Results of sepsis examination in dental patients

Full Text

Проблема гнойной хирургической инфекции, а вместе с ней и осложнений острых воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области и шеи (сепсиса), у стоматологических больных продолжает оставаться актуальной. Это обусловлено ростом числа гнойной инфекции, частой ее генерализацией, высокой нетрудоспособностью и летальностью, особенно у больных с прогрессирующими воспалительными заболеваниями лица, шеи и их осложнениями (А.Г.Шаргородский, 1985; Т.Г.Робустова, 1986; М.М. Соловьев, 1986; М.А.Губин, 1987, 1994, 1999 и др.). Решение проблемы раннего выявления и эффективного лечения осложнений гнойной инфекции возможно на основе совершенствования методов диагностики, прогнозирования заболевания, разработки критериев дифференциальной диагностики локализованной и генерализованной форм гнойной инфекции, создание программы диагностики и лечения септических больных. В специализированном отделении клиники челюстно-лицевой хирургии №1 ВГМА им. Н.Н. Бурденко в течение последних 15 лет лечились 13618 больных с прогрессирующими воспалительными заболеваниями лица и шеи, в том числе 283 - с различными формами одонтогенного сепсиса, контактным одонтогенным медиастинитом и вторичными внутричерепными осложнениями, заболеваниями слизистой оболочки полости рта (язвенно-некротический стоматит, синдром Лайела и Стивенсена- Джонсона). Основываясь на опыте комплексного обследования и лечения этих больных, а также данных литературы, мы представили данные по важным практическим вопросам терминологии, классификации, патогенеза, диагностики и лечения осложнений гнойной инфекции с позиции врача-клинициста. Сводные данные, отражающие частоту возникновения хирургического сепсиса за последние 15 лет представлены в табл. 1. Таблица 1 Частота возникновения хирургического сепсиса Авторы Год публикации Город Число больных Попкиров С. 1977 София 56 Кузин М.И., Костюченок Б.М. 1979 Москва 136 *Чудаков О.П. 1977 Тюмень 4 *Груздев Н.А. 1978 Волгоград 11 Стручков В.И. 1981 Москва 62 *Шаргородский А.Г. 1982 Смоленск 8 Курбангалеев С.М. 1985 Москва 56 Карлов В.А. 1986 Москва 115 *Губин М.А. 1987 Воронеж 45 *Карандашов В.И. 1988 Москва 12 Светухин А.М. 1989 Москва 292 *Харитонов Ю.М. 1997 Воронеж 283 Примечание: * - хирургический сепсис у стоматологических больных Статистические данные о частоте возникновения сепсиса у больных с гнойными хирургическими заболеваниями в целом совпадают с нашими данными. Наиболее часто сепсис возникал у больных в возрасте от 40 до 55 лет, в равной степени встречаясь как у лиц мужского, так и женского пола. Частота развития сепсиса в нозологических группах стоматологических заболеваний представлена в табл. 2. Таблица 2 Распределение больных сепсисом с нозологической формой первичного очага инфицирования Локализация и распространенность первичного гнойного очага К-во больных абс. % Одонтогенные воспалительные заболевания (острый одонтогенный остеомиелит, верхне-челюстной синусит, флегмоны челюстно-лицевой области и шеи,заболевания слизистой оболочки полости рта) 105 37,1 Паротиты 12 4,3 Контактный одонтогенный медиастинит 87 30,7 Вторичные внутричерепные осложнения 58 20,5 Фурункулы и карбункулы лица 21 7,4 Итого: 283 100,0 Чаще наблюдался сепсис у больных контактным одонтогенным медиастинитом, так из 283 пациентов у 87 (30,7% ) была диагностирована генерализованная форма заболевания. Высокая частота развития сепсиса отмечена у больных с вторичными внутричерепными осложнениями, которые наблюдались у 58 человек, что составило 20,5%.Реже развивался сепсис у больных с одонтогенными воспалительными заболеваниями, фурункулами и карбункулами лица, а также с поражением слизистой оболочки полости рта. Обращает на себя внимание тот факт, что из 283 больных сепсисом у 221 (78,1%) были выявлены фоновые заболевания. Частота возникновения сепсиса у больных с сопутствующими заболеваниями представлена в табл. 3. Таблица 3 Распределение больных одонтогенным сепсисом в связи с сопутствующими заболеваниями Фоновая патология Количество больных абс. % Сердечно-сосудистой и дыхательной системы 108 48,9 Органов пищеварения 43 19,5 Почек 24 10,9 Эндокринная (в т.ч. сахарный диабет 21 9,5 5. Аллергия 10 4,4 6. Хронический алкоголизм 15 6,8 Итого 221 100,0 Из представленных данных следует, что из 283 больных сепсисом преобладали заболевания сердечно-сосудистой и дыхательной системы, которые были выявлены у 48,9% больных. Заболевания других органов и систем наблюдались гораздо реже. У 52% больных наблюдалось сочетание двух и более пораженных органов. По данным многих авторов (М.И.Кузин, 1979; В.И.Стручков, 1981; А.М.Светухин,1989; и др.), частота обнаружения фоновых заболеваний у больных сепсисом продолжает оставаться высокой, а в последние годы количество больных с физиологическим и патологическим старением имеет тенденцию к неуклонному увеличению, в том числе и с локализацией первичного гнойного очага в челюстно-лицевой области (А.А.Никитин, 1987, 1991). Вполне очевидно, что одонтогенный (стоматогенный) сепсис является разновидностью хирургического сепсиса. Вместе с тем следует отметить, что публикации в стоматологической литературе об одонтогенном сепсисе часто носят общий, описательный характер, без четкого выделения его форм и анализа причин возникновения (О.П.Чудаков с соавт., 1977; Н.А.Груздев, 1978; А.Г.Шаргородский с соавт., 1982; В.И.Карандашов, 1988 и др.). В клинической практике сепсис рассматривается как последовательное звено в развитии хирургической инфекции, которое является следствием генерализации инфекции, первоначально локализованной в первичном гнойном очаге (М.А.Шалевич с соавт., 1979; С.И.Черкашин, И.С.Рубас, 1985; G.Dorn et al., 1980; R.Wilson, 1985; J.Reynolds, Р.Murchan, N.Leonard et al., 1995 и др.). Развитие сепсиса может быть обусловлено определенными условиями (обширный воспалительный процесс, наличие большого массива некротических тканей в ране, значительная микробная обсемененность, полиорганная недостаточность и т.д.) и первоначально проявляться в виде синдрома гнойно-резорбтивной лихорадки (С. Попкиров, 1977; М.Ф.Камаев с соавт., 1982; С.М.Курбангалеев, 1985; В.М.Мельников, А.И.Гладштейн, А.А.Петраков, 1987; П.А.Гулима, С.Д.Усик, 1989; E.A.Deitch, R.M. Lutyre, 1987; H.Р.Schuster, 1989). Неправильное понимание целого ряда определений и понятий, невозможность сравнения проводимых исследований по этой проблеме, постоянная путаница в терминах привели к необходимости создания единой стандартизованной терминологии. Этому вопросу были посвящены международная конференция хирургов в Фулертоне (1986) и американская конференция «согласия» в 1991 году под председательством Р. Боуна. Благодаря координации усилий по изучению сепсиса путем создания межнациональных рабочих групп, организующих проведение многоцентровых исследований, в настоящее время в США и Европе используется следующая классификация, принятая на конференции «согласия»: синдром системной воспалительной реакции; сепсис; ияжелый сепсис; септический шок; синдром полиорганной дисфункции. Таким образом, данная классификация в определенной степени соответствует нашим представлениям о хирургическом сепсисе. На I Всесоюзной конференции по ранам и раневой инфекции была предложена классификация сепсиса (М.И.Кузин, Б.М.Костюченок, А.М.Светухин и др., 1977, 1984), которая получила признание ведущих клиницистов, занимающихся проблемой сепсиса (В.Г.Бочоришвили и др., 1981; Ю.Н.Белокуров и др., 1983). В соответствии с данной классификацией выделены следующие формы острой гнойной инфекции: I. Местная гнойная инфекция II. Общая гнойная инфекция: 1. Гнойно-резорбтивная лихорадка 2. Hачальная форма сепсиса 3. Септицемия 4. Септикопиемия Такая классификация помогает врачу четко ориентироваться в диагностике сепсиса, выделять формы развития и использовать в полном объеме комплексное, адекватное лечение. Однако в клиническом течении сепсиса выделение начальной формы заболевания по ряду причин весьма проблематично. Известно, что диагноз “сепсис” подтверждается клинико-лабораторными данными и неоднократными бактериологическими посевами крови и других биологических сред на стерильность. Исследования А.М.Светухина и др. (1990, 1996, 1998) позволяют представить фазы развития гнойной хирургической инфекции в виде схемы (см. рис.). Рис. Схема развития гнойной хирургической инфекции Такая классификация в полной мере соответствует клинической характеристике развития гнойных хирургических заболеваний не зависимо от локализации воспалительного процесса. На наш взгляд, целесообразно выделение следующих фаз клинического течения сепсиса: компенсация, субкомпенсация, декомпенсация - обратимая и необратимая (М.А.Губин, 1987, 1993, 1996, 1999). Таким образом, при формулировании диагноза «сепсис» необходимо отражать источник первичного инфицирования, форму и фазу заболевания. Нами использована классификация, разработанная А.М. Светухиным и др. (1990). Распределение больных с острыми воспалительными процессами челюстно-лицевой области в соответствии с вышеназванной классификацией представлено в табл. 4. В структуре острых воспалительных заболеваний лица и шеи общая гнойная инфекция занимает определенное место и составляет 26,3%. Сепсис был диагностирован у 283 больных (2,07%). При сепсисе чаще встречалась септицемия, несколько реже - септикопиемия. Таблица 4 Воспалительные заболевания челюстно-лицевой области (1983-1997) Вид воспалительного заболевния Кол-во пациентов I. Местная гнойная инфекция 10060 II. Общая гнойная инфекция, в том числе 3558 Гнойно-резорбтивная лихорадка 3275 Септицемия 155 Септикопиемия 128 Всего 13618 Крайне тяжелое течение сепсиса было отмечено у 25,3% больных, тяжелое - у 34,6 % и средней тяжести - у 41,1 %. Таким образом, проводя анализ частоты воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области и шеи, следует отметить их значительное увеличение по сравнению с 1983 г. в 2,5-3 раза. При этом нередки случаи развития такого грозного осложнения как одонтогенный(стоматогенный) сепсис. Совершенствование диагностики и лечения одонтогенной гнойной инфекции невозможно без использования современных технологий. В связи с этим была разработана программа компьютерного обеспечения ранней диагностики, прогнозирования и лечения генерализованной формы инфекции. Наши исследования подтвердили влияние микрофлоры на развитие осложнений гнойной инфекции у стоматологических больных, при этом основными возбудителями являлись грамположительные и грамотрицательные бактерии, ассоциативная неклостридиальная флора. Из особенностей следует отметить на несовпадение флоры гнойных очагов и бактериологических посевов гемокультуры. Вид возбудителя, его патогенные свойства, уровень бактериальной обсемененности оказывали существенное влияние на клиническое течение этих осложнений. Одним из важных факторов, существенно влиявшим на развитие сепсиса, был синдром эндогенной интоксикации, который обуславливал степень патологических изменения в органах и системах, при этом отклонения гомеостаза носили выраженный характер. Анализируя опыт диагностики и лечения осложнений острой одонтогенной инфекции ведущих сепсисологических отечественных и зарубежных клиник, а также данные собственных исследований, следует отметить, что в большинстве случаев сепсис имеет определенный симптомокомплекс, включающий наличие первичного гнойного очага, соответствующую клиническую картину заболевания, положительные посевы гемокультур. Тем не менее, следует отметить значительную их вариабельность, зависищую от формы и фазы развития одонтогенного сепсиса. Проведенные исследования позволили выделить ранние, промежуточные и поздние признаки одонтогенного сепсиса, которые включали определенные клинико-лабораторные показатели. Однако классический вариант клинического течения одонтогенного сепсиса встречается нечасто, наиболее отчетливая манифестация его проявляется в поздней стадии заболевания. В основу диагностики осложнений одонтогенной инфекции должен быть положен принцип активного и целенаправленного поиска этого грозного осложнения, не дожидаясь прогрессирования процесса и развития генерализованной формы инфекции. Опыт работы специализированного отделения позволил сформулировать и определить программу лечения больных с осложненным течением одонтогенной гнойной инфекции, которая включала принцип патогенетически обоснованного воздействия на возбудителя инфекции, нарушенные звенья гомеостаза и иммунитета, с обязательной хирургической санацией гнойных очагов. Выбор методов и средств лечения определялся в соответствии с клинической картиной и фазой заболевания, состоянием кровообращения и обменных процессов. В комплексном лечении выделялись следующие этапы: предоперационная подготовка, хирургическое вмешательство и послеоперационная терапия. Цель предоперационной подготовки заключалась в обеспечении устойчивого состояния систем жизнеобеспечения, в связи с предстоящей операцией. Объем предоперационной подготовки определялся соответствием и особенностями гемодинамических и метаболических нарушений в зависимости от фазы развития септического процесса. Подводя итог нашего опыта активного хирургического лечения гнойных очагов у больных с генерализованной инфекцией, следует отметить, что оперативные вмешательства должны быть максимальными, радикальными и направленными на скорейшую ликвидацию пиемического очага, как главного источника, поддерживающего интоксикацию и нарушение гомеостаза. Основная направленность антибактериальной терапии состояла в специфическом воздействии на болезнетворные микроорганизмы. До получения результатов микробиологического исследования назначались антибиотики цефалоспоринового ряда, в сочетании с аминогликозидами и производными нитроимидазолового ряда. В дальнейшем рациональная антибактериальная терапия проводилась с учетом идентификации возбудителя, чувствительности к нему микрофлоры, фармокинетики препарата. Обязательным условием антибактериальной терапии являлись лечебные мероприятия, направленные на нормализацию системного и регионального кровообращения. При проведении интенсивной терапии у больных с осложненным течением гнойного процесса учитывалась фаза развития заболевания, с оценкой систем кровообращения, метаболизма и иммунитета. В тех случаях, когда традиционные методы детоксикации оказывались не эффективными, проводилась экстракорпоральная детоксикация (ГС, ПА, УФОК). Выбор методов и средств эфферентной терапии был четко регламентирован, находился в прямой зависимости от фазы течения заболевания, а также от состояния систем кровообращения, метаболизма и иммунитета. В программе комплексного лечения больных генерализованной формой инфекции использовали средства, повышающие неспецифическую резистентность и иммунологическую реактивность организма. Однако следует отметить, что у больных в фазе декомпенсации коррекция иммунитета носила заместительный характер. Таким образом, проводя сравнительный анализ использования компьютерной программы диагностики и лечения больных с осложнениями гнойной инфекции, следует отметить ее эффективность в существенном снижении летальности с 44,5% контрольной, до 18,5 % основной группы больных тяжелой формой гнойной инфекции. Тем не менее, следует отметить, что лечение больных сепсисом требует дальнейшей разработки с решением следующих задач: организационных (создание специализированных центров, обучение узких специалистов основам сепсисологии) и научно-исследовательских (изучение системы гомеостаза у больных с измененной реактивностью организма, разработка унифицированных программ по диагностике и лечению септических больных, совершенствование методов общего и местного лечения), реабилитация и диспансеризация больных одонтогенным сепсисом. Углубленные знания в диагностике и лечении больных генерализованной формой инфекции, а также поиски подходов к их совершенствованию являются актуальной задачей современной медицины и здравоохранения.

About the authors

M A Gubin

Voronej state medical academy

Y M Haritonov

Voronej state medical academy

N L Elkova

Voronej state medical academy

R N Kikov

Voronej state medical academy

References