Functional analysis of occlusive relations in patients with cleft lip, alveolar process and palate

Full Text

Актуальность. Врожденная расщелина альвеолярного отростка и неба является тяжелым пороком развития зубочелюстной системы, который характеризуется выраженными морфоструктурными и функциональными нарушениями. Особенно важно в процессе диагностики и планирования комплексного лечения пациентов с врожденной патологией оценить степень эффективности жевания, выраженность окклюзионных нарушений функционального характера [4, 6, 7]. Основной задачей данного исследования явилась оценка функциональных окклюзионных нарушений у пациентов с односторонней расщелиной губы, альвеолярного отростка и неба (ОВРГН) при использовании клинических артикуляционных проб, функционального исследования диагностических моделей в артикуляторе, компьютерного анализа окклюзиограмм. Материал и методы исследования. В процессе работы было обследовано 23 пациента с ОВРГН в возрасте от 13 до 17,5 лет, среди которых было 10 лиц женского пола и 13 мужского. Оперативное вмешательство по поводу расщелины губы выполнялось в возрастном промежутке от 4 до 9,5 месяцев, уранопластика осуществлялась в возрасте от 2,5 до 7 лет. Послеоперационное ортодонтическое лечение не проводилось либо не было завершено должным образом. У всех пациентов выявлялись типичные для данной патологии аномалии зубов, зубных рядов и окклюзии: мезиальная оккклюзия отмечалась у 17 из 23 обследованных, сужение верхнего зубного ряда в области премоляров и первых постоянных моляров различной степени выраженности наблюдалось у всех обследованных пациентов, причем у девятнадцати отмечалось расширение зубного ряда в области вторых постоянных моляров, в 4 случаях диагностировалось расширение нижнего зубного ряда, у 20 пациентов наблюдалась тортоаномалия центрального резца на стороне расщелины с девиацией в область дефекта, в 19 случаях на стороне несращения отсутствовал боковой резец. У 14 пациентов на малом фрагменте диагностировалась эндопозиция второго премоляра в сочетании с тортоаномалийным положением первого премоляра и первого постоянного моляра. Клиническое исследование функциональной окклюзии осуществлялось с использованием цветной артикуляционной бумаги BaushÒ толщиной от 12 до 200 m. Диагностические модели пациентов анализировались в программируемом артикуляторе Protar 7+9 (KaVo EVLÒ), регистрация центрального соотношения челюстей, привычной и боковых окклюзий выполнялась с помощью восковых шаблонов. В процессе исследования мы оценивали: 1.Величину угла суставного пути относительно франкфуртской горизонтали. 2. Величину угла Беннетта на стороне расщелины и противоположной стороне. 3.Окклюзионные интерференции, возникающие в заднем контактном положении. 4.Суперконтакты, выявляющиеся на рабочей и балансирующей сторонах при боковых движениях нижней челюсти 5.Длину скольжения по центру, либо ее девиации. Регистрация последней величины осуществлялась с помощью системы «лицевая дуга - графический планшет». Для реализации этой задачи мы использовали графический планшет Genius WizardPen 3*4, который посредством фиксатора укреплялся на стандартной лицевой дуге KaVo EVL. На первых постоянных молярах нижнего зубного ряда фиксировались стандартные ортодонтические кольца Dentaurum в щечные трубки которых вставлялся оригинальный держатель - крепление для беспроводной ручки графического планшета. Фиксируемая в держателе пружина минимизировала погрешности в процессе регистрации движений нижней челюсти и обеспечивала плавное скольжение датчика по планшету. Полученные результаты и их обсуждение. Величина угла сагиттального суставного пути равнялась 28,5±3 град. В ряде случаев его регистрация была затруднена из-за выраженной латеральной девиации челюсти, на что указывает значительный разброс значений по данному параметру. Величина угла Беннетта на стороне расщелины составляла 13±2 град., на противоположной стороне 7,5±1 град. Разница значений у лиц мужского и женского пола варьировала незначительно (p>0,05). При анализе заднего контактного положения симметричные двусторонние контакты между небным бугром первого верхнего премоляра и щечным бугром первого нижнего премоляра выявлялись у одного пациента, в остальных случаях обнаруживались односторонние преждевременные суперконтакты, причем в 64% случаев такие интерференции обнаруживались на стороне расщелины и в 36% противоположной стороне. На стороне расщелины односторонний суперконтакт возникал, как правило, в области одного зуба (первого постоянного моляра), тогда как на противоположной стороне - в области двух и более зубов. В исследуемой группе пациентов только у двух индивидуумов (одного мальчика и одной девочки) центральное соотношение совпадало с привычной окклюзией, у 21 обследуемого наблюдалось в различной степени выраженности несоответствие этих параметров. В среднем позиция нижней челюсти при максимально возможном количестве контактов была смещена кпереди относительно положения центрального соотношения на 2,1 мм. При этом у лиц женского пола величина смещения составляла 1,6±0,3 мм, у лиц мужского пола 2,4±0,4 мм. У 78% пациентов из общего числа обследованных выявлялось латеральное смещение челюсти в процессе скольжения из точки первоначального контакта в положение привычной окклюзии. Величина смещения составляла 1,2±0,4 мм.. При боковых движениях нижней челюсти клыковое ведение на стороне, противоположной дефекту наблюдалось у 43%, в остальных 57% случаев диагностировалась групповая направляющая функция, причем, как правило, с отсутствием контакта в области второго премоляра верхней челюсти. При боковом смещении более чем на 3 мм в процесс ведения вовлекался боковой резец с неизбежным возникновением суперконтакта в области этого зуба. При анализе латеральных экскурсий в сторону дефекта клыковое ведение наблюдалось только у одного обследуемого, у остальных пациентов направляющая функция принадлежала первым молярам. В этой ситуации дистально-щечный скат дистально-щечного бугра верхнего моляра скользил вдоль мезиально -язычного ската дистально-щечного бугра нижнего зуба - антагониста. При смещении челюсти более чем на 2,5 мм в 75% случаев возникал балансирующий суперконтакт в области центрального резца, прилежащего к расщелине. Уменьшение величины угла сагиттального суставного пути по сравнению с нормативными параметрами, наблюдаемое нами у пациентов с ОВРГН весьма характерно при отсутствии функционального контакта резцов, на что указывается в работах отечественных и зарубежных авторов [1, 2, 3, 5]. Однако диапазон значений этого угла достаточно велик и его изменение не всегда свидетельствует о выраженном функциональном нарушении. Величина угла Беннетта на стороне расщелины была в среднем на 5град. больше, чем на противоположной. Это, вероятно, связано с более выраженным нарушением функционального окклюзионного контакта в области дефекта и, следовательно, уменьшением амплитуды экскурсий медиального полюса суставной головки вдоль внутренней стенки суставной впадины на этой стороне. В процессе определения центрального соотношения челюстей возникали некоторые трудности, связанные с затрудненной релаксацией жевательных мышц. В ряде случаев с целью депрограммирования патологического стереотипа действия мускулатуры мы использовали окклюзионные разгружающие шины [12]. Остаточное тоническое напряжение является характерным симптомом выраженных зубочелюстных деформаций, который клинически проявляется скованностью жевательной мускулатуры в утренние часы, быстрой утомляемостью мышц во время приема пищи [5, 10]. Мы считаем, что увеличение длины скольжения по центру в сравнении с известными возрастными нормативами [8, 9] связано с функционально обусловленным протрузионным смещением нижней челюсти, клинически характеризующейся термином «ложный третий класс» [11]. При отсутствии адекватной терапии такое функциональное нарушение закрепляется на структурно-морфологическом уровне и в дальнейшем будет требовать комплексного лечения с использованием хирургических и ортодонтических методов воздействия [12]. Наличие балансирующего суперконтакта в области первого моляра на стороне расщелины свидетельствовало о значительной функциональной перегрузке пародонта данного зуба. Особого внимание заслуживает тот факт, что несмотря на выраженные зубоальвеолярные и гнатические деформации, ни у одного из обследованных не было выявлено гипербалансирующих суперконтактов. Кроме того, только у двух пациентов определялись клинически выраженные симптомы дисфункции, проявлявшиеся щелканием и болевыми ощущениями в области сустава, что указывает на высокую степень компенсации окклюзионных нарушений на уровне мышц челюстного комплекса и элементов височно-нижнечелюстного сустава в данном возрастном периоде [5]. Выводы. Проведенный нами анализ динамической окклюзии у пациентов с ОВРГН свидетельствует о выраженных функциональных окклюзионных нарушениях, особенно на стороне расщелины. Вместе с тем была выявлена высокая активность компенсаторно - адаптивных процессов на уровне жевательных мышц и височно-нижнечелюстного сустава, позволявших нивелировать клинические проявления окклюзионных нарушений. Представляется оправданным продолжить исследования в данной области, анализируя динамические изменения функциональных окклюзионных взаимоотношений в процессе комлексного ортодонтического лечения, а также в периоде ретенции.

About the authors

L K Gubina

Voronej state medical academy

Usama Salama

Voronej state medical academy

M E Lovalenko

Voronej state medical academy

E Y Zolotoryova

Voronej state medical academy

References