Assessmentofsuprasegmentvegetativedysfunctionanddisease “inner” course

Abstract

The method is proposed in optimization of early diagnosis and quantitative assessment of suprasegment vegetative dysfunction with the use of questionnaires, psychological testing, and vegetologic examination. The possibilities are shown for studying the disease inner course identifying the profile of its features individual actuality.

Full Text

Актуальность. Надсегментарная вегетативная дисфункция (НВД) характеризует нарушение деятельности гипоталамо-лимбико-ретикулярного комплекса и реализует себя чаще всего как синдром вегетативной дистонии (СВД), проявляющийся обычно психовегетативным синдромом (ПВС) (А.М.Вейн). Диагностика такого состояния до сих пор осуществляется врачами на основе ненадежных критериев. И хотя "золотым стандартом" для подобной диагностики НВД с 1996 года в мире считается спектральный анализ вариабельности ритма сердца (САВРС) с оценкой симпатической (См), парасимпатической (ПСм) и гуморальной регуляторных составляющих (последняя включает и нейроэндокринные влияния гипоталамуса), такой подход не лишен недостатков. Во-первых, оцениваются параметры функций сегментарной (См, ПСм) вегетативной нервной системы, в то время, как следовало бы оценивать трофо- и эрготропные влияния (по определению НВД). Во-вторых, оцениваются в основном гемодинамические и респираторные проявления, хотя и можно считать их в значительной степени ведущими (при гораздо более широкой представленности симптомов). В-третьих, инструментальный способ диагностики оказывается дорогим и громоздким. Материал и методы исследования. Предложен оптимизированный подход к диагностике НВД и анализу ее клинических проявлений. В основе его лежит количественная оценка признаков НВД на этапе ранней (в том числе субклинической) диагностики. Наши исследования последних лет позволили, используя простые и экономичные методы - анкетирование, психологическое тестирование и вегетологическое исследование, унифицировать и объективизировать оценку НВД у молодых людей (при перманентном течении ПВС). В качестве критериев диагностики взяты показатели анкетного индекса риска (ИР) вегетативной дистонии (ВД), интегральной тревожности (ИТ), коэффициента вегетативных сдвигов (КВС) и вегетативного индекса риска (ВИР). Для оценки ИР использовали анкету из 16 информативных признаков, из которых 10 были представлены жалобами, 3 относились к анамнезу и 3 - к уровню артериального давления (АД). Ввели обобщенную характеристику признака - "индивидуальную актуальность" (ИА) (Протасов И.С., 1997-2000). Это субъективный показатель, отражающий степень индивидуальной значимости признака для пациента в течение как последнего времени, так и предыдущей жизни. На дополнительной шкале она обозначалась испытуемым цифрой от 1 до 9, фактически являвшейся коэффициентом умножения для веса признака. Показатель ИР определялся как сумма произведений ИА на ранее рассчитанные информационные веса данных признаков; отдельные произведения рассматривались как количественный вклад каждого признака в общее значение ИР. При необходимости можно вычислить также дополнительные показатели - "потенциал риска" (сумма информационных весов имеющихся признаков), "максимальный риск" (МР) (сумма произведений весов всех рассматриваемых признаков на 9 - максимальную ИА) и "взвешенный риск" (мера, уровень вегетативной дисфункции в % от максимально возможной; вычисляется как отношение ИР к МР, умноженное на 100%). Методика их расчета, а также предложенный нами способ повышения эффективности анкетирования опубликованы в сборнике "Прикладные информационные аспекты медицины" (том 3, N1, Воронеж, 2000; http://www.vsma.ac.ru/publ/priam/v-3-1/part-2.html#5). Клиническая картина ПВС характеризуется индивидуальным полиморфизмом функциональных нарушений при перманентном и/или пароксизмальном их протекании. Подавляющее большинство проявлений НВД носит субъективный и/или качественный характер. Указанная ситуация при изложенном выше подходе открывает широкие перспективы для применения высоких технологий в так называемой психосоматической медицине (нервные и внутренние болезни, неврозы и т.д.). Нами предлагается разработанная на основе многолетнего наблюдения за больными с перманентным СВД надсегментарного уровня, а также за нейростоматологическими больными с различными видами головных и лицевых болей методика вычерчивания "профилей" ИА, которые, по сути, являются срезом "внутренней" картины болезни (ВКБ). Простое перечисление жалоб в амбулаторной карте или истории болезни не дает всей полноты клинической картины, так как не содержит указаний на величину признака и отражает лишь потенциал риска (см.выше). Понятие ИА и использование цифровой шкалы для ее выражения позволяют получить ценнейшую количественную информацию о внутреннем состоянии пациента. Профиль ИА отражает на графике в обычной системе координат то, чем являются жалобы, ощущения пациента для него самого. В случае с ПВС он представляет результаты анкетирования, проведенного по предложенной нами методике. По оси X располагаются значения ИА от 0 до 9, по оси Y - номера 16 признаков (в порядке возрастания номеров и убывания информационных весов (ИВ) соответственно). Несмотря на многочисленность признаков, удается наглядно определить наиболее значимые из них, а также в целом оценить ВКБ. Площадь заштрихованной части графика соответствует индивидуальному ИР (в данном случае - СВД). При отражении на графике ИА всех 16 признаков получаем полный профиль ВКБ (для данного состояния). Если отражены ИА только имеющихся (предъявляемых) признаков, получаем сокращенный профиль ВКБ. Ниже предлагаем график ВКБ больной Л., 20 лет, с СВД конституционально-невротической природы) (см. рис.1. и рис.2.). Рис.1. Полный профиль ИА Рис.2.Сокращенный профиль. Выявление "пиков" на графике позволяет переходить к оптимальному алгоритму диагностики состояния. Так, явное преобладание ИА первого признака ("головная боль") требует перехода от абстрактной констатации вегетативной дисфункции к дифференциально-диагностическому этапу и рассмотрению конкретных вариантов цефалгии (ниже приведен случай больной Е., 22 лет, с простой мигренью, см. рис.3. и рис.4.). Рис.3. Полный профиль Рис.4. Сокращенный профиль. Строгий порядок расположения номеров признаков на графике (с учетом известных ИВ) предполагает так называемый "жесткий" (стационарный) профиль. Использование ИА в случае отсутствия рассчитанных ИВ тем не менее позволяет построить "гибкий" профиль ВКБ. В подобной ситуации признаки отмечаются на графике в порядке убывания ИА, определяя тем самым алгоритм дальнейшей диагностики в виде последовательных шагов. Гибкий профиль по понятным причинам всегда является сокращенным. Рис.5. “Гибкий” профиль ИА. Указанный подход может быть использован в любой медицинской специальности, особенно при предъявлении больным значительного количества жалоб. Наиболее эффективным может быть его применение в терапии, неврологии, "малой" психиатрии как для оценки ВКБ, так и для динамического наблюдения за ней в ходе лечения. Для оценки ИТ использовали быстрые количественные тесты: "субъективная минута" (СМ), цветовой тест Люшера (ЦТЛ), тест Спилбергера (ТС) на личностную и реактивную тревожность (Т) - параметра, отражающего уровень НВД и неоднородного по структуре. Градации Т (1-легкая, 2-умеренная, 3-высокая) и позволили определить ИТ (Протасов И.С. и соавт., 1997). Методика и результаты расчета ИТ при СВД у молодых (Протасов И.С., Манжина И.В., 1999-2001; Манжина-Кочукова И.В., Микляева Т.В., 2001), а также способ применения ИТ для оценки НВД частично опубликованы в сборнике "Прикладные информационные аспекты медицины" (том 3, N2, Воронеж, 2000; http://www.vsma.ac.ru/publ/priam/v-3-2/part-1.html#6). Кроме того, ЦТЛ позволил определить (Собчик Л.Н., 1990) коэффициент трофо-эрготропности (КТЭ) по формуле Шипоша. Требовалась также стандартизация оценки результатов вегетативных проб (ВП). Были использованы такие ВП, как рефлексы шейно-сердечный, глазо-сердечный, солярный, Геринга; вегетативный индекс Кердо (ВИК); пробы Штанге, Генча, ортостатическая и клиностатическая. Определены степени отклонения от нормы (градации) для каждой ВП: I - незначительная (легкая), II - умеренная (средняя), III - выраженная (сильная) и IV - резко выраженная (очень сильная). Например, при расчете ВИК градации отклонений от нормы составили для I степени - 30%, для II - 60%, III - 90%, IV - свыше 90%. Отклонения легкой степени в нескольких ВП позволяют считать такие вегетативные сдвиги легкими. При стабильных отклонениях III и IV степени даже в одной пробе следует предполагать значительные вегетативные сдвиги, а в нескольких - позволяет однозначно диагностировать СВД. На основании получаемых результатов рассчитываются КВС - отношение количества ВП с отклонениями к общему количеству проведенных проб (могут быть вычислены также коэффициенты и соотношение См и ПСм сдвигов), и ВИР - сумма степеней отклонений в отдельных пробах, что позволяет стандартизировать оценку результатов ВП. Результаты исследования и их обсуждение. Исследовано 120 человек (60 юношей и 60 девушек) в возрасте от 16 до 25 лет. Все испытуемые были разделены на три группы: I - здоровые, II - с легкими вегетативными сдвигами, III - лица с психовегетативным синдромом (ПВС). В I группе в большинстве случаев ИР был от 0 до 20 баллов, ИТ у девушек до 7 баллов, у юношей - до 5 баллов включительно; КВС был менее 33%, ВИР - до 9 баллов. Во II группе чаще всего ИР был от 20 до 50 баллов, ИТ у девушек - 7-9 баллов, у юношей - 6-8 баллов; КВС был от 33 до 50%, ВИР - 9-15 баллов. В III группе ИР был более 50 баллов, ИТ несколько превышал показатели II группы, часто - у юношей более 8, у девушек более 9 баллов; КВС был чаще всего более 50%, ВИР - более 15 баллов. Использование компьютера и разработанное программное обеспечение (Протасова И.В., Протасов И.С, Протасов С.И., 1997-2001) значительно облегчало определение всех указанных показателей. Результаты исследования показали также закономерную тенденцию к нарастанию ИА и частоты предъявления жалоб от первой группы к третьей. При психологическом тестировании отмечена тенденция к нарастанию Т от I к III группе, особенно у девушек, наиболее заметная по ТС. КТЭ во всех группах выявлял существенное преобладание трофотропности, однако самые значительные отклонения коэффициента - в III группе. С учетом различной чувствительности тестов и возможности получения дополнительной информации по ЦТЛ (цветовой тест отношений по Бажину-Эткинду и разработанный нами на его основе цветовой тест самооценки с определением вектора самооценки) наиболее информативным было использование всей совокупности тестов. Выводы. Таким образом, существует параллелизм между интегральной тревожностью, вегетативными отклонениями и риском развития НВД (чаще всего в виде ПВС). Возможно использование полученных результатов в качестве критериев ранней диагностики и оценки НВД. Построение профиля ИА признаков позволяет сделать наглядной ВКБ конкретного пациента.