NEW TECHNOLOGIES IN THE DIAGNOSIS AND TREATMENT OF PERIODONTAL DISEAS

Full Text

Кафедра терапевтической стоматологии Воронежской государственной медицинской академии имени Н.Н.Бурденко была организована в октябре 1959 года. На протяжении 3-х десятилетий коллектив кафедры разрабатывал вопросы этиологии, патогенеза и лечения болезней пародонта. Были изучены иммунные аспекты - общий и местный иммунитет. На основании проведенных исследований предложены иммунокорегирующие методы лечения (В.А.Тимина, 1970; Л.А.Малиновская, 1987; С.В.Ерина, 1988). Проведены морфологические исследования эпителия десны «тканевой барьер» (А.А.Кунин, Л.И.Лепёхина, 1997; Ю.А.Ипполитов, 1996). За последнее пятилетие проведены ряд исследований, основанных на современных технологиях, наиболее полно раскрывающих этиологические факторы, неизученные патогенетические связи, на основании которых предложены самые современные методики лечения. С целью повышения эффективности диагностики начальных форм поражения пародонта был применён цитологический метод исследования. Была определена эксфолиативная активность и степень дифференцировки эпителиоцитов десны при начальных формах поражения пародонта с использованием индекса дифференцировки клеток, проведены параллели между клинической картиной, характеризующей состояние пародонта и его цитологической оценкой (Е.А.Куклина, 2000). Обследовано 110 пациентов с катаральным гингивитом и хроническим генерализованным пародонтитом лёгкой степени. Для исследования состояния пародонта использовали как клинические, так и лабораторные методики. Количественную оценку эпителиоцитов осуществляли путём подсчёта клеточных элементов, и используя индекс дифференцировки клеток, предложенный И.А.Быковой с соавторами, для слизистой оболочки полости рта, модифицированный для характеристики и выявления патологического процесса в пародонте. Цитологический метод исследования позволяет понять процессы, происходящие в эпителии десны на клеточно-тканевом уровне. Поскольку воспалительный процесс ведёт к тому, что происходит отёк, набухание эпителия, следовательно, нарушаются межклеточные контакты, что, в свою очередь предопределяет дисдифференцировку эпителиоцитов, так как они не проходят всех стадий созревания, начиная от базального до поверхностного слоя, то есть физиологическая эксфолиация заменяется патологической, которая характеризуется не только усилением самого процесса десквамации, но и изменением соотношения между разными типами эпителиоцитов в мазке. Кроме того, в силу расширения межклеточных пространств, в зубодесневом содержимом появляются лейкоциты, причём встречаются разные их виды, в том числе полиморфноядерные-нейтрофилы, лимфоциты, макрофаги. В связи с тем, что происходит как бы омоложение эпителиоцитов в цитограмме, поскольку нарушаются физиологические процессы эксфолиации, то с увеличением тяжести патологического процесса увеличивается процент клеток более ранних стадий дифференцировки в цитограммах. Так, было определено, что поверхностные безъядерные клетки являются крайней степенью созревания эпителиоцитов, они содержат либо пикнотизированное ядро, либо «ядерную тень» и их содержание уменьшается от 27,33 ± 9,3 % в мазке лиц без патологии пародонта до 14,36 ± 3,29 % при хроническом катаральном гингивите и 5,95 ± 0,3 % при хроническом генерализованном пародонтите лёгкой степени (0,01 < р < 0,05). В силу того, что эпителиоциты не претерпевают полного созревания, то основной клеточный тип эпителия при начальных формах поражения пародонта - промежуточные эпителиальные клетки, их содержание увеличивается с прогрессированием патологических изменений в пародонте, так как они в незначительном количестве имеют место при отсутствии патологии 8,8 ± 1,2 %, но при начальных формах поражения пародонтита их процент возрастает до 49,73 ± 7,86 %. Рыхлость эпителиального пласта при патологическом процессе, описанная рядом авторов, исследовавших биопсийный материал, очевидно, отражается и на процессах эксфолиации, так в 43,75 % цитограмм у лиц с хроническим генерализованным пародонтитом лёгкой степени и в 25 % у пациентов, страдающих хроническим катаральным гингивитом, имели место целые клеточные пласты, включающие главным образом промежуточный тип клеток, это также является одним из моментов, характеризующих патологический процесс, его особенности и интенсивность. Однако, несмотря на показательность процентных соотношений эпителиоцитов в мазках, именно индексы дают возможность получить в клинике объективную информацию и своевременно её использовать. Важное преимущество индексной оценки тех или иных показателей состоит ещё и в том, что она позволяет следить за их динамикой в процессе проведения лечебных и профилактических мероприятий. Нами были получены данные о достоверном уменьшении Индекса Дифференцировки клеток при нарастании патологических проявлений в пародонте, причём ранние признаки поражения можно выявить цитологически, а клинические признаки выявляются несколько позднее. Учитывая общую тенденцию эпителиоцитов к дифференцировке при патологическом процессе в пародонте, следует принимать во внимание и индивидуальные особенности его течения, проявляющиеся в качественных особенностях цитограммы каждого пациента (контаминация клеток микроорганизмами, дегенерации вне изменения ядра и цитоплазмы, характер присутствующей микрофлоры и т.д.). Таким образом, по мере нарушения защитной функции эпителиального пласта десны, происходит дисдифференцировка эпителиальных клеток, что проявляется усилением эксфолиации и увеличением процентного содержания низкодифференцированных клеточных элементов в цитограмме (промежуточных клеток от 8 % у лиц без патологии пародонта до 49,74 % у пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом лёгкой степени, а также появляются парабазальные и даже базальные клеточные элементы), количество которых прогрессирует по мере развития патологического процесса. Наряду с использованием цитологического метода с диагностической целью, его можно с успехом применять для контроля качества и эффективности лечебно-профилактических мероприятий при начальных формах патологии пародонта, для чего очень показательно использование Индекса дифференцировки клеток, который увеличивается по мере купирования патологического процесса. На основе выявленных закономерностей, касающихся особенностей иммунного статуса пародонтологических больных, степени активности патологического процесса в пародонте с учётом синтеза РНК, уровня биополимеров, реализующих «барьерную функцию» пародонта, нарушений процессов дифференцировки и эксфолиации эпителиоцитов, были предложены средства патогенетической терапии, среди которых основное место заняла лазеротерапия. Учитывая, что этот вид физического воздействия на пародонт является многофакторным (нормализует микроциркуляцию, метаболизм в тканях, обладает иммунокорригирующим бактерицидным эффектом), были проведены исследования по выбору оптимальных параметров лазеротерапии в зависимости от активности патологического процессса в пародонте (А.А.Кунин, 1983). При активном течении заболевания целесообразно использовать ингибирующие параметры лазерного излучения (240-300 мВт/см²) с целью торможения синтеза нуклеиновых кислот, а при пассивном - стимулирующие параметры (40-60 мВт/см²) для активирования этого процесса. В последнее время за рубежом стали появляться публикации о большой эффективности высокоинтенсивной лазерной терапии пародонтита по сравнению с традиционными хирургическими методами, к сожалению, не подтвержденные целенаправленными исследованиями. Учитывая ситуацию, Фридхельм Руди Бюргер в 1999 году на кафедре терапевтической стоматологии ВГМА проводит работу по совершенствованию диагностики и повышению эффективности лечения пародонтита путём использования низко и высокоинтенсивной лазерной терапии. В серии клинико-анамнестических, рентгенологических, биофизических, цитологических, бактериоскопических, макро- и микрогистохимических исследований изучен материал, полученный при обследовании и лечении 369 больных различными формами пародонтита. Клинико-лабораторная диагностика также включала анализы крови (общий), кала (на микропейзаж) для решения вопроса о дисбактериозе желудка и кишечника, что отражается на составе микрофлоры полости рта. Для оценки влияния высокоинтенсивного лазерного излучения (ВИЛИ) на ткани зуба проведена растровая микроскопия и количественный рентгеноспектральный анализ эмали и цемента удалённых по показаниям зубов с помощью аппарата РЭМ-рентгеноспектрального электронного микроанализатора «Камскан» серии 4 (Англия). Определённое значение для выявления характера патологического процесса в пародонте имело цитологическое исследование. Оно у 355 больных (95,5 %) выявило элементы крови (лейкоциты, лимфоциты) в значительном количестве, а также эпителиальные клетки разной степени зрелости. В результате проведённых исследований было установлено, что низкоинтенсивная лазерная терапия способствует быстрой ликвидации воспалительного процесса и интенсивной регенерации тканей пародонта. Кроме того, был определён ещё важный биофизический показатель, характеризующий уровень жизнеспособности ткани десны - коэффициент поляризации. Если выраженная хроническая воспалительная реакция гиперплазированной десны плохо поддавалась ранее проведённому консервативному лечению и коэффициент поляризации был менее 15, то определяли показания к гингивэктомии (141 больной, 38,2 %), так как уровень жизнеспособности исследуемой ткани был очень низким, что не прогнозировало хорошего результата консервативной терапии. У других больных при коэффициенте поляризации 1,5-1,9 уровень окислительно-восстановительных процессов в тканях десны и сохранность клеточных мембран, констатированные величиной этого биофизического показателя, прогнозировало хороший результат противовоспалительного низкоинтенсивного лазерного лечения, предварившего оперативное вмешательство. При результате коэффициента поляризации 20 и выше у остальных больных (168, 45,5 %) был определён гиперэргический тип обменных процессов при котором мы определяли показания к лоскутным операциям и свободной пересадке слизистой оболочки с предварительной противовоспалительно-ингибирующей лазерной терапией. Таким образом, показания к низкоинтенсивной лазерной терапии были определены на основании комплекса разнообразных методов исследования. Сама же низкоинтенсивная лазерная терапия, направленная на ликвидацию воспалительного процесса десны и нормализацию в ней окислительно-восстановительных процессов, предваряла оперативное вмешательство, показанием к которому явилось наличие пародонтального и костного карманов, гиперплазия или атрофия десны. Учитывая стерилизующий эффект ВИЛТ, большое значение приобрело бактериологическое исследование содержимого пародонтальных карманов до оперативного вмешательства. В числе первых значились: плесневые грибы, Strept. Milleri, Strept. Eguinus, Staph. aureus, Acinetobacter, Enterococcus Saecalis, Aerococcus viridans, Stomatococcus mucilaginosus, Staph. epidermidis. В числе вторых: Staph. intermedius, Staph.Houmolyticus, Citrobacter freundic, Enterobacter cloacae, Staph. aureus. Fusobacterium necrophorum, Staph. epidermidis, Micrococcus, Acinetobacter, Enterobacter aerogenes, Stomatococcus mucilaginosus. Весьма интересным оказалось определение в исследуемом материале возбудителей с аэробным и анаэробным типами дыхания. Так, в 16,7 ± 5,7 % случаев от больных были выделены анаэробные бактерии. В их числе значились: Peptostreptococcus anaerobius, Peptostreptococcus assacenarolyticus, Clostridium perfringens, Bifidobacterium, Fusobacterium necrophorum. Таким образом, спектр анаэробных возбудителей при парадонте оказался более узким, чем аэробных. В результате проведённых исследований было установлено, что НИЛИ обладает выраженным бактерицидным свойством, но по эффективности воздействия на микрофлору пародонтальных карманов ВИЛТ многократно превосходит этот показатель. Закрытый кюретаж с использованием ВИЛТ был проведён 98 (26,6 %) больных средней формой пародонтита. Проведение закрытого кюретажа при глубоких пародонтальных карманах ранее считалось почти безуспешным, учитывая сложности визуального обзора и кровоточивость, особенно из грануляций. Лазерная методика позволила избежать этих недостатков и проводить иногда закрытый кюретаж даже при глубине пародонтальных карманов более 5 мм. При глубине пародонтальных карманов более 3 мм обычно выражен вертикальный дефект кости, что делает эффект от закрытого кюретажа оптимальным. Больным была рекомендована диета с ограничением раздражающей пищи, усиленные гигиенические мероприятия (полоскания антисептиками) и минимальные ограничения социальной активности. Результаты высокоинтенсивной лазерной терапии пародонтита выгодно отличаются от традиционных хирургических методов лечения этой патологии: - отсутствие отёчности на 2-е сутки после операции - 87 % пациентов; - отсутствие гиперемии (даже в области разрезов) - 84,5 % больных; - отсутствие жалоб - 69,3 % больных; - отсутствие болезненности при пальпации 42,4 % больных; - “чистая” линия швов без кровяных корок 96,9 % больных. Лишь у 13 % больных после лазерного оперативного вмешательства наблюдалась незначительная отёчность области операции (у этих же больных). 3,7 % больных предъявляли жалобы на повышенную чувствительность в области оперативного вмешательства к различным раздражающим факторам: трению пищевых продуктов, полосканию, касанию операционного поля слизистой оболочкой щёк и губ. Кроме такой повышенной чувствительности у 7,9 % больных после свободной пересадки слизистой оболочки были жалобы на слабую ноющую боль. Несомненным положительным исходом лазерной хирургии пародонтита явилось пальпарное обнаружение слабой болезненности операционного поля лишь у 5,7 % больных. Это были в основном больные после свободной трансплантации слизистой оболочки и лоскутных операций. На фоне проведённых исследований были получены следующие результаты: 1. Разработаны показания к низко- и высокоинтенсивной лазерной терапии на основании результатов гигиенических, гингивоскопических, цитологических, бактериоскопических, бактериологических, биохимических и биофизических методов, которые определяют не только клинические особенности зуба и окружающих его тканей, но и выявляют тонкие структурно-химические нюансы, от которых зависит ряд и параметры лазерного воздействия. 2. Определена и обоснована необходимость низкоинтенсивной лазерной терапии пародонтита, предваряющий хирургическое вмешательство для нормализации обмена веществ в тканях пародонта с целью ликвидации воспалительной реакции. Доказана возможность использования наряду с лазерным светом светодиодной терапии, которая более удобна на практике. 3. Разработаны методы высокоинтенсивной лазерной терапии пародонтита: открытый и закрытый кюретаж; деэпителизация, операция на би- и трифуркациях корней, гингивэктомия, лоскутные операции свободной трансплантации слизистой оболочки. 4. Доказана безопасность применения высокоинтенсивных лазеров (СО2, Но:YАG, Nd:YAG) при операциях на пародонте в отношении твёрдых тканей зуба на основании электронномикроскопических, биохимических и рентгеноспектральных исследований эмали коронки и цемента корня зубов при всех видах лазерных оперативных вмешательств. 5. Определена более высокая эффективность лазерных методов лечения пародонтита (100 % положительного эффекта при исследовании ближайших результатов и 90,0 % - отдалённых, по сранению с традиционными методами пародонтальной хирургии. Таким образом, научный подход к диагностике и лечению заболеваний пародонта выявил существенные приоритеты, связанные с обязательным выполнением комплекса методов, позволяющих оценить патогенетические аспекты патологического процесса и на основании этого определить соответствующую терапию, которая апробирована на большом контингенте больных. Выбор предложенных методов лечения заболеваний пародонта обоснован статистикой положительных результатов и опытом внедрения в практику научных исследований.

About the authors

SV V Erinа

Voronej state medical academy

S N Pankova

Voronej state medical academy

L I Lepekhina

Voronej state medical academy

Yu A Ippolitov

Voronej state medical academy

E G Borisova

Voronej state medical academy

Z A Gurina

Voronej state medical academy

NA A Protsenko

Voronej state medical academy

References