ASSESSMENT PRINCIPLES APPLIED TO TYPICAL IMMUNE SYSTEM RESPONSES

Full Text

Одним из достижений клинической иммунологии является документирование формирования запредельных изменений слагаемых иммунологической реактивности при развитии патологических процессов. Значимые отклонения величин параметров от нормативных значений обусловливают утяжеление, хронизацию, рецидивы заболеваний, развитие вторичных осложнений у больных, что существенно снижает качество их здоровья. Традиционный набор лекарственных средств, получаемых пациентами, часто не корригирует иммунологические расстройства, а в ряде случаев усугубляет их. Также достаточно опасным является произвольное назначение пациентам иммунотропных средств без учета изменений иммунного статуса у конкретного больного. Основным постулатом клинической иммунологии является соответствие характера нарушений с мишенями действия модулятора. Однако, отсутствие однозначной трактовки лабораторных вариаций, неполный набор используемых тестов, применение неадекватных методов математической обработки данных исследования, отсутствие оптимального контроля и некоторые другие обстоятельства снижают информационную ценность сделанных обобщений, искажают истинную картину и, в конечном итоге, приводят к назначению непрофильного лечения. У пациентов из группы риска - дети, старики, хронические больные - эти ошибки особенно опасны. Разработаны следующие основные принципы, которыми должен пользоваться клинический иммунолог. 1. При выборе методов оценки иммунного статуса у испытуемого необходимо применять набор тестов, характеризующих, как минимум, три основных звена иммунитета - клеточное, гуморальное, неспецифическое - фагоцитарное. При этом следует использовать реакции, оценивающие не только количественные, но и качественные характеристики слагаемых иммуно-лабораторного статуса. 2. Достаточно важным является наличие адекватной группы сравнения -здоровых лиц. Использование для этой цели итогов обследования профессиональных доноров недопустимо, поскольку частая эксфузия крови стимулирует иммунитет, а при достаточном стаже донорства - супрессирует его. Для этой цели пригодны здоровые лица редко сдающие кровь. При этом их возрастные параметры должны соответствовать больным. Использование нормативов из литературных данных также недопустимо. В качестве таковых должны использоваться результаты обследования однократных доноров, проведенные в той же лаборатории, где обследуются пациенты из опытных групп. 3. Основным правилом проведения любых исследований является репрезентативность количества пациентов. Для этой цели можно применять формулу Л.Е. Холодова, В.П. Яковлева: , где величины М1 и М2 - средние значения показателей в группе, 1 и 2 - средние квадратические отклонения. Степень изменения параметров рассчитывается по формуле: (РБ / РЗ - 1) • 100%, где РБ - показатель больного, РЗ - то же здорового. Вариация в 1-33% считается первой, 34-66% - второй, более 66% - третьей степенью [1, 2]. 4. Основным методом статистической обработки, применяемым в медико-биологических исследованиях, является критерий Стьюдента. Однако, этот способ математического анализа можно использовать лишь при нормальном распределении параметров, в противном случае будет искажение истинной картины. Желательно предварительно определить параметричность распределения показателей и, соответственно этому, выбрать метод статистической обработки или применить критерий Вилкоксона Манна-Уитни, пригодный для всех случаев. 5. Поскольку анализ средних значений величин изучаемых тестов является недостаточно демонстративным, так как не учитывает индивидуальные изменения параметров у конкретных больных, можно рекомендовать частотный анализ [№1], оперирующий риском формирования патологии 2-3 степени в популяции больных. 6. Точность диагностики иммунологических расстройств зависит от трактовки динамики слагаемых гемо-иммунограмм. Перспективным является определение формулы расстройств иммунной системы (ФРИС) [1].Суть метода заключается в том, что во-первых, определяется степень изменений иммунологических показателей (см. выше), во-вторых, с помощью коэффициента диагностической значимости Кj, рассчитываемого по формуле: , где δ - среднее квадратичное отклонение, М1 и М2 - средние арифметические величины показателей. Все изученные показатели выстраиваются по модулю величины. Параметры, имеющие минимальное значение Кj, являются наиболее информативными. Как правило, таких тестов бывает 3-4. Они группируются по трем основным звеньям иммунитета с указанием степени изменений /1-2-3/ величин. Также указывается вектор вариации от заданного уровня (нормы). “+” - увеличение (стимуляция), “-” - снижение (супрессия). На эти параметры и акцентируется основное внимание, они и учитываются при формулировании заключения о состоянии иммунной системы больного. Например: Т2- Тх2- 1 JgG3+ - дефицит содержания Т-лимфоцитов, их регуляторной субпопуляции с хелперными свойствами средней выраженности, на фоне гипериммуноглобулинемии по классу G предельной, третьей степени. 7. Для выявления скрытого дисбаланса иммунной системы рекомендовано использование корреляционно-регрессивного анализа. Следует изучать достоверные ассоциации иммунологических показателей (внутрисистемная интеграция), иммунологических и гематологических параметров (межсистемная) - первых и биохимических тестов (внесистемная согласованность). Используя результаты машинной обработки вычисляют коэффициент сопряженности по формуле: КС=(к-во достов. кор. связей / к-во возможн. кор. связей) и коэффициент тесноты связей КТС= (сумма достов. кор. связей / сумма недост. кор. связей). Снижение величин указанных коэффициентов свидетельствует об изменении функционирования систем. Вообще, как показывает практика, при развитии патологических процессов количество ассоциаций падает прогрессивно тяжести заболевания. Для оценки эффективности иммунокорригирующей терапии можно использовать следующие подходы. 1. Интегральная оценка иммунного статуса суммой индексных показателей. Так как при большинстве патологических состояний одновременно страдает несколько звеньев иммунной системы, важно оценить соотношения различных популяций и субпопуляций лимфоидных клеток. В качестве интегрального теста предлагается определение различных индексов. В качестве последних необходимо рассчитывать отношение абсолютного количества лейкоцитов к Т-клеткам, к В-клеткам, к нулевым лимфоцитам, Т к В-лимфоцитам, Т/В к нулевым клеткам, Т-хелперов к Т-супресорам, В-клеток к иммунным глобулинам отдельных классов и их сумме. 2. Степень стимуляции по абсолютным значениям оценивается по следующей формуле (1-Рис/Рт) • 100%, где Рис - исходный показатель, Рт - то же после терапии. Если полученная величина лежит в интервале от 1 до 33% - это первая степень стимуляции, 34-66% - вторая, более - 66% - третья. 3. Для определения собственного эффекта модуляции по динамике абсолютных значений параметров предлагается следующая формула: [(Рис-Рт) / Рис) - (Рис-Рм) / Рис)] • 100%, обозначения см. выше, Рм - показатель после лечения с модулятором. 4. Определение “собственного эффекта” модуляции по итогам частотного анализа реализуется по следующей формуле: (Рис - Рт) - (РисМ - Рм), где РисМ - исходные значения показателя в группе, получившей модулятор. 5. Бальная оценка эффективности иммунокоррекции. Представляется целесообразным учитывать при использовании модуляторов не только динамику иммунологических, но и традиционных лабораторных и клинических параметров. Предлагается следующая условная оценка: за 1 балл - улучшение показателя у 75-100% пациентов, за 0,5 балла - соответственно у 50-74% больных, за 0 баллов - 0-49%. 6. Ранговая оценка применяется для сравнения клинико-иммунологической эффективности иммунотропных воздействий. Суть метода заключается в том, что анализируются показатели у больных, получающих различные варианты лечения, сравниваются между собой, наибольшие их значения в позитивную сторону измеряются одним рангом, затем 2 и так далее. Минимальная сумма рангов характеризует максимальный эффект воздействия. 7. Определение мишеней действия иммунокорректоров. Для этой цели используется формула: , обозначения см. выше, где величины параметров сопоставляются с исходными их значениями. Таким образом, на основе динамики средних значений показателей и их дисперсии выявляются тесты в наибольшей степени отличающиеся от заданного, в данном случае исходного уровня, с указанием вектора и степени изменений.

About the authors

M A Zemskov

Voronezh State Medical Academy

V I Bolotskih

Voronezh State Medical Academy

Y G Pritulina

Voronezh State Medical Academy

I N Cherkashin

Voronezh State Medical Academy

T A Berezhnova

Voronezh State Medical Academy

N Y Naraeva

Voronezh State Medical Academy

S A Gridina

Voronezh State Medical Academy

V A Tokar

Voronezh State Medical Academy

V A Zemskova

Voronezh State Medical Academy

References