Algorithm for OPTIMAL DYNAMIC monitoring of children with perinatal psychoneurological deficiency

Full Text

Актуальность. Согласно данным ВОЗ, из 100 родившихся детей у 10 имеются разные по степени тяжести неврологические расстройства [1]. Частота детской психоневрологической инвалидности в различных регионах мира составляет от 0, 5 до 4 случаев на 1000 населения. Если же учитывать весь спектр психоневрологических нарушений у детей от тяжелых инвалидизирующих поражений до минимальной статико-моторной и речевой дисфункции, то число случаев психоневрологической недостаточности возрастает в 5-10 раз и более. Так, 30-40 % школьников не готовы к обучению в школе в связи с минимальной психоречевой и статико-моторной недостаточностью, а среди детей-сирот в домах ребенка и детских домах эта цифра достигает 70-80% [2]. Приведенные данные свидетельствуют о том, что психоневрологическая патология у детей выявляется лишь в тяжелых случаях, тогда когда не заметить ее не возможно и дезадаптация и инвалидизация является логическим исходом заболевания. В тех же случаях, когда психоневрологический дефицит не является грубым, органические проявления болезни носят характер микросимптоматики, а этиопатогенетические причины лежат в далеком перинатальном периоде, дети не попадают в поле зрения специалистов до тех пор, пока стрессовая ситуация не спровоцирует обострение и появление новых симптомов, на которые уже нельзя будет не обращать внимание. На этой стадии заболевание требует уже не наблюдения и профилактики, а мощного медикаментозного вмешательства, далеко не безразличного для дальнейшей жизни ребенка. Материал и методы исследования. Основным методом при оценке неврологического статуса ребенка, остается метод клинического осмотра. Набор классических симптомов перинатального поражения ЦНС остается почти неизменным на протяжении многих лет, и все же количество детей не получающих терапию в оптимальные сроки остается угрожающе большим. Исследования центра акушерства, гинекологии и перинаталогии РАМН показали, что особого внимания заслуживают дети не тяжелые с первых дней жизни, а имеющие негрубые, но стойкие неврологические расстройства. К симптомам, которые должны насторожить специалистов относятся: • Повышение нервно-рефлекторной возбудимости. • Угнетение ЦНС. • Симптомы Грефе, «заходящего солнца». • Асимметрия лица (глазных щелей, носогубных складок, углов рта). • Изменение мышечного тонуса (диффузное и локальное), как в сторону повышения, так и в сторону понижения его. • Изменение сухожильных рефлексов (повышение, понижение, асимметрия). • Наличие патологических рефлексов (Бабинского, Россолимо и т.д.). • Асимметрия положения туловища, головы и конечностей. • Симптомы натального поражения шейного отдела позвоночника: «короткая шея», « кукольная головка», «поперечная складка». • Асимметрия бедренных и ягодичных складок. • Снижение безусловных рефлексов новорожденного (опоры, хотьбы, подвешивания, ползания и т.д.). • Тремор подбородка и конечностей, как спонтанный, так и спровоцированный. • Наличие аффективно-респираторных приступов. Если все эти симптомы носят выраженный характер у проводящего осмотр врача не вызывает сомнений необходимость немедленного вмешательства, однако, и в случае их малой интенсивности, эти симптомы являются угрожающими для дальнейшего нервно-психического здоровья ребенка. И в такой ситуации большее значение имеет темп и характер их регрессии. При обследовании детей с нарушением неврологического развития широко применяется ряд современных диагностических методик, которые позволяют адекватно оценить степень поражения ЦНС, правильно поставить диагноз, объективно оценивать эффективность проводимого лечения. Развитие медицинской науки приводит к тому, что сокращается количество страданий, раннее считавшихся идиопатическими, так как находятся органические изменения, приводящие к ним. Скрининговым методом исследования структуры головного мозга является ультразвуковая нейросонография, позволяющая выявить органические нарушения в центральной нервной системе и определить показания к более тонким исследования-компьютерной (РКТ) и магнитно-резонансной томографии (МРТ). В свою очередь, результаты РКТ и МРТ позволяют локализовать повреждения структур головного и спинного мозга, что имеет первостепенное значение при назначении терапии. Огромное значение при постановке диагноза, определении степени тяжести, а также составлении алгоритма лечения и объема медикаментозной терапии имеют методы оценки функции нервной системы - допплеровазография магистральных сосудов (ДВГ) и электроэнцефалография (ЭЭГ). Проведение этих исследований в динамике позволяет также оценивать эффективность проводимой терапии и, при положительной динамике, сокращать медикаментозную нагрузку на больного ребенка. По мнению проф. Барашнева Ю.И. [1], ЭЭГ является наиболее информативной для прогноза, особенно в тех случаях, когда клиническая картина заболевания не достаточно ярка. Необходимо отметить, что если допплеровское исследование сосудов - метод относительно новый, как и все ультразвуковые методы, то ЭЭГ в перинатальной неврологии применяется давно и была рекомендована в обязательном обследовании детей с перинатальным поражением ЦНС еще в классической работе Якунина Ю.Я и Ямпольской Э.И. [3]. Наличие большого спектра современных неинвазивных методов сократило количество люмбальных пункций, строго ограничив показания к ним. Большое значение имеет психологическое обследование матери ребенка раннего возраста, так как, в большинстве случаев, тесная взаимосвязь в системе «мать-дитя» позволяет добиться гораздо более высоких результатов в лечении. К сожалению, отсутствие отработанных методик психологического обследования не позволяет полноценно оценивать адекватность поведенческой реакции детей раннего возраста вообще и детей с неврологическим дефицитом в частности. Доказательством необходимости всего выше сказанного является лавинообразный рост психоневрологических дефицитов у детей, большая часть из которых могла быть выявлена ранее, и, соответственно раньше начато адекватное лечение. Полученные результаты и их обсуждение. Анализ документации отделения раннего возраста 1 ГДКБ позволяет наглядно продемонстрировать общую тенденцию в перинатальной неврологии и неврологии первого года жизни в г. Воронеже за последние 3 года. Количество пациентов (в процентах), впервые начавших восстановительную терапию в разные возрастные периоды представлены на рисунке 1. Рис. 1. Количество пациентов, впервые начавших восстановительную терапию Из данных, приведенных на рисунке 1 видно, что значительно увеличилась часть детей, начавших лечиться в ранние сроки, что, возможно, связано с введением должности неонатолога в городских поликлиниках, но общее возрастание количества пациентов с неврологической патологией (см. рис. 2) свидетельствует о необходимости стандартизации подходов педиатров и детских неврологов. Рис. 2. Число пациентов с неврологической патологией по данным отделения раннего возраста 1 ГДКБ за 1998-2000 гг. Насущной остается проблема комплексного лечения детей с перинатальным поражением ЦНС, в основном из-за неадекватной оценки тяжести состояния и отсутствия четкого алгоритма при назначении лечения. В связи с этим нами разработан и апробирован алгоритм обследования, видов и сроков лечения для детей первых месяцев жизни. А.Ю.Ратнер и его коллеги убедительно доказали необходимость квалифицированного неврологического наблюдения в роддоме, что однозначно подразумевает знание неонатологом детской неврологии. Теми же авторами доказана возможность и необходимость определения топики поражения у новорожденного, что обуславливает его дальнейшее лечение и наблюдение. Своей задачей мы поставили определить оптимальный алгоритм наблюдения и своевременного лечения тех детей, которые выписываются из роддома домой и, к сожалению, очень часто не получают адекватную терапию вовремя. Чтобы доказать необходимость лечения детей с неврологической симптоматикой необходимо четко определить отправные точки для обследования: • Анамнестические указания на неблагополучие во время беременности и родов у большого числа матеорей не оправдывает отсутствие должного внимания к их детям. • Ранний возраст не позволяет пациенту самому предъявлять жалобы, поэтому жалобы матери, ухаживающей за ребенком, так же правомочны как жалобы взрослого пациента. • Выявление жалоб должно быть активным, так как большинство матерей не знают на чем акцентировать внимание врача и, часто расценивают симптомы болезни как характерологические особенности своего ребенка. • Такие симптомы, как немотивированный крик, срыгивание, привычные запоры, тремор подбородка и конечностей, нарушения сна и т.д. у ребенка первого года жизни могут являться и, в большинстве своем являются, симптомами неврологическими. • Эффект от проводимого курсового лечения определяется исчезновением жалоб и уменьшением выраженности симптомов, как клинических так и функциональных, уже в течение проводимого курса. • Постоянное и внимательное динамическое наблюдение позволяет сократить объем медикаментозной нагрузки и правильно ее распределить в течение нескольких курсов лечения. Алгоритм неврологического обследования ребенка в родильном доме можно представить следующим образом. Первый осмотр неонатолога после выписки - 3 дня после выписки из роддома на дому: необходимо дифференцировать врожденную, наследственную, соматическую патологию, а в отношении неврологического статуса придерживаться ниже приведенного алгоритма. Алгоритм дальнейшего обследования и лечения пациента исходит из наличия или отсутствия двух основных позиций - анамнестического неблагополучия и жалоб матери. Возможны четыре варианта: 1 - Нет анамнестических указаний на перинатальное неблагополучие и отсутствуют жалобы матери - рекомендовать осмотр детского невролога в поликлнике; плановое наблюдение в поликлинике в декретированные ныне сроки 2 - Есть анамнестические указания на перинатальное неблагополучие, но отсутствуют жалобы матери - рекомендовать осмотр детского невролога в поликлнике; проведение УЗИ мозга, шейного отдела позвоночника, ДВГ, ЭЭГ. - Если выявленные изменения минимальны: рекомендовать индивидуальный амбулаторный курс лечения, осмотр детского невролога в поликлинике ежемесячно. - Если выявленные изменения значительны: рекомендовать консультацию в специализированном стационаре, при необходимости госпитализацию. Проводить следующие исследования: ДВГ, ЭЭГ, УЗИ мозга каждые 3 месяца 3 - Нет анамнестических указаний на перинатальное неблагополучие, но мать предъявляет жалобы - рекомендовать осмотр детского невролога в поликлнике; проведение УЗИ мозга, шейного отдела позвоночника, ДВГ, ЭЭГ. - Если выявленные изменения минимальны: рекомендовать индивидуальный амбулаторный курс лечения, осмотр детского невролога в поликлинике через две недели по окончании курса лечения. - Если выявленные изменения значительны: рекомендовать консультацию в специализированном стационаре, при необходимости госпитализацию. Если жалобы сохраняются, рекомендовать осмотр детского невролога в поликлинике ежемесячно. 4 - Есть анамнестические указания на перинатальное неблагополучие и мать предъявляет жалобы - рекомендовать осмотр детского невролога в поликлнике; консультацию в специализированном стационаре; госпитализацию. В дальнейшем ежемесячное совместное наблюдение Выводы. Использование предложенного алгоритма, на наш взгляд, поможет раннему выявлению детей с перинатальным поражением ЦНС, проведению адекватной терапии, и, в конечном счете, реабилитации этих пациентов на первом году жизни, а также выделению группы детей, нуждающихся в длительном дальнейшем динамическом наблюдении, то есть группы риска по формированию стойкой психоневрологической патологии.

About the authors

Е А Balakireva

Voronezh Pediatric Clinical Hospital №1

А F Neretina

Voronezh State Medical Academy

References