CORRECTION OF IMMUNE DISORDERS IN THE TREATMENT SEVERE DENTAL DISEASES

Full Text

В настоящее время ни у кого не вызывает сомнений тот факт, что именно развитие различных иммунных расстройств является причиной возникновения или утяжеления патологических реакций, протекающих в организме. Своевременное устранение подобных нарушений повышает эффективность традиционной терапии, способствуя выздоровлению или поддержанию длительной ремиссии в случае хронических заболеваний. Среди стоматологических болезней существует целый ряд синдромов и заболеваний, которые имеют аутоиммунный генез. Поэтому комплексная терапия таких заболеваний должна включать новый класс лекарственных средств - иммунокорректоров, а также использовать неспецифическое лечение в виде методов эфферентной терапии (гемосорбция (ГС), плазмаферез (ПА)). Но назначение таких методов лечения требует постоянного и регулярного контроля иммунологических показателей больного во время всего курса комплексного лечения, а также периодических контрольных исследований при достижении длительной ремиссии. Одним из направлений научно-исследовательской работы кафедры в течение нескольких лет было изучение состояний иммунитета при тяжелых заболеваниях слизистой оболочки полости рта, пародонта. В связи с этим были поставлены задачи; включающие коррекцию иммунных расстройств при заболеваниях слизистой оболочки полости рта; селективную иммунокорригирующую терапию в комплексном лечении пародонтитов; оценку влияния плазмафереза на динамику изменений иммунных показателей в комплексном лечении болезни Шегрена; создание компьютерной программы оценки состояний иммунитета и выбора вариантов терапии в лечении основных стоматологических заболеваний. Коррекция иммунных расстройств при заболеваниях слизистой оболочки полости рта Тяжелые формы язвенно-некротического стоматита (ЯНС) характеризуются обширными поражениями слизистой оболочки полости рта, нередким распространением процесса на кожный покров, выраженной интоксикацией, иммунологическими нарушениями, рефрактерностью к традиционным методам лечения. Рецидивирующий афтозный стоматит (РАС) отличается длительным, упорным течением, частыми рецидивами, приводящими к изменениям со стороны психо-эмоциональной сферы и общего состояния. Мало удовлетворительные результаты лечения больных с ЯНС и РАС связаны, прежде всего, с несовершенством представлений о механизме развития заболевания. Проведенные в последние годы исследования позволили доказать присутствие аутоиммунного компонента в развитии ЯНС и РАС. Исходя из аутоиммунной концепции патогенеза ЯНС и РАС, становится ясно, почему традиционные методы лечения не обеспечивают стойкого результата. В то же время, направленное воздействие на измененные или нарушенные механизмы иммунологических реакций и гомеостаза в целом позволяет рассчитывать на улучшение результатов лечения стоматитов, особенно при тяжелых формах. Из этого становится очевидным, что достижение стойкого эффекта в лечении ЯНС и РАС без воздействия на аутоиммунные звенья патогенеза невозможно. Анализ основных показателей клеточного и гуморального иммунитета свидетельствовал о наличии у больных перманентно текущим РАС иммунодефицитного состояния за счет снижения общего количества лимфоцитов (на 22,3 %) и концентрации Т-лимфоцитов (на 25,0 %). Исследование субпопуляций Т-лимфоцитов показало, что у больных РАС имеется снижение количества Т-супрессоров (на 33,4 %). Кроме того, отмечено увеличение уровня ЦИК по сравнению с контролем (на 93,5 %) иммуноглобулинов всех классов, снижение показателей фагоцитоза (на 18,0 %). У больных ЯНС иммунодефицитное состояние развивалось за счет снижения общего количества лимфоцитов (на 33,4 %), концентрации Т-лимфоцитов (на 45,8 %), В-лимфоцитов (37,5 %). Характерным являлось снижение содержания Т-лимфоцитов (на 33,3 %), обладающих супрессорной активностью с одновременным существенным (на 200 %) увеличением концентрации Ig класса Е и снижением Ig класса А (на 24 %). Уровень ЦИК был увеличен по сравнению с контрольным уровнем на 137 %, показатели фагоцитоза снижены на 22 % и 18,7 % соответственно. Наиболее перспективными в лечении заболеваний аутоиммунного генеза являются методы эфферентной терапии, в частности ПА, обладающего выраженным детоксицирующим и иммунокорригирующим действием. Установлено, что ПА оказывает иммунокорригирующий эффект, выражающийся в увеличении абсолютного количества лимфоцитов (14,3 %) за счет преимущественного нарастания содержания Т-лимфоцитов на 22,2 %, снижении уровня ЦИК на 60,7%, нормализации содержания иммуноглобулинов всех классов. В результате проведенных нами исследований выработаны показания к использованию методов ГС и ПА в лечении тяжелых форм ЯНС и РАС. Метод ПА предпочтительнее в лечении больных с установленным высоким уровнем Ig класса Е, ЦИК и низким содержанием T-лимфоцитов-супрессоров при сравнительно высоком содержании (не менее 60,0 г/л) общего белка сыворотки крови с явлениями полиаллергии. ГС предпочтительнее при менее значительных отклонениях показателей иммунитета, ответственных за реализацию аллергических реакций в анамнезе, полиаллергии, широком диапазоне изменений показателей обменных процессов. Такой дифференцированный подход к выбору метода ЭТ позволяет обеспечить сравнительно низкий процент осложнений: при ГС -21,2 % и ПА - 6,2 %. Полученные данные свидетельствуют о более выраженном влиянии ПА на отдельные показатели иммунитета в сравнении с ГС. Они характеризовались более значительным снижением по сравнению с исходными данными уровня ЦИК (после ПА - на 44,9 % и ГС - на 18,4 %), иммуноглобулинов класса Е (после ПА на 31,8 % и ГС на 7,7 %), увеличении концентрации Т-лимфоцитов-супрессоров (после ПА на 50 % и ГС - на 41,6 %). Изменения остальных показателей иммунитета (возрастание общего количества циркулирующих лимфоцитов и их популяции) было сравнительно одинаковым по своей интенсивности. Селективная иммунокорригирующая терапия осуществлялась в соответствии с результатами иммунологических исследований. При низком уровне Т-лимфоцитов супрессоров использовали сочетание Т-активина и левамизола в виде стандартного курса лечения. Иммунозаместительную терапию введением (АСГП И АСП), сывороточных препаратов крови проводили после сеансов ГС и ПА и нормализации показателей ЦИК и уровня IgЕ. У больных с низким содержанием общего количества циркулирующих лимфоцитов (дефицит в пределах 50-70 %), проводили инфузии лейкоцитарной взвеси (200-400мл на одну инфузию), при низком уровне В-лимфоцитов вводили продигиозан, Т-лимфоцитов - тималин или Т-активин. Как самостоятельный метод лечения ПА применяли у больных с синдромом Лайелла на фоне полиаллергии, наличии у них анамнезе тяжелых аллергических реакций. ПА и ГС не являются конкурирующими методами лечения. Дифференцированный подход к выбору метода ЭТ позволяет максимально использовать преимущество каждого из них и повысить эффективность ЯНС и РАС в целом. Достигнутые под влиянием ГС и ПА направленные изменения показателей иммунитета позволили реализовать необходимое комплексное многокомпонентное лечение без возникновения тяжелых аллергических осложнений. Селективная иммунокорригрующая терапия в лечении пародонтитов При анализе литературных данных, отражающих результаты изучения иммунного статуса у больных с генерализованным пародонтитом, определяется отчетливое стремление многих исследователей найти общие закономерности в характере иммунных расстройств. Исследования последних лет с достаточной степенью уверенности показали, что нарушения иммунитета у больных с генерализованным пародонтитом неоднозначны и различаются по характеру, глубине и направленности изменений. Это исключает рутинный подход к выбору средств и методов иммунокоррекции. Проведенные нами исследования показали, что у всех больных заболевание характеризовалось тяжелым, упорным течением, при котором использование традиционных методов, даже постоянно совершенствуемых, местной терапии не обеспечило желаемого результата. Наличие таких факторов, как хронизация заболевания и рефрактерность к традиционной терапии, констатация почти у 91,5 % больных фоновой патологии, применение в лечении препаратов (антибиотики, ферменты, нестероидные противовоспалительные средства), снижающих иммунологическую реактивность организма, позволило прогнозировать у больных изменения в системе иммунитета. Изучение и конкретизация характера, глубины и направленности изменений иммунитета показали, что у 18,9 % больных с мишенью иммунодепрессии является клеточное звено. Это отразилось в достоверном снижении по отношению группе здоровых доноров: АКЛ, Т-лимфоцитов, Т-хелперов, Т-супрессоров. При первичном изучении иммунного статуса у пациентов выявлено достоверное снижение по сравнению с группой условно здоровых доноров: АКЛ, Т-лимфоцитов, Т-хелперов, Т-супрессоров, В-лимфоцитов, ФП. Мишенью иммунодепрессии у 26,3 % явилось гуморальное звено иммунитета за счет преимущественного снижения В-лимфоцитов, а также АКЛ, Т-клеток, ФП. Наши исследования демонстрируют, что у 54,7 % больных имеется вторичное иммунодефицитное состояние за счет изменения регуляторных субпопуляций Т- лимфоцитов, дефектности гуморального звена иммунитета с преимущественным резким снижением В-клеток, а также угнетения поглотительной активности фагоцитов. Полученные данные дали нам возможность по иному подойти к тактике выбора средств иммунокорригирующего действия. Была разработана и внедрена в практику программа селективной иммунокорригирующей терапии. Больным с выявленным иммунодефицитом преимущественно клеточного звена иммунитета вводили внутримышечно тимоптин по 0,001 г через три дня, на курс - 5 инъекций. Выраженный дефицит гуморального звена иммунитета определил необходимость введения больным тяжелой формой генерализованного пародонтита миелопида по 0,003 г, через день, подкожно, на курс - 3 инъекции. Пациенты с нарушением клеточного, гуморального звеньев иммунитета и неспецифической защиты организма получали нуклеинат натрия по 0,3 г три раза в день в течение месяца. После проведенного комплексного лечения с применением иммуномодуляторов значительно улучшилась клиническая картина заболевания, которая сопровождалась отчетливо выраженными изменениями иммунитета. Клинические наблюдения в отдаленные сроки показали, что у больных основной группы после проведенного комплексного лечения с использованием селективной иммунокорригирующей терапии стойкая ремиссия в различные сроки была достигнута у 88,8 % больных, стабилизация процесса в костной ткани у 95,5 % больных. Таким образом, полученные результаты свидетельствуют о том, что применение иммуномодуляторов в комплексном лечении тяжелых форм генерализованного пародонтита оказывает положительное влияние на иммунную систему больных: изменяются мишени иммунодепрессии и происходит целенаправленное корригирование наиболее глубоких нарушений в клеточном, гуморальном и фагоцитарном звеньях. Это проявляется в более быстром купировании воспалительных явлений в пародонте, адаптированном течении послеоперационного периода, в повышении резистентности организма больного к бактериальным возбудителям, повышении регенеративных процессов в тканях пародонта. Влияние плазмафереза на динамику изменений иммунных показателей в комплексном лечении болезни Шегрена Болезнь Шегрена - аутоиммунная экзокринопатия, с которой в клинической практике приходится сталкиваться различным специалистам, в том числе, стоматологам, офтальмологам, ревматологам. Согласно современным представлениям болезнь Шегрена является хроническим системным аутоиммунным заболеванием, характеризующимся поражением секретирующих экзокринных желез, главным образом слюнных и слезневых, спектром своеобразных висцеральных проявлений, рядом иммунных и иммуногенетических изменений. Пусковые механизмы развития иммунологических нарушений остаются недостаточно изученными и требуют дальнейшего уточнения, но известно, что развитие патологического процесса при болезни Шегрена (БШ) (синдроме Шегрена) характеризуется разнообразными нарушениями клеточных и гуморальных иммунных реакций. Исследования последних лет свидетельствуют том, что Т-система иммунитета при БШ отличается глубоким количественным дефицитом и резким угнетением функциональной активности Т-лимфоцитов. В-система отличается чрезмерной функциональной активностью, что подтверждается повышением уровня иммуноглобулинов трех классов и наличием в крови высоких титров ревматоидных факторов. Развитие патологического процесса пр БШ сопровождается резким увеличением частоты обнаружения и уровня ЦИК. Два главных феномена характеризуют БШ как аутоиммунную патологию: хроническая плазмолимфоцитарная инфильтрация пораженных тканей и гиперреактивтивность В-лимфоцитов, проявляющаяся гиперпродукцией иммуноглобулинов всех трех классов на фоне функциональной недостаточности Т-супрессоров. Сложность и неоднозначность патогенеза БШ обусловливает значительные трудности в выборе методов лечения. Обязательное поражение слюнных желез предопределяет необходимость специального стоматологического лечения. Традиционные методы комплексной терапии, включающей преимущественно местное воздействие на слюнные железы, далеко не всегда эффективны. Определенные перспективы в лечении аутоиммунных заболеваний, к которым с полным основанием относится БШ связаны с внедрением ПА, который был использован в комплексном лечении 32 лиц, страдающих БШ. Все наблюдаемые больные были обследованы в условиях челюстно-лицевого-стационара ОКБ по специально разработанной комплексной программе. Диагноз был подтвержден соответствующими клинико-лабораторными исследованиями на кафедре госпитальной терапии ВГМА. Базисная терапия была согласована с ревматологами и включала введение кортикостероидов, нестероидных противовоспалительных препаратов, цитостатиков и проведение ПА. Оценка иммунологического статуса проводилась на основе определения общего количества лимфоцитов, Т - лимфоцитов, В - лимфоцитов, - Т - хелперов с помощью моноклональных антител ОКТ4, Т - супрессоров, иммуноглобулинов класса A, M, G, уровня ЦИК процента фагоцитоза, числа Райта. Определения степени и типа иммунных нарушений выявлялось с помощью компьютерной программы. При иммунологическом было выявлено резкое увеличение ЦИК ( почти вдвое по сравнению с контрольным уровнем), повышенное содержание всех иммуноглобулинов и снижение содержания Т- и В- лимфоцитов( особенно выражено снижение Т-супрессоров - на 35% по сравнению с контролем). Среднее количество сеансов ПА составило 2-3 на курс лечения. Плазмозамещение после ПА проводили введением раствора альбумина у больных с исходным содержанием белка сыворотки крови ниже 60 г/л. После завершения комплексной терапии с использованием ПА клинически отмечалось улучшение общего состояния, повышения физической активности, у большинства больных увеличивалась саливация (объективно и субъективно), удалось достигнуть длительной ремиссии в течении сиалоденита, уменьшились в размерах околоушные слюнные железы, отсутствовали рецидивы паротита, возросло количество функционирующих малых слюнных желез, отмечалось достоверное улучшение тканевого кровотока и лимфотока околоушных слюнных желез. У некоторых больных, в комплексном лечении которых использовались кортикостероиды, улучшение клинического состояния явилось показанием для снижения дозы гормональных препаратов. После сеансов ПА уровень ЦИК снизился с 283±70,1 опт.ед. до 152±41,0 опт.ед., уменьшилась дисиммуноглобулинемия, возросла активность фагоцитоза. Ко времени выписки из стационара у всех больных была была достигнута стойкая положительная динамика. Результаты проведенного исследования свидетельствуют о высокой эффективности ПА в комплексном лечении БШ и влиянии на динамику изменений иммунных показателей. Компьютерная программа оценки иммунологического статуса Изучение и конкретизация характера, глубины и направленности изменений иммунитета могут быть решены на основе использования компьютерных программ. Существующая универсальная методика определения состояния иммунологического статуса А.М.Земскова (1986) позволила написать и внедрить компьютерную программу, которая дает возможность врачу точно, надежно и быстро оценивать иммунологический статус пациента. Компьютерная оценка иммунного статуса больного основа на результатах иммунологического обследования. Оцениваются следующие показатели системы иммунитета: 1. лейкоциты; 2. популяция Т-лимфоцитов: Т-хелперы, Т-супрессоры; 3. популяция В-лимфоцитов, иммуноглобулины IgA, IgM, IgG, IgE; 4. показатель поглотительной способности фагоцитов. Алгоритм компьютерной программы состоит в следующем: 1) определение степени иммунного нарушения на основе введенных данных иммунологического анализа крови пациента и вывод на экран дисплея картины иммунного состояния пациента в виде иммунограммы с учетом количества посещений (до лечения и после лечения); 2) определение типа иммунного нарушения путем отбора трех наиболее отклоняющихся от нормы показателей, и создание групп пациентов в соответствии с полученным типом нарушения. Для работы с программой в память компьютера с помощью программы ввода заносятся определенные показатели, характеризующие состояние иммунитета у больного.. Для определения степени иммунологических расстройств использовали формулу метода, предложенного А.М. Земсковым (1986). Определив степень иммунного нарушения, программа выдает на экран дисплея или на принтер соответствующую данному больному иммунограмму и вариант селективной иммунокоррекции. При первой степени иммунологических расстройств по 1-2 показателям состояние считается транзиторным и не требует вмешательства. При 2-3 степени назначение иммунокорректоров считается обязательным. Кроме того, по результатам просчета, на экран дисплея выдается графическая иммунограмма. Построение иммунограммы осуществляется после определения степени и типа иммунного нарушения с помощью специальной подпрограммы. Программа построения иммунограмм, определения степени и типов иммунных нарушений является частью компьютерной системы обработки данных терапевтических больных на кафедре стоматологии ФПК и ППС ВГМА, но может быть использована для оценки иммунного статуса любого пациента.

About the authors

N L Ilkova

Voronej state medical academy

M M Prudnikova

Voronej state medical academy

O V Serikova

Voronej state medical academy

O I Shcherbachenko

Voronej state medical academy

N A Soboleva

Voronej state medical academy

References