Principles of emergency thoracic treatment administered by medical doctors specializing in general surgery


Cite item

Abstract

The method of delayed scheduled video thoracoscopy may be recommended for application in hospitals, unable to provide for twenty-four-hour video thoracoscopic services. Using the methods suggested we have not ever had a single clotted hemothorax occurring in the hospital. All patients, having surgery due to such a diagnosis were admitted from other medical establishments.

Full Text

Актуальность. В работе общехирургического отделения, оказывающего экстренную хирургическую помощь, достаточно часто возникают проблемы связанные с травмой грудной клетки. Анализируя опыт работы отделения торакальной хирургии Воронежской областной клинической больницы, мы разработали рекомендации по оказанию хирургической помощи при травме грудной клетки. Материал и методы исследования. За последние 4 года в отделении торакальной хирургии лечилось 1040 больных с закрытой травмой и 243 пациента с открытой травмой груди, летальность при этом наблюдалась у 43 (4.1%)и 8 (3.2%) соответственно. Обследование больных с травмой заключается в аускультации, перкуссии, рентгенографии грудной клетки, исследован крови, ЭКГ. При поступлении больным проводилась противошоковая терапия, обезболивание (новокаиновые блокады, наркотические и ненаркотические анальгетики), противовоспалительная, антибактериальная терапия. Лечение осложнённой травмы предполагало применение пункций, дренирование плевральной полости; видеоторакоскопию (ВТС); либо оперативное лечение (торакотомия). Самыми трудными для принятия решения являются первые часы после травмы, особенно часто это наблюдается при травме грудной клетки, сопровождаемой алкогольным опьянением. В это время клиническая картина очень динамична, особенно в сторону ухудшения, и требует пристального внимания врача. Основными критериями, определяющими тактику хирурга в этот период являются: состояние больного, величина гемоторакса, выраженность пневмоторакса. Тяжелое состояние, нестабильность гемодинамики, большой и средний гемоторакс с признаками продолжающегося внутриплеврального кровотечения, ранение сердца, подтвержденный разрыв трахеи и крупных бронхов являются показаниями к экстренной торакотомии, во всех других ситуациях мы ограничиваемся пункцией, либо дренированием плевральной полости. Основным методом хирургического лечения закрытой травмы грудной клетки, осложненной гемо или пневмотораксом, была пункция или дренирование плевральной полости. Пункционным методом пролечено 524 пациента с пневмотораксом и ограниченным гемотораксом в первые часы после получения травмы. Данным больным на следующие сутки проводился рентгеноконтроль, и в случае наличия гемоторакса проводилось дренирование плевральной полости. Дренирование плевральных полостей проводилось в экстренном порядке при наличии сомнений в остановке внутриплеврального кровотечения. Дренирование проводилось как с активной аспирацией, так и по методу Бюлау 393 пациентам. Пострадавшие с подозрением или наличием пневмоторакса, гемопневмоторакса, а также с подкожной эмфиземой должны находится под «активным наблюдением». Понятие «активное наблюдение» включает в себя: субъективную и объективную оценку состояния больного (контроль красной крови и артериального давления, свертывающей системы крови, количества и качества отделяемого по дренажу, рентгеноконтроль). Сопоставляя полученные данные и сроки с момента травмы, разрабатываем дальнейшую тактику лечения больного. Смертность при пункционном методе лечения и дренировании плевральных полостей составила20 человек. Основной причиной смерти являлись сочетанные травмы головного мозга, переломы таза и конечностей, двухсторонние переломы рёбер, сопровождающиеся ушибом сердца и легких. Особенно следует помнить о возможности проявления ушиба сердца в течение первых 3 дней, что может быть причиной, резкого ухудшения состояния пострадавшего. Ушиб сердца диагностируем на основании изучения ЭКГ, биохимических исследований (АСАТ, АЛАТ и др.) в динамике. Экстренная торакотомия при закрытой травме грудной клетки произведена 14 пациентам при наличии клиники продолжающегося внутриплеврального кровотечения. Источником кровотечения у данных больных были межреберные артерии и глубокие множественные повреждения паренхимы легких костными отломками. Высокая смертность (8 человек) подтверждает наше мнение, что экстренная торакотомия при множественных переломах ребер и разрывах лёгких с внутри плевральным кровотечением, является операцией ”отчаянья” и к ней нужно прибегать, по возможности реже. Не менее сложным является выбор метода лечения при открытой травме грудной клетки, основной причиной которой является ножевое ранение. 72 пострадавших были пролечены способом пункционного устранения гемо- или пневмоторакса, 66 пациентам было проведено дренирование плевральных полостей. Летальных исходов в этих группах не было. Мы являемся противниками первичной хирургической обработки раны с её ревизией. Если нет продолжающегося кровотечения из раны, а также нет инородных тел в ней, обрабатываем рану раствором антисептика, проводим местную инфильтрационную анестезию раствором новокаина с добавлением в него антибиотиков и ушиваем рану узловыми швами. Ревизию раны инструментами не проводим, так как это чревато повреждением межреберных сосудов, дополнительным инфицированием по ходу раневого канала и возникновением пневмоторакса. Если ранение произошло несколько часов назад, а симптомокомплекс проникающего характера ранения отсутствует, ушиваем рану и оставляем пациента под наблюдением в отделении на сутки. При проникающем ранении пытаемся разрешить осложнения малоинвазивными методами - пункцией или дренированием с активной или пассивной аспирацией. Проведение дренирования позволяет облегчить динамическое наблюдение за пострадавшим, давая возможность оценить количество и характер отделяемого по дренажу. В зависимости от динамики процесса и решается дальнейшая тактика лечения. Дренирование также снижает вероятность возникновения свернувшегося гемоторакса. Полученные результаты и их обсуждение. При ранениях грудной клетки 27 пострадавшим была произведена экстренная торакотомия для остановки продолжающегося внутриплеврального кровотечения. Источниками кровотечения были межрёберные артерии, внутренняя грудная артерия, сосуды корня лёгкого и кровотечение из раны ткани легкого. Несмотря на активную хирургическую тактику в 8 случаях был летальный исход. При подозрении на торакоабдоминальное ранение использовали лапароцентез, лапароскопию или видеолапароскопию. Обнаруженные внутрибрюшные повреждения (травма селезёнки, разрывы ткани печени, разрывы брыжейки), сопровождающиеся кровотечением, устраняются во время лапоротомии. Тактика по отношению к сочетанной травме грудной клетки оставалась такой же, как было изложено выше. Торакотомия с декортикацией легкого больным со свернувшимся гемотораксом после открытой и закрытой травмы грудной клетки произведена в 71 случаях. Как правило, это были больные после торакотомий выполненных в других лечебных учреждениях или вследствие позднего поступления в стационар (свыше 3-4 недель). При невозможности устранения осложнений травмы грудной клетки методами пункции и дренирования в плановом порядке проводим видеоторакоскопическое вмешательство (ВТС) полностью обследованному больному в плановом порядке после стабилизации состояния. Видеоторакоскопия эффективна при различных видах осложненных травм грудной клетки, как в остром, так и отсроченном периоде. ВТС применялась для эвакуации свернувшегося гемоторакса, для устранения источника пневмоторакса, диагностики повреждения диафрагмы. Малая травматичность, возможность визуализации патологического процесса и манипуляции без торакотомии, является большим преимуществом перед другими оперативными методами в торакальной хирургии. Видеоэндохирургическое вмешательство, дополненное миниторакотомией, дает возможность применять традиционные хирургические инструменты, что снижает стоимость оперативного лечения. ВТС применялась как в раннем посттравматическом периоде - в течение двух суток, так и в более поздние сроки. Особенно важно учитывать сроки при наличии гемоторакса, последнее обусловлено тем, что в сроки до 2-3 суток кровь в плевральной полости обычно находится в жидком состоянии и не имеет тенденции к организации с прочной фиксацией сгустков к париетальной и висцеральной плевре. В этот период возможно ВТС с удалением жидкой гемолизированной крови и рыхлых сгустков, а также остановка капиллярного кровотечения коагуляцией или прошиванием. В сроки от 3 до 14 дней удаление свернувшегося гемоторакса при ВТС возможно, но имеет трудности при отделении фибрина и сгустков от висцеральной плевры, что значительно удлиняет время операции, а иногда вызывает необходимость перехода к ассистированной ВТС или обычной торакотомии. При пневмотораксе сроки имеют меньше значение, но появление фибрина и других признаков воспаления значительно утяжеляет течение послеоперационного периода и увеличивает время лечения больного в стационаре. За контрольный период в отделении произведено 87 ВТС при закрытой травме и 8 ВТС при открытой травме грудной клетки. Один летальный исход связан с тяжёлой сочетанной травмой. Метод отсроченных плановых ВТС мы можем рекомендовать стационарам, не имеющим возможности обеспечить круглосуточную видеоторакоскопическую службу. Используя предлагаемую методику, мы не имели ни одного «выращенного» в стационаре свернувшегося гемоторакса. Все пациенты, оперированные с таким диагнозом, были доставлены из других лечебных учреждений региона.
×

About the authors

Y A Parhisenko

Voronej state medical academy

N V Solod

Voronej state medical academy

V V Bulinin

Voronej state medical academy

A V Lozinsky

State Health Establishment “Voronezh Regional Clinical Hospital No1”

A V Yatsenko

State Health Establishment “Voronezh Regional Clinical Hospital No1”

E I Borovskih

State Health Establishment “Voronezh Regional Clinical Hospital No1”

V M Belskih

State Health Establishment “Voronezh Regional Clinical Hospital No1”

V V Evteev

State Health Establishment “Voronezh Regional Clinical Hospital No1”

References

  1. «Неотложная медицинская помощь», под ред. Дж. Э. Тинтиналли, Рл. Кроума, Э. Руиза, Перевод с английского д-ра мед. наук В.И. Кандрора,д. м. н. М.В. Неверовой, д-ра мед. наук А.В.Сучкова,к. м. н. А.В. Низового, Ю.Л. Амченкова; под ред. Д.м.н. В.Т. Ивашкина, Д.М.Н. П.Г. Брюсова; Москва «Медицина» 2001
  2. Бисенков Л.Н. Хирургия огнестрельных ранений груди: Руководство для врачей / Л. Н. Бисенков. -Спб.: Гиппократ, 2000. -312с.
  3. Ищенко Б.И. Лучевая диагностика для торакальных хирургов / Б. И. Ищенко, Л.Н. Бисенков, И. Е. Тюрин. -СПб.: ДЕАН, 2001.-346с.

This website uses cookies

You consent to our cookies if you continue to use our website.

About Cookies