DISTURBANCE OF A VEGETATIVE HOMEOSTASIS AT DISTURBING-DEPRESSIVE, DISTRESSES AND METHODS OF THEIR CORRECTION

Abstract

In research the analysis of condition of vegetative homeostasis in patients with disturbing-depressive distress is carried out to increase the efficiency of their medicamental therapy. It was ascertained that early detection and correction of disturbance of vegetative homeostasis at disturbing-depressive distress have the relevant preventive value from stands of psychosomatic medicine.

Full Text

Актуальность. Эмоции тревожного спектра (от чувства внутреннего напряжения, волнения до сильного страха и панических атак) сопровождаются более или менее выраженными функциональными нарушениями со стороны вегетативной нервной системы. Такие проявления получили название соматизированной тревоги. Нередко они доминируют как в жалобах больных, так и в объективном статусе, маскируя собственно аффективные симптомы. В нашем исследовании проводится изучение состояния вегетативного гомеостаза у больных тревожно-депрессивными расстройствами с целью повышения эффективности их медикаментозной терапии. Материал и методы исследования. Клиническая часть работы осуществляется на базе отделения неврозов ВОКПБ и психосоматического дневного стационара ВОПНД. На сегодняшний день обследовано 34 больных (26 женщин и 8 мужчин) в возрасте от 17 до 45 лет с различными формами неврозов с тревожным и тревожно-депрессивным синдромом в клинической картине. Длительность заболевания по анамнезу составляла от 1, 5 месяцев до 4 лет. Все больные обследовались троекратно: до начала терапии (1-2-й дни), в середине (13-15-й дни) и конце лечения (28-30-й дни). Для оценки функционального состояния вегетативной нервной системы больных применялся математический анализ ритма сердца (МАРС). Следует отметить, что несмотря на широкое внедрение метода в различные отрасли практической медицины, в психиатрии он используется относительно недавно [7]. В нашем исследовании регистрация кардиоинтервалограмм проводилась с помощью портативного переносного прибора “Мир-21”. Регистрация ритма сердца проводилась в положении больного сидя. Во избежании суточных колебаний показателей вариабельности сердечного ритма (ВСР) измерения осуществлялись в одно и тоже время (15 ч). Для повышения статистической достоверности результатов каждый больной обследовался троекратно на всех этапах исследования. Для оценки выраженности тревоги и депрессии у больных применялись стандартизированные клинические шкалы: шкала Гамильтона для оценки тревоги [9], шкалы самооценки тревоги и депрессии Цунга [10]. Выбор шкал был неслучаен: они позволяют оценить как собственно эмоциональный компонент тревоги, так и соматовегетативные ее проявления, а также сочетать субъективную информацию пациента, получаемую по шкалам самооценки Цунга, с объективными данными по шкале тревоги Гамильтона. Результаты исследования и их обсуждение. Согласно предварительным результатам исследования, у больных тревожно -депрессивными расстройствами до начала медикаментозной терапии выявлен дисбаланс регуляторных влияний на сердечно-сосудистую систему с преобладанием тонуса симпатического отдела, что подтверждается следующими показателями ВСР: тахикардия - 83,66±2,8 уд/мин, увеличение амплитуды моды (АМо) до 53,56±2,8 %, снижение среднего квадратического отклонения (СКО) - 41,37±5,3 мс; показатель активности регуляторных систем (ПАРС) в среднем по группе составил 1,9±0,4 баллов (по 4-балльной шкале); индекс напряжения регуляторных систем (ИН) - 286,56±43,4 усл.ед., что также свидетельствует о симпатикотонии, истощении регуляторных возможностей организма и срыве адаптации [2]. При этом у 10 % тревожно-депрессивных больных выявлялись очень высокие показатели ИН - от 600 до 999 усл.ед. Сопоставимые величины ИН встречаются у больных ишемической болезнью сердца, в остром периоде инфаркта миокарда, при операционном стрессе, тяжелой эссенциальной гипертензии [2]. По данным клинических шкал до начала терапии у больных выявлялся средний уровень выраженности тревоги и депрессии : по шкале тревоги Гамильтона средний балл по группе составил 31,43 ± 9,12, по шкале самооценки тревоги Цунга - 51,70±11,28, шкале депрессии Цунга- 55,47±10, 86. После обследования всем больным назначалась противотревожная медикаментозная терапия, включающая комбинацию из 3-5 препаратов в зависимости от особенностей клинической картины и с учетом выраженности аффективных расстройств по результатам тестирования: трициклические антидепрессанты - амитриптилин 50-75 мг/сут; транквилизаторы бензодиазепинового ряда - клоназепам 4 -6 мг/сут, феназепам 1-1,5 мг/сут, ксанакс 1,5-2,0 мг/сут.; “малые” нейролептики -сонапакс 50-150 мг/сут, неулептил 30 - 50 мг/сут; витамины группы В,С и адаптогены - экстракт элеутерококка жидкий 40-50 кап./сут., настойка женьшеня (40-50 кап/сут). Продолжительность курсового лечения составляла 30-35 дней. Согласно современным рекомендациям ВОЗ, бензодиазепиновые транквилизаторы назначались кратковременными курсами (10-14 дней), после чего проводилась смена препарата в связи с риском формирования лекарственной зависимости. Все психотропные препараты отменялись постепенно, со снижением дозы в течении 5-7 дней, во избежание развития “синдрома отмены”. Также всем больным проводилась психотерапия. Использовались методы рациональной и личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии в форме индивидуальных бесед, групповой седативной гипнотерапии и нейро-лингвистического программирования в форме индивидуальных сессий. Динамика показателей вегетативного гомеостаза у больных тревожно-депрессивными расстройствами при проведении традиционной медикаментозной терапии отражала постепенное нарастание функционального дисбаланса ВНС с преобладанием симпатических влияний. Так, в середине курса лечения средняя величина ЧСС по группе больных составила 89,61±17,10 уд/мин, что превысило начальный показатель на 8,0±3,2 %; на 28-30 дни терапии ЧСС в среднем равнялась 86,88 ± 12,15 уд/мин, т.е. происходило постепенное снижение тахикардии, которая, однако, не достигала исходного уровня. Изменение показателей ВСР также отражало нарастание симпатикотонии. При втором измерении средняя величина СКО уменьшалась до 29, 96 ± 2,88 мс, оставаясь к концу терапии на том же уровне (СКО=29,26±2,5 мс). Средняя величина АМо к середине курса терапии возрастала до 63,67±3,2%, при выписке больных этот показатель значительно не улучшался. Наиболее показательна динамика ИН: к середине курса лечения он составлял в среднем 384,7±52,53 усл.ед. (средний прирост показателя составил 34 %), при третьем измерении значение ИН в среднем по группе снижалось до 377, 47 ± 49, 3 усл.ед., однако не достигало исходного уровня. Таким образом, можно видеть, что в процессе противотревожной терапии у больных происходит ухудшение показателей ВСР, усиливается дисбаланс отделов ВНС, значительно нарастает сила симпатических влияний. Подобная динамика показателей вегетативного гомеостаза может быть объяснена побочными эффектами психотропных препаратов, и в большей степени - выраженной холинолитической активностью трициклических антидепрессантов. Именно к 10-14-у дням лечения в полной мере разворачиваются их тимолептический и противотревожный эффекты, что связано не только с накоплением нейромедиаторов в области нервных окончаний, но и с постепенно наступающими под их влиянием адаптационными изменениями в обмене нейромедиаторов и чувствительности к ним специфических рецепторов мозга [6]. Следует отметить, что нарушения вегетативного гомеостаза прогрессировали у тревожных больных несмотря на прием транквилизаторов и адаптогенов, которые сами по себе обладают вегетокоррегирующими свойствами. Оценки субъективной выраженности тревоги и депрессии по клиническим шкалам Гамильтона и Цунга у данного контингента больных, напротив, улучшались в процессе лечения. К 13-15-у дням показатели по шкале самооценки тревоги Цунга снижались до 47,86±3,04 балла, что соответствовало среднему уровню тревоги. Аналогичные результаты были получены и по Шкале Гамильтона: среднегрупповой показатель тревоги составил 25,18±2,54. Выраженность депрессии у больных по шкале Цунга также снижалась : средний показатель по группе составил 50,65±3,23 балла, что отражало умеренную выраженность депрессии. К 28-30 дням терапии в среднем по группе преобладали низкие показатели тревоги и депрессии. Сравнивая динамику функционального состояния ВНС и субъективные оценки тревоги и депрессии у больных можно видеть явное противоречие: вследствие мощных побочных эффектов противотревожных препаратов неуклонно нарастает симпатикотония, напряжение регуляторных механизмов, усугубляется физиологический стресс и истощаются адаптационные возможности организма, и при этом субъективное самочувствие больных улучшается. Положительная клиническая динамика тревожно-депрессивного синдрома связана как со специфическими эффектами назначаемых психотропных препаратов, так и с воздействием психотерапии, и лечебной ситуацией в целом. Однако столь выраженные нарушения вегетативного гомеостаза могут по принципу обратной связи поддерживать определенный уровень тревожности, которая благодаря субъективному благополучию становится неосознанной. Таким образом, собственно эмоциональный компонент “стирается” в процессе терапии, и происходит соматизация тревожно-депрессивных больных. Вследствие этого возможен переход психовегетативного синдрома в хроническую форму, а в дальнейшем - формирование различных психосоматических заболеваний. Учитывая изначальное преобладание симпатического тонуса у тревожно-депрессивных больных, а также его дальнейшее нарастание из-за побочных эффектов аксиолитиков и антидепрессантов, целесообразно сочетанное их назначение с вегетокорректорами адренолитического действия - пирроксаном и анаприлином. Пирроксан, оказывающий центральное и периферическое ?-адреноблокирующее действие, применяется для лечения различных заболеваний, в основе которых лежит патологическое повышение симпатического тонуса; уменьшает эмоциональное напряжение, тревогу, диэнцефальные проявления симпатикотонии [1]. Мы назначали пирроксан (45 мг/сут) тревожно-депрессивным больным на 30 дней. Анаприлин является неселективным ?-адреноблокатором, оказывает преимущественно периферическое действие на симпатикотонические эффекты со стороны сердечно сосудистой и дыхательной систем. Благодаря центральному ?-адренолитическому действию, анаприлин обладает седативным и противотревожным эффектами, в том числе уменьшает эмоциональные и вегетативные проявления тревожности у больных фобическими и паническими расстройствами [4, 5, 8]. Учитывая характер взаимодействия ?-адреноблокаторов с психотропными препаратами, заключающийся в потенцировании седативного эффекта, учащении гипотензивных реакций [З], мы назначали анаприлин в субтерапевтической дозе - 20 мг/сут; курс лечения составлял 30-45 дней. Также возможно сочетанное назначение пирроксана (30мг/сут) и анаприлина (20 мг/сут). На фоне проводимого комплексного лечения с применением вегетокорректоров у тревожно-депрессивных больных прослеживалась положительная клиническая динамика, улучшались показатели функционального состояния вегетативной нервной системы. Выводы. Раннее выявление и коррекция нарушений вегетативного гомеостаза при тревожно-депрессивных расстройствах имеет важное профилактическое значение с позиций психосоматической медицины.