To the question of general status severity assessment

Abstract

The view is stated on the problem concerning the assessment of general status severity in general medical practice, interdependent criteria are proposed for its detection - they are work capacity disturbance, capacity to self-service on the one hand and on the other hand - the necessary of intensive treatment.

Full Text

Известно, что исход заболевания зависит от соответствия интенсивности лечения активности патологического процесса. От правильности интегральной оценки состояния организма пациента в момент осмотра зависит выбор тактики, определение последовательности и темпа проведения обследования и интенсивности лечения (консервативного, малоинвазивного, инвазивного, агрессивного). Интенсивное лечение с самого начала, позволяет избежать в ряде случаев развития декомпенсации систем организма, а значит приводит к улучшению исхода заболевания в целом и удешевлению лечения. Необоснованная интенсификация лечения в чрезмерно большом числе случаев может привести к перерасходу сил и средств, увеличению случаев побочного действия лекарств, ятрогенных заболеваний. Следовательно, необходима достоверная оценка тяжести состояния и выбор адекватного лечения. Первой предварительной оценкой в начале описания текущего состояния организма в истории болезни традиционно является определение «общего состояния». Эта оценка в учебно-методической литературе не имеет четкого определения смыслового содержания и ключевых критериев. По своему значению "оценка общего состояния" должна завершать общий осмотр и суммировать обнаруженные признаки нарушения функции отдельных систем. В начале осмотра и описания она скорее свидетельствует о самочувствии больного - субъективном показателе, свидетельствующем о психологической адаптации пациента к своему текущему состоянию, а не о его реальном состоянии. Необходимо дифференцировать оценку состояния и самочувствия. Так как при хорошем самочувствии, например, в постинфарктном периоде или у пациентов с остановившимся кровотечением при несоблюдении рекомендованной терапии и ограничений физической нагрузки возможно развитие тяжелых осложнений. Основой оценки состояния должно быть определение степени расстройства здоровья в биологическом смысле. Существующие системы (шкалы) оценки тяжести состояния (в баллах) специализированы для решения конкретных лечебно-диагностических задач. Применение их в общей лечебной практике с одной стороны нецелесообразно, так как они разработаны для пациентов, находящихся в критическом состоянии, с другой - затруднено в связи с отсутствием у персонала отделений общего профиля навыка применения специализированных шкал. Ограничивает их применение и отсутствие в больницах общей сети оборудования для измерения некоторых параметров необходимых для наиболее широко известных шкал (АРАСНЕ 2 и 3, SOFA, SAPS). Составной частью шкал оценки состояния является "Шкала оценки нарушения функции ЦНС Глазго". В России она не является общепринятой. Мы хотим предложить достаточно простую и универсальную систему оценки тяжести состояния. В её основу положены, с одной стороны отклонения от состояния здоровья и способности к самообслуживанию, с другой стороны - степень интенсивности необходимых лечебных мероприятий. Использование подхода с сопоставлением взаимозависимых параметров, может привести к наиболее точному результату. Предварительные замечания. Для более адекватного выбора лечебной тактики при оценке тяжести состояния пациента с острой патологией следует учитывать ближайший прогноз развития заболевания. Известно, что предполагаемое ятрогенное воздействие (операция, наркоз, инвазивное исследование, прогнозируемое побочное действие медикаментов) и прогрессирование острого заболевания (пневмонии, панкреатита, перитонита, кишечной непроходимости) могут в течение нескольких часов привести к значительному утяжелению общего состояния. С этой целью могут быть использованы два пути. Первый - некоторое завышение степени тяжести при прогрессирующей патологии и в пограничных состояниях, чем подчеркивается необходимость проведения более интенсивного лечения и обследования. Второй - после оценки состояния указывать ближайший (на 3-6-12-24 часа) прогноз изменения состояния - ухудшение, улучшение или отсутствие динамики. С точки зрения профессионализма второй подход более правилен, однако, более сложен в правовом смысле - чрезвычайно трудно убедить в достаточности проводимой терапии при ухудшении состояния конкретного пациента не только родственников с минимальным образованием, но и экспертов, поскольку стандартизация в медицине еще только зарождается. "оценка тяжести общего состояния" 1. Хорошее состояние. Жалоб нет. Результаты проб с функциональной нагрузкой в пределах нормы. В лечении не нуждается. Это состояние здорового человека, которое можно встретить среди спортсменов, военнослужащих, космонавтов и т.п. 2. Удовлетворительное состояние. Есть жалобы. 0граничена трудоспособность и/или способность к самообслуживанию. Все пробы без функциональной нагрузки в пределах нормы. Отклонения от состояния здоровья выявляются при пробах с функциональной нагрузкой, или при специальном обследовании. Требуется выполнение рекомендаций по ограничению нагрузки и/или приема медикаментов, или нуждается в каком-либо лечении с целью улучшения качества жизни (плановом оперативном, консервативном, при хронических заболеваниях и их обострениях, в послеоперационном периоде, в периоде выздоровления после острых заболеваний). Это наиболее часто встречающееся состояние - практически здоров, но при пробах со стандартной функциональной нагрузкой на какую-либо систему, выявляются отклонения от нормы, или при дополнительных исследованиях обнаруживаются признаки заболевания в стадии ремиссии, или заболевания, не влияющего на работоспособность в настоящее время, или при проведении дополнительных действий по уходу возможно поддержание трудоспособного состояния привычного для конкретного человека. 3. Состояние средней тяжести. Трудоспособность утрачена, самообслуживание ограничено. Отклонение от состояния здоровья (наличие напряжения адаптационных реакций) определяется без проб с функциональной нагрузкой, однако функции всех систем компенсированы, в том числе отсутствуют признаки синдрома системной воспалительной реакции (ССВР). Нуждается в лечении (консервативном или оперативном) с целью восстановления трудоспособности и способности к самообслуживанию. Потребность в инфузионной терапии зависит от характера патологии, чаще отсутствует. Инфузия проводится с целью введения в/в лекарственных форм, а не для восполнения ОЦП (объема циркулирующей плазмы) и детоксикации. Бывает трудно определить утрату трудоспособности при сохранении удовлетворительного самочувствия у пациентов. Очень многие, проводя симптоматическую терапию, продолжают трудовую деятельность и выздоравливают, не обращаясь к врачу. В этой ситуации помогает адекватно оценить тяжесть состояния потребность в лечебных мероприятиях - антибиотикотерапия (монотерапия средними дозами), вскрытие гнойника, аппендэктомия (при неосложненном течении), а также необходимость мероприятий по уходу - ограничение физической нагрузки, создание комфортных тепловых условий, помощи при физиологических отправлениях, оптимального режима питания и т.п. Значительная часть пациентов нуждается в кратковременной госпитализации, а при лечении "на дому" - в патронаже. Последняя группа пациентов расширяется, в связи с развитием новых методов лечения, например - малоинвазивная хирургия. Недостаточное по интенсивности или длительности лечение может привести к осложнениям, хроническому течению, побочным реакциям, антибиотикорезистенции. 4. Тяжелое состояние. Самообслуживание резко ограничено. Одна или несколько систем имеют признаки недостаточности. Может отмечаться нарушение сознания. Имеются признаки ССВР. Как правило, требуется инфузионная терапия с целью восполнения ОЦП, детоксикации, нутритивной поддержки. При прогрессирующей патологии нуждается в динамическом наблюдении, в некоторых случаях необходимо лечение в ОРИТ (отделение реанимации и интенсивной терапии), при стабилизации и улучшении - обычный режим наблюдения. Это пациенты, нуждающиеся в лечении в условиях стационара, обычно страдающие острыми заболеваниями, или хроническими с недостаточностью функции вследствие обострения имеющегося, или возникшей новой патологии. Остро стоит вопрос о ближайшем прогнозе, о необходимом объеме лечебных мероприятий. Именно в этой группе больных своевременно проведенное необходимое интенсивное лечение может предотвратить развитие осложнений, требующих значительных затрат на лечение. Нарушение сознания встречается относительно редко, обычно не грубое. При беглом общении можно не обратить внимания на односложность несколько замедленных правильных ответов на вопросы, между которыми пациент закрывает глаза и впадает в "дрему" - не спит, но и не бодрствует. В течение дня может делать попытки читать газеты, слушать радио, но все очень кратковременно. Нарушение сознания - это недостаточность функции ЦНС, отсутствие сознания - это несостоятельность одной из систем организма. При воспалительных заболеваниях регистрируются тахикардия, тахипноэ, лихорадка, лабораторные данные очевидно свидетельствуют об отклонении от нормы, кроме того, один или несколько показателей, характеризующих функциональное состояние систем вне нормы (креатинин, билирубин, АЧТВ, SaO2, ацетон в моче и т.п.). Некоторые больные нуждаются в лечении в ОРИТ, так как достаточно велик объем необходимой в/в инфузии, и может возникнуть потребность в стимуляции (коррекции) функции отдельных систем. Для этой группы больных использование систем балльной оценки состояния, например АРАСНЕ-2, малоинформативно, так как в абсолютном большинстве случаев, параметры не выходят за пределы столбца "0 баллов", а общая сумма составляет 4-8 баллов. Следует оценивать состояние тяжелым с благоприятным ближайшим прогнозом у пациентов в периоде выздоровления после тяжелых заболеваний до восстановления способности к самообслуживанию без посторонней помощи. Естественно, что они не нуждаются в пристальном наблюдении, но вероятность в необходимости коррекции лечения и потребности в дополнительных мерах по уходу может возникнуть достаточно быстро. 5. Очень тяжелое состояние. Самообслуживание утрачено. Функции одной системы несостоятельны (синоним декомпенсированной недостаточности). Как правило, регистрируется нарушение сознания. Нуждается в лечении в ОРИТ, объем инфузии определяется по балансу жидкости. Требуется коррекция функции нескольких систем, протезирование функции не более одной системы (ингаляция кислорода, различные варианты ИВЛ, регуляция сердечно-сосудистого тонуса, свертывающей системы, активная детоксикация, стимуляция диуреза, зондовое или парентеральное питание и т.п.). Это пациенты ОРИТ, состояние их относится к критическому. Оно может продолжаться довольно длительно - иногда неделями без видимой динамики, с исподволь развивающимся СПОН. Именно для этих групп пациентов разработаны шкалы тяжести состояния и нарушения функций. Пациенты этой и следующей группы нуждаются в полноценном уходе, динамическом наблюдении и комплексном лечении с привлечением специалистов различного профиля. 6. Крайне тяжелое состояние. Непосредственная угроза жизни, несостоятельны несколько систем. Сознание, как правило, утрачено. Требуется проведение противошоковых или реанимационных мероприятий, протезирование и коррекция функций нескольких систем. Определение тяжести общего состояния по предложенным критериям, на наш взгляд, позволяет достаточно точно определить объем необходимой помощи, мероприятий по уходу, место проведения лечения (амбулаторно, в отделении общего профиля, палатах интенсивной терапии, отделении реанимации), характер медицинского наблюдения (посещение амбулатории, патронаж, ежедневный осмотр, ежедневный многократный осмотр, почасовой).