоколах) диагностики и лечения больных с заболеваниями органов пищеварения». Этот приказ констатирует, что язвенная болезнь, по отчетным данным, является едва ли не самым распространенным заболеванием среди взрослого населения. На учете находится около 3 млн больных, из них каждый 10-й был прооперирован (в 10% случаев). Частые осложнения, особенно язвенное кровотечение, свидетельствует о том, что большинство больных язвенной болезнью не получают адекватную медикаментозную терапию, являющуюся единственным методом, обеспечивающим безрецидивное течение болезни. Проанализировать распространенность заболеваний кишечника, качество их диагностики и лечения по отчетным данным не представляется возможным. Например, даже не удается выяснить, как часто среди взрослого населения встречается язвенный колит: так, при равном количестве взрослого населения в некоторых регионах было зарегистрировано единичное количество таких больных, а в других - их количество достигало нескольких тысяч, так как не унифицированы методы диагностики и лечения этой категории больных. Предварительный диагноз заболевания часто основывается на данных анамнеза и физикального обследования больного, а окончательный - на результатах лабораторного и инструментального исследований, объем которых, обычно, определяется лечащим врачом. Правильный выбор и проведение их является одной из трудных для врача задач. В предлагаемых медицинских стандартах авторы стремились дать ответы на некоторые вопросы, возникающие у врача в его практической деятельности. Наряду с этим в стандартах представлены рекомендации по лечению с использованием жизненно важных лекарственных средств, которые целесообразно применять в терапии того или иного больного с учетом диагносцированного заболевания. Обследование и лечение могут проводиться как в амбулаторно-поликлинических, так и в стационарных условиях; важно диагностический и лечебный комплексы использовать в оптимальном режиме и обеспечить наилучший исход заболевания. Одним из важнейших направлений в организации реабилитации больных с патологией органов пищеварения является создание наиболее оптимальных режимов диагностики и лечения, которые должны прийти на смену множеству разработанных в отдельных учреждениях и на различных территориях стандартов объема и качества обследования и лечения гастроэнтерологических больных. В Стандартах использована Международная классификация болезней десятого пересмотра (МКБ-10), которая введена в нашей стране с 1999 г. (приказ Минздрава РФ от 27 мая 1997 г. N 170). В документе приведен перечень обязательных лабораторных исследований включающий: общий анализ крови (при отклонении от нормы исследование повторять 1 раз в 10 дней); однократное определение группы крови; резус-фактора; анализ кала на скрытую кровь; общий анализ мочи; железо сыворотки крови; ретикулоциты; сахар крови гистологическое исследование биоптата; цитологическое исследование биоптата; уреазный тест (CLO-тест и др.). К обязательным инструментальным исследованиям отнесены: однократное УЗИ печени, желчных путей и поджелудочной железы; двукратное эндоскопическое исследование (эзофагогастродуоденоскопия с прицельной биопсией и щеточным цитологическим исследованием). Дополнительные исследования проводятся при подозрении на злокачественную язву, при наличии осложнений н сопутствующих заболеваний. При язве желудка и гастроеюнальной язве - 20-30 дней, при язве двенадцатиперстной кишки - 10 дней. Общий курс лекарственной терапии в основном должен проводиться в амбулаторно-поликлинических условиях. Для профилактики обострений ЯБЖ и особенно ЯБДК, а следовательно, и их осложнений, рекомендуются два вида терапии: 1. Непрерывная (в течение месяцев и даже лет) поддерживающая терапия антисекреторным препаратом в половинной дозе, например, принимать ежедневно вечером по 150 мг ранитидина или по 20 мг фамотидина (гастросидин, квамател, ульфамид). Показаниями к этому виду терапии являются: - неэффективность проведенной эрадикационной терапии; - осложнения ЯБ (язвенное кровотечение или перфорация); - наличие сопутствующих заболеваний, требующих применения нестероидных противовоспалительных препаратов; - сопутствующий ЯБ эрозивно-язвенный рефлюкс-эзофагит; - больные старше 60 лет с ежегодно рецидивирующим течением ЯБ, несмотря на адекватную профилактическую курсовую терапию. 2. Профилактическая терапия "по требованию", предусматривающая при появлении симптомов, характерных для обострения ЯБ, прием одного из актисекреторных препаратов (ранитидин, фамотидин, омепразол) в полной суточной дозе в течение 2-3 дней, а затем в половинной - в течение 2 нед. Если после такой терапии полностью исчезают симптомы обострения, то терапию следует прекратить, но если симптомы не исчезают или рецидивируют, то необходимо провести эзофагогастродуоденоскопию и другие исследования, как это предусмотрено данными стандартами при обострении. По данным регистрации заболеваемости в России каждый десятый взрослый житель страдает тем или иным заболеванием органов пищеварения. В некоторых регионах, в частности в Липецкой области, заболеваемость существенно превосходит средние показатели по стране. Особенно значительное и повсеместное распространение среди взрослого и даже детского населения имеет язвенная болезнь (ЯБ) и сопутствующий ей хронический активный гастродуоденит. Из числа больных ЯБ, находящихся под диспансерным наблюдением, каждый девятый поступает в стационар в связи с возникающими осложнениями (язвенное кровотечение, перфорация язвы и др.), по поводу которых по жизненным показаниям большинство подвергается операции. От осложнений, связанных с неадекватным медикаментозным лечением больных ЯБ, в России ежегодно умирает около 6000 человек в трудоспособном возрасте. При определении показаний к антибактериальной терапии и оценке ее эффективности при различных клинических вариантах Нр-инфекции необходимо учитывать, что геликобактериоз - одна из наиболее распространенных инфекций человека,, которая обусловливает развитие гастрита и дуоденита и является ведущим патогенетическим механизмом ЯБ двенадцатиперстной кишки (ЯБДПК), ЯБ желудка (ЯБЖ), лимфомы желудка низкой степени злокачественности и рака желудка. В связи с этим стало ясно, что принцип медикаментозной терапии ЯБЖ и ЯБДПК должен состоять в обязательном использовании препаратов с антикислотной и антибактериальной (антигеликобактерной) активностью. Современные антикислотные препараты обеспечивают: снижение агрессивного действия соляной кислоты и пепсина на слизистую оболочку желудка и двенадцатиперстной кишки; быстрое купирование симптомов заболевания; рубцевание язв; создание оптимального интрагастрального уровня рН для местного действия большинства антибактериальных средств. В то же время при использовании блокаторов протонной помпы в виде монотерапии возможна транслокация Нр из антрального отдела в тело желудка, что снижает эффект антигеликобактерной терапии. Эрадикация (уничтожение) Нр с помощью адекватных комбинаций антибактериальных средств способствует: регрессии воспалительно- дистрофических изменений слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки; восстановлению защитных свойств слизистой оболочки гастродуоденальной зоны; существенному снижению частоты рецидивов язвенной болезни (с 60 - 70% до 1 - 3% в течение двух лет наблюдений), а следовательно и ее осложнений; профилактике развития мальтомы и рака желудка. Под эрадикацией подразумевают полное уничтожение вегетативных и кокковидных форм Нр в слизистой оболочке желудка и двенадцатиперстной кишки. Представленная последовательность ведения больных с гастродуоденальной патологией позволяет унифицировать подходы к лечению и профилактике данной патологии.