Examination of vegetative status in patients with acquired heart disease

Full Text

Актуальность. Проблема приобретенных пороков в России остается актуальной из-за высокой распространенности этой патологии, ранней инвалидизации и стойкой утраты трудоспособности большой части больных. Клапанные пороки в этиологии развития хронической сердечной недостаточности (ХСН) в США стоят на 4, в странах Европы на 3 месте. В индустриально развитых странах лечение больных с приобретенными пороками сердца, в основном, сводится к радикальной хирургической коррекции патологии клапанов, поэтому пороки сердца не приводят к инвалидизации больных. Несмотря на то, что заболевание начинается чаще в детском и молодом возрасте, поражения сердца вследствие ревматизма диагностируют и в зрелом возрасте. Это обусловлено тем, что нередко больные обращаются к врачу уже с выраженной ХСН. Аортальные пороки сердца могут длительное время (иногда в течение 20-25 лет) протекать бессимптомно, а затем очень быстро наступает декомпенсация с развитием тяжелой сердечной недостаточности (СН) и нарушениями ритма сердца, чаще фибрилляцией предсердий. Митральные пороки сердца имеют типичную клиническую симптоматику и постепенно декомпенсируются, приводя к развитию СН. Прогрессирование СН обусловлено активацией нейрогуморальных систем, в частности, симпатоадреналовой и ренин - ангиотензиновой. Нейрогормональная активация, приводит к вегетативному дисбалансу. Взаимоотношения симпатической и парасимпатической нервной системы издавна интересуют врачей, сталкивающихся с различными проявлениями заболеваний сердечно-сосудистой системы, в которых вегетативные нарушения играют ведущую роль. Совершенно очевидно, что для адекватной оценки параметров сердечной деятельности и, тем более, управления этими процессами, необходимо иметь точную информацию о текущем состоянии вегететивной нервной системы (ВНС). Ранее для этой цели использовались такие показатели, как частота сердечных сокращений, величина артериального давления, частота дыхания, вегетативный индекс Кердо, а также клинические показатели, отражающие суммарную активность ВНС. Существенными недостатками этих методов является то, что они не позволяют отделить эффекты, вызванные деятельностью симпатической и парасимпатичекой нервной системы. В то время как их активность не сводится к простому антагонизму, а имеет характер сложных реципрокных взаимодействий, варьирующих в зависимости от конкретного вида адаптивной деятельности организма. Поиски более эффективных методов изучения деятельности ВНС, способных дифференцировать активность симпатического и парасимпатического отделов ВНС, привели исследователей к разработке нового метода - математического анализа вариабельности сердечного ритма (ВСР), который по своим возможностям значительно превосходит возможности традиционных функциональных проб. В основе этого метода лежит тот факт, что интервал между последовательными сокращениями сердца (RR- или ТТ-интервал) не является величиной постоянной и меняется под суммарным воздействием гуморальной, эндокринной и нервной регуляции. Таким образом, оценка ВСР может служить мерой соотношения симпатического и парасимпатического воздействий. Популярность метода оценки ВСР обусловлена его высокой достоверностью, информативностью и неинвазивностью, при относительной простоте проведения исследования. Цель исследования: изучить показатели ВСР у больных с приобретенными пороками сердца: исходно, после проведения традиционной медикаментозной терапии и хирургической коррекции порока. Материал и методы исследования. Исследование проводилось на базе ГУЗ ОКБ №1 г. Воронежа. Нами было обследовано 95 больных с приобретенными ревматическими пороками сердца, в качестве контрольной группы - 20 здоровых лиц без сердечно-сосудистой патологии. Группа исследуемых состояла из 55 мужчин и 40 женщин. В возрасте от 38 до 68 лет (средний возраст 53 года). В исследование включали пациентов с ревматическими пороками сердца (сочетанные аортальные и комбинированные митрально-аортальные пороки). Длительность заболевания ревматизмом составляла от 2 до 30 лет (в среднем 16 лет), недостаточность кровообращения IIА, ФК I - Ш. Все пациенты были подвергнуты тщательному обследованию включавшему: ЭКГ, ЭХО-КГ, рентгенологическое исследование органов грудной клетки, общий и биохимический анализы крови, ревмопробы, антистрептококковые антитела. Оценка вегетативного статуса проводилась с помощью ритмографии (компьютерно-аппаратным комплексом «Варикард») с оценкой 5 минутных интервалов (при проведении активного тилт-теста), исходно, при завершении курса традиционной медикаментозной терапии и через 1 месяц после хирургической коррекции (протезирования клапанов). Все пациенты получали традиционную в настоящее время терапию ХСН, включающую мочегонные (98%, чаще фуросемид), ингибиторы АПФ (90%, чаще эналаприл), сердечные гликозиды (60%, чаще дигоксин). При анализе ВСР использовались следующие показатели: RMSSD, SDNN, SI, IC, HF%, LF%, VLF%, TP. Полученные результаты и их обсуждение. Полученные в результате исследования данные сведены в таблицу. Таблица Сравнительная динамика показателей у пациентов в зависимости от вида лечения Показатель Лежа Стоя исходно ТМТ ПрКл исходно ТМТ ПрКл SDNN, мс 64,7 52,38 65,75 58,95 64,84 50 RMSSD, мс 69,5 47,92 66 50,36 57,31 37,5 SI 232,45 200,46 242,25 347,9 306,77 271 HF% 40,9 30,96 32,9 32,28 36,81 23,6 LF% 33,27 35,22 20,77 33,36 31,71 31,75 VLF% 25,74 33,81 46,3 33,19 31,48 44,7 TP, мс²*1000 13,34 3,57 67 3,75 4,92 0,89 Примечание: ТМТ- группа, получавщая традиционную медикаментозную терапию, ПрКл - группа с протезированием клапанов сердца через месяц после операции В норме, в ответ на ортостаз происходит перераспределение значительной части объема циркулирующей крови с временным ее застоем в емкостных сосудах. Это приводит к снижению притока крови в правые отделы сердца и уменьшению сердечного выброса. В результате снижается АД, запуская компенсаторные механизмы регуляции, реализующиеся в виде 4-х соответствующих фаз. При оценке ортостатической пробы, производимой с помощью спектального анализа путем сравнения мощностей высокочастотных и низкочастотных компонентов спектра (HF и LF), в норме происходит снижение мощностей всех компонентов спектра, однако снижение мощности низкочастотных компонентов выражено в наименьшей степени. Это приводит к относительному преобладанию мощности волн LF во время проведения пробы. У больных леченных консервативно и оперативно снизились до нормы показатели RMSSD и HF%. До операции больные длительно принимали медикаментозные препараты (сердечные гликозиды, ингибиторы АПФ,β-блокаторы и др.), которые увеличивают активность ПСНС (повышают вклад HF% волн). После протезирования клапанов больные получали только антикоагулянты. Уменьшился, но оставался высоким показатель SI, что говорит о некотором уменьшении активности внутрисистемного уровня регуляции ритма сердца по отношению к более высоким уровням. Показатель TP уменьшился до нормы у леченных консервативно, а после операции увеличился. Высокий показатель отражает повышенный суммарный эффект воздействия на сердечный ритм всех уровней регуляции. При измерении LF% исходно - практически нет реакции на вставание. После оперативного лечения - улучшение реакции барорецепторов на ортопробу, (относительное преобладание мощности волн LF%), после курса медикаментозной терапии происходила обратная реакция. Выводы. 1.Высокие показатели исходной активности ПСНС, могут свидетельствовать о стимуляции ее препаратами, которые длительно используются при лечении ХСН (инг.АПФ, β-блокаторы,сердечные гликозиды) и относительно невысоком классе СН (НIIА) больных. Улучшение этих показателей, в результате стационарного лечения, говорит о более индивидуальном и контролируемом подборе препаратов, дозы и кратности их применения. 2.Снижение чувствительности барорецепторов, возможно происходит вследствие уменьшения функционального резерва системы регуляции артериального давления. 3. Оценка ВСР может использоваться в качестве критериев эффективности проводимой терапии ХСН при пороках ревматической этиологии. 4. Стратификация больных по группам риска, основанная на комбинации показателей ВСР и оценки показателей ЭХО- КГ, позволит выделить группу пациентов, имеющих неблагоприятный прогноз в течении заболевания и определить показания к проведению хирургической коррекции порока.

About the authors

E V Minakov

Voronezh State Medical Academy

Е А Fursova

Voronezh Regional Clinical Hospital No1

References