FEATURES OF CARDIAC RHYTHM (СR) IN PREGNANCY GESTOSIS (ACCORDING TO THE DATA OF RHYTHMOGRAPHY)

Full Text

Актуальность. Гестозы II половины беременности продолжают занимать ведущее место в структуре материнских и перинатальных потерь [2, 5]. По данным разных авторов они развиваются от 7 до 16 % всех беременных, [2], а по некоторым данным, у 20% [5]. Согласно современным представлениям, гестоз - не самостоятельное заболевание, а синдром, обусловленный несоответствием возможностей адаптационных систем организма матери адекватно обеспечить потребности развивающегося плода. Гестоз можно рассматривать как болезнь адаптации [5]. Координатором, обеспечивающим реализацию компенсаторно - приспособительных реакцией на адекватный уровень адаптационных процессов в функциональной системе мать - плацента - плод при беременности и в родах является вегетативная нервная система (ВНС). При нарушении ее регулирующего воздействия происходит отклонение от нормального течения гестации, а при гестозе развивается комплекс симптомов вегетативной дисфункции [3, 4, 6, 7]. Целью настоящей работы является объективная оценка степени тяжести гестоза с учетом состояния ВНС на основе вариабельности ритма сердца (ВРС). Материал и методы исследования. Обследовано 114 беременных женщин при сроке беременности 37- 40 недель. Все беременные были распределены в две группы. В 1-ю (контрольную) группу включены 30 практически здоровых женщин с физиологическим течением беременности. Во 2-ю (исследуемую) группу включены 84 беременные с гестозом 2 половине беременности различной степени тяжести. Группы рандомизированы по возрасту, паритету родов, акушерскому и гинекологическому анамнезам и другим эпидемиологическим характеристикам. У 25 (30%) пациенток диагностирована «чистая» форма гестоза, у остальных 59 (70%) - сочетанная. У 25 (43%) пациенток гестоз сочетался с артериальной гипертонией (длительность заболевания от 4 до 6 лет), с хроническим пиелонефритом у 20 (33%) с вегето-сосудистой дистонией и у 7 (12%) с ожирением. Лечение гестоза проводилось традиционными методами, направленными на восполнение ОЦК, улучшение реологических свойств крови, с применением магнезиальной терапии; в тяжелых случаях почасовой седации, дроперидола, клофелина. В группах среднетяжелых и тяжелых гестозов с гипотензивной целью назначался допегит 0,75 - 1,0/сутки 46 (55 %) пациенткам длительность его приема, составила 5 ± 3 недели. Регистрация и анализ ритма сердца выполнен на аппаратно-программном комплексе «Control», разработанном в РИМ БП совместно с немецкой клиникой Бавария - Крейша. Комплекс состоит из ритмографа, соединенного с персональным компьютером, и программного обеспечения, позволяющего осуществлять статистический, спектральный и автокорреляционный анализы ритмограммы, вычислять двадцать показателей ритма сердца и получать комплексное заключение об адаптационных возможностях и активности регуляторных систем [2]. Сердечный ритм исследовали в положении беременной лежа в течение 5 минут после 5 - 10 минут периода адаптации, при спокойном дыхании, не ранее, чем через 1,5 - 2 часа после еды, при условии отсутствия сенсорных помех. Кроме того, исследование проводилось в условиях активной ортостатической пробы (АОП): стоя в течение 5 минут и сидя также в течение 5 минут. Одновременно измерялось АД на обеих руках и оценивалось субъективное состояние беременной (наличие кардиалгий, одышки, чувства нехватки воздуха, головокружения и т.д.) на протяжении всего исследования. Статистическая обработка цифровых данных осуществлялось с применением программы Statistika for Windows 6,0 в соответствии с правилами вариационной статистики. Для сравнения данных использовался парный t-тест Стьюдента. Рассчитывались средние величины, их стандартные ошибки и 95 % доверительные интервалы. Полученные результаты и их обсуждение. На первом этапе исследования были проанализированы показатели ритма сердца у беременных контрольной и основной группы в состоянии покоя (табл. 1). Таблица 1. Показатели ритма сердца у беременных основной и контрольной группы в покое. М ± m Показатель Контрольная группа (n=30) Гестозы (n = 84) Легкой степени (n = 26) Средней тяжести (n = 29) Тяжелые (n = 29) НR, уд/мин 96,29±16,6 93,15±11,9 95,93±15,1 94,78±18,5 АД сист. 110,33±9,5 123,46±14,9* 138,27±13,1* 147,9±13,1* АД диаст. 74,33±7,3 83,1±10,8* 93,27±10,0* 101,72±7,5* SDNN, мс 0,04±0,01 0,037±0,01 0,031±0,01 0,029±0,01 RMSSD, мс 17,3±12,1 17,11±11,7 14,91±9,050 15,36±10,5 SI, у.е. 284,61±210,3 241,58 ±157,7 334,38 ±209,9 495,03±532,5* JC, у.е. 5,01±4,2 4,7±4,5 4,40±3,5 6,09±5,6 HF % 26,6±16,8 28,53±18,5 26,87±15,4 23,79±16,8 LF % 26,49±10,3 28,36±9,6 29,85±10,7 32,99±13,9* VLF % 46,04±19,8 43,07±18,8 43,63±17,4 43,2±20,3 TP мс2х1000 1,39±1,4* 0,9±0,7 0,77±0,5 1,33±2,9 HF мс2х1000 0,35±0,5 0,23±0,2 0,23±0,3 0,23±0,2 LF мс2х1000 0,45±0,6 0,27±0,1 0,24±0,1 0,59±1,7 VLF мс2х1000 0,48±0,4 0,44±0,4 0,30±0,2 0,53±1,1 L/H 3,41±3,8 4,97±4,6 4,04±3,1 5,44±4,5 AM0 % 49,83±13,8 49,64±12,1 58,09±14,2* 60,02±16,4* Примечание: достоверность олдичий отмечена знаком * при P≤0,01 Как видно из табл. 1, у здоровых беременных достоверно выше мощность спектра (ТР). У беременных с гестозами достоверно выше АД сист. и АД диаст. По мере утяжеления гестоза достоверно увеличивается амплитуда моды (АМ0), а в группе тяжелых гестозов еще и стресс-индекс (SI) и медленные волны 1-го порядка (LF). Кроме того, с утяжелением гестоза можно проследить тенденцию увеличения индекса централизации (JС), индекса вагосимпатического взаимодействия (L/H), медленных волн 1-го (LF) и 2-го порядка (VLF), а также уменьшения дыхательных волн (HF), SDNN, RMSSD. Эти изменения показывают, что уже в состоянии покоя в группе гестозов отмечается ослабление парасимпатического тонуса ВНС, о чем свидетельствует уменьшение SDNN, RMSSD, HF, и усиление симпатического (повышение JC, L/H, LF, VLF и SI), особенно выраженное в группе тяжелых гестозов. Таким образом, уже в покое у этой группы беременных системы регуляции испытывают достаточное напряжение. Таблица 2. Показатели ритма сердца у беременных основной и контрольной группы стоя M ± m Показатель Контрольная группа (n=30) Гестозы (n = 84) Легкой степени (n=26) Средней тяжести (n=29) Тяжелые (n=29) НR, уд/мин 88,28±11,6 109,1±10,3* 110,54±11,6* 98,81±20,6* АД сист. 105,0±12,2 119,42±14,9* 131,21±14,8* 144,48±15,7* АД диаст. 74,33±8,2 80,96±12,3* 89,48±8,3* 102,41±11,5* SDNN, мс 0,04±0,01* 0,05±0,02 0,04±0,01 0,034±0,01 RMSSD, мс 30,33±16,7* 16,47±12,7 15,0±10,8 17,08±10,8 SI, у. е. 165,0±100,2 213,49±125,1 315,59±272,4* 373,93±449,7* JC, у. е. 3,83±4,9 9,54±10,8* 6,84±8,5 4,97±4,4 HF % 31,51±17,2 20,72±17,4 25,92±17,1 25,27±14,9 LF % 27,81±8,7 25,77±16,8 29,81±12,1 27,67±9,7 VLF % 39,80±18,2 52,63±23,7* 44,3±23,2 47, 1±16,8 TP мс2х1000 1,63±1,3 1,39±1,1 1,34±1,2 1,04±0,8 HF мс2х1000 0,42±0,6 0,29±0,3 0,37±0,4 0,47±0,4 LF мс2х1000 0,56±0,558 0,34±0,27 0,39±0,4 0,47±0,4 VLF мс2х1000 0,65±0,5 0,76±0,7 0,59±0,5 0,53±1,1* L/H 5,03±4,9 6,95±6,1 5,1±0,1 5,28±4,3 AM0 % 48,12±13,7 43,28±11,6 48,82±13,6 51,5±15,7* Примечание: достоверность олдичий отмечена знаком * при P≤0,01 В положении «стоя» (табл. 2) в группе гестозов всех степеней тяжести достоверно выше HR (частота сердечных сокращений), АД сист. и АД диаст; JC и VLF уже в группе легких гестозов, а по мере утяжеления гестоза достоверно увеличивается SI. Особенно, эти изменения выражены у тяжелых пациенток: достоверно HR, АД сист. и АД диаст., SI, AM0, LF, VLF. У здоровых же выше SDNN и RMSSD, что свидетельствует об усилении парасимпатического тонуса ВНС. Следовательно, в положении «стоя» у здоровых беременных преобладает тонус парасимпатической НС. В группе гестозов, особенно, тяжелых сохраняется высокий тонус симпатической НС, выраженная централизация управления ритмом сердца. Таблица 3. Показатели ритма сердца у беременных основной и контрольной группы сидя, M ± m Показатель Контрольная группа (n=30) Гестозы (n=84) Легкой степени (n=26) Средней тяжести (n=29) Тяжелые (n=29) HR, уд/мин 107,94±22,6* 109,16±10,1 95,31±11,9 98,81±20,5 АД сист. 104,67±9,3 119,42±13,7* 133,79±13,3* 144,48±15,7* АД диаст. 74,0±6,75 80,96±10,9* 89,65±8,3* 102,41±11,5* SDNN, мс. 0,057±0,02* 0,047±0,01 0,041± 0,01 0,034±0,01 RMSSD, мс. 21,45±13,04 16,47±15,9 20,63±12,4 17,08±10,8 SI, у.е. 169,08±126,8 213,49±173,5 234,34±174,5 373,9±449,7* JC, у.е. 6,30±5,9* 9,54± 4,7 3,03±2,6 4,97± 4,4 HF % 24,80±18,8 20,72±61,0 33,32±15,5 25,27±14,9 LF % 22,07±10,9 25,77± 8,1 25, 9±11,6 27,67±9,7* VLF % 53,15±21,0* 52,63±16,7 40,85±16,2 47,04±16,8 TP мс2х1000 2,36± 2,3* 1,39±0,9 1,12± 0,7 1,04±0,8 HF, мс2х1000 0,966±1,7 0,29±0,3 0,35± 0,3 0,47±0,3 LF, мс2х1000 0,92± 1,7 0,34±0,2 0,34± 0,3 1,26±0,8* VLF, мс2х1000 1,29±1,4* 0,7±0,6 0,48± 0,3 0,4±0,4 L/H 5,55± 5,9 6,9±2,5 3,99±3,7 5,15±1,6 AM0 % 38,92±11,1* 43,28±15,3 48,69±14,5* 5,72±5,2 Примечание: достоверность олдичий отмечена знаком * при P≤0,01 В положении «сидя» (таблица 3) эта тенденция сохраняется. В группе здоровых достоверно увеличивается SDNN и TP, но в то же время отмечается достоверное увеличение НR, JC, VLF, а также АМ0 по сравнению с тяжелыми гестозами. Таким образом, если в группе гестозов симпатикотония имеется исходно, а только усугубляется в АОП и сохраняется в положении «сидя», то и здоровых АОП позволяет выявить сниженный запас регуляции. В момент вертикализации парасимпатический тонус преобладает, о чем свидетельствует достоверное увеличение SDNN и RMSSD, а также тенденция к снижению HR, SI, JC, повышению HF. Но в положении «сидя» отмечается смещение вагосимпатического баланса, в сторону преобладания симпатической НС. Согласно представлениям о двуконтурной модели регуляции сердечного ритма [1], наблюдается рассогласованность в действии автономного и центрального контуров управления ритмом сердца. При клиническом анализе этой группы беременных, мы пришли к выводу, что, возможно, это связано с сопутствующей анемией; Нв≤90 г/л обнаружен у 16 (53 %) пациенток. Выводы: 1. Физиологически протекающая беременность сопровождается минимальными изменениями вегетативного гомеостаза (умеренная симпатикотония); вагусные влияния в III триместре беременности также минимальны; они отмечены нами только при активном шевелении плода; 2. При гестозах изменения ВРС зависят от его тяжести: легкое течение гестоза сопровождаются тенденцией к напряжению систем регуляции, по мере утяжеления гестоза ВНС испытывает напряжение и перенапряжение, что проявляется выраженной симпатикотонией, дисрегуляцией; 3. При анализе изменений ВРС в АОП показано, что при физиологической беременности имеется тенденция к ослаблению симпатических и преобладанию вагусных влияний; т.е. в ответ на гравитационное воздействие эта группа беременных «платит» невысокую «цену» адаптации (1); 4. У беременных с гестозами в АОП происходит еще большее усиление симпатических влияний, выраженное уже в группе с легким течением. Следовательно, у гестозов всех степеней тяжести «цена» адаптации к развивающейся беременности велика; 5. У беременных с гестозами всех степеней тяжести АОП позволяет выявить сниженные резервы регуляции.

About the authors

N N Pisareva

Voronezh Regional Clinical Hospital No1

E V Minakov

Voronezh State Medical Academy

References