MECHANICAL STRENGTH ASSESSMENT OF URINARY BLADDER HISTOLOGICAL LAYERS

Abstract

This article contains the literary review of mechanical strength of hollow organs. It covers the results of own research of mechanical strength of urinary bladder wall and their discussion. The reference list includes 29 sources.

Full Text

Актуальность.Несмотря на огромные успехи медицинской промышленности в создании прочного гибкого нереактогенного шовного материала на атравматических иглах, механических сшивающих аппаратов, широкий выбор антибактериальных средств, проблема несостоятельности шва полого органа остается весьма актуальной [1, 7, 18, 24, 28]. Краеугольным камнем хирургии полых органов является вопрос о числе рядов швов, необходимом для закрытия раны стенки полого органа [28]. Дискуссия по этому вопросу не прекращается на страницах медицинских изданий среди врачей различных специальностей (абдоминальных и торакальных хирургов, проктологов, гинекологов, урологов) [7, 11, 12, 13, 19, 23, 29]. Одним из основных доводов по увеличению рядности шва стенки полого органа является то, что многорядные швы обладают большей механической прочностью[14]. При этом не всегда анализируется число слоев стенки полого органа, захватываемых в шов. Практическая урология строится на ручном шве рассасывающимся материалом [3, 22]. Применение трехрядного шва мочевого пузыря ушло в прошлое [27]. Рутинным методом цисторрафии является наложение двухрядного шва рассасывающимся хирургическим шовным материалом [4, 8, 17, 27]. Причем в хирургии мочевого пузыря, как и в хирургии других полых органов отсутствует общепринятый способ восстановления целостности стенки. В литературе предложено множество способов ушивания стенки мочевого пузыря: шов Карпенко, Пирогова-Черни и менее часто используемые сочетания швов, когда первый ряд ушивается сквозным непрерывным швом (скорняжный, кисетный, Микулича, Шмидена или др.), а второй ряд, погружающий предыдущий, выполняется из адвентициально-мышечных узловых швов (простых узловых, простых матрацных, матрацных Гоулда, матрацных Холстеда, Z - образных или др.), кроме того, для укрепления используется перитонизация шва мочевого пузыря по Деревянко и Хожаинову [15, 16, 20, 27]. Таким образом, в большинстве модификаций шва мочевого пузыря первый ряд выполняется сквозным, а второй адвентициально-мышечным швами. При рассмотрении техники шва большое значение имеет глубина проведения нити в стенке полого органа, т.к. разные слои стенки имеют различную исходную механическую прочность [14, 25]. Каждая из тканей организма обладает характерными свойствами, определяющими как функцию этой ткани, так и ее прочность, и сопротивление на разрыв[2]. Прочность нормальных тканей характеризуется следующими параметрами: 1. Прочность на растяжение - усилие на единицу площади поперечного сечения в месте разрыва определяется природой материала, а не его толщиной. 2. Прочность на разрушение - усилие, необходимое для образования раны - независимо от ее размеров - клинически более значимая величина. 3. Прочность на разрыв - давление, требуемое для разрыва полого или крупного паренхиматозного органа. Прочность определяет способность ткани выдерживать повреждающее воздействие, в то время как длительность процесса заживления от нее не зависит. Хотя кожа и фасция являются самыми прочными тканями организма, их прочность в процессе заживления восстанавливается медленно. Стенки желудка и кишечника, напротив, составлены из гораздо менее плотных тканей, однако их восстановление происходит за более короткий срок. Прочность тканей может быть различной даже в пределах одного органа: в толстой кишке, например, сигмовидный отдел примерно вдвое прочнее, чем слепая кишка, хотя репаративные процессы в них протекают с одинаковой скоростью [2, 10, 14]. Прочность гистологических слоев желудочно-кишечного тракта исследована достаточно хорошо [14, 25, 30]. Наибольшее количество недифференцированной соединительной ткани в полых органах содержит подслизистый слой. На необходимость прошивания подслизистого слоя еще указывал Н.И. Пирогов (1865), сторонниками такой тактики являются А. П. Губарев, Т. М. Максимов, Е. П. Пахомов, Е. Я. Сабуров, Мауо, Moyniham и многие другие. Исследования ряда авторов (И.Д. Кирпатовский, А.М. Токарева) показали, что наибольший вклад в механическую прочность наложенного шва несет подслизистый слой. При проведении экспериментов: на пищеводе, желудке и тонком кишечнике И. Д. Кирпатовский (1964) показал, что механическая прочность подслизистого слоя составляет от 60 до 90% (в среднем около 70%) прочности всех слоев стенки пищеварительного канала, будь то пищевод, желудок или кишка. На остальные слои пищеварительного канала приходится лишь около 30% выдерживаемой сквозными швами механической нагрузки. По сообщениям А.М. Токаревой (1990) серозная оболочка тонкой кишки выдерживает нагрузку от 4,8 до 7,4 грамма на 1 мм длины кишечного слоя, что составляет приблизительно 6,8% прочности всей кишечной стенки, 1 мм которой выдерживал нагрузку от 86,8 до 90,4 грамма. Серозный и мышечный слои, прошитые вместе, выдерживали около 21,7% механической прочности кишечной стенки. Самым прочным оказался подслизистый слой. Его механическая прочность достигала 78,7% прочности всех слоев. Минимальной прочностью обладает слизистая оболочка. Прошивание ее без захвата подслизистого слоя оказалось практически невозможным, так как она прорезалась еще при проведении иглы с лигатурой или при завязывании узла. Отсюда и прочность подслизистого слоя, прошитого вместе со слизистой оболочкой, не возрастала, а если и увеличивалась, то очень незначительно и составляла примерно 79,3% прочности всех слоев, т.е. разница в механической прочности подслизистого и подслизисто-слизистого слоев менее 1%. Рыжаков А. Б. (1996), исследуя механическую прочность футляров на разных уровнях пишеварительного канала установил, что механическая прочность внутренних футляров в области соустьев на пищеводе, желудке и тонкой кишке выше прочности наружных футляров, На толстой кишке эти показатели равны. Прочность наружного футляра на пищеводе самая низкая из всех отделов пищеварительной трубки, а подслизистой основы тонкой кишки - самая высокая. При растяжении швов деформация внутреннего футляра по сравнению с наружным в области соустьев на пищеводе, желудке и тонкой кишке значительно выше, на тонкой кишке деформация наружного футляра преобладает над внутренним. Подобного изучения механической прочности слоев стенки мочевого пузыря в доступной литературе мы не встретили, так же как и обоснований преимущества того или иного вида шва с учетом анатомо-физиологических особенностей мочевого пузыря. Цель исследования: изучение механической прочности различных гистологических слоев нормальной стенки мочевого пузыря человека. Материал и методы исследования. Механическую прочность отдельных слоев стенки мочевого пузыря определяли в первые 3-6 часов после смерти. Исследование проведено на 20 трупах обоего пола массой тела от 55,3 до 85,2 килограмм, умерших в возрасте от 35 до 45 лет насильственной смертью, в мочевой системе у которых не было воспалительных изменений. Для измерения механической прочности гистологических слоев мочевого пузыря нами выполнялась цистотомия длиной 5 см на пустом мочевом пузыре. На рану накладывался непрерывный обвивной шов отступя от края среза на 3-4 мм, с таким же расстоянием между стежками. Использовали нить «polysorb» толщиной 2/0 на атравматичной игле. С целью улучшения дифференцировки слоев стенки мочевого пузыря, прошивание производили под лупой при 5-кратном увеличении. Отдельно накладывались адвентициальный, адвентициально-мышечный, адвентициально-мышечно-подслизистый и сквозной швы. На каждом мочевом пузыре выполнено по 2 шва всех видов. Механическая прочность исследовалась методом пневмопрессии, фиксировалось минимальное давление в мм.рт.ст., нарушающее герметичность шва. Затем вычислена средняя величина. Доля механической прочности каждого из слоев вычислялась относительно сквозного шва. Полученные результаты и их обсуждение. В экспериментах на трупах мы убедились, что наибольшей степенью механической прочности обладает подслизистый слой. Результаты измерения механической прочности представлены в таблице. Как видно из таблицы 1 механическая прочность адвентициального слоя равна 5,2%, адвентициально-мышечного - 35%, адвентициально-мышечно-подслизистого - 98,7%. По нашим данным распределение прочности по слоям стенки мочевого пузыря имеет следующий вид: адвентициальный - 5,2%, мышечный - 29,8%, подслизистый - 63,7%, слизистый - 0,3% (см. рис.). Более того, изолированное прошивание слизистого слоя практически не возможно, т.к. при затягивании данный слой прорезается нитью. Описание: Описание: D:\диск_D\Cлужbа\Сборник\ПриАМ_архив\7_1\007-1\Site\images\03.gif Прошивание подслизистого слоя при цисторафии является обязательным, т.к. его прочность составляет более половины прочности всей стенки мочевого пузыря. Выполнение двухрядного шва по описанным методикам повысят механическую прочность линии шва не более чем на 1/3 по сравнению с однорядным. Наложение сквозного шва нецелесообразно, т.к. это не повышает прочности, а приводит к инфицированию нити и раневого канала. Выводы. Таким образом, на основании измерения механической прочности слоев стенки полого органа установлено: 1. различные слои имеют неодинаковую прочность; 2. наименьшей прочностью обладает адвентициальная оболочка; 3. слизистая оболочка легко прорезается нитью, поэтому прошивание ее с другими слоями не увеличивает прочности; 4. наибольшей прочностью обладает подслизистый слой; его прочность превышает таковую мышечного слоя более, чем в 2 раза.