Morphological and functional aspects of growth and development of patients with gnatic forms of mesial occlusion. literature review

Full Text

Актуальность. Мезиальная окклюзия зубных рядов, в особенности ее скелетная форма, является одной из самых сложных с точки зрения диагностики и лечения патологии зубочелюстной системы. По данным эпидемиологических исследований в Российской Федерации частота встречаемости патологии варьируется в пределах 1-14% и неуклонно растет  [4, 15].

Мезиальная окклюзия уже в детском возрасте имеет значительные эстетические, морфологические, функциональные нарушения, что негативно сказывается на психоэмоциональном и физическом развитии пациентов с данной патологией  [14].

В литературе, посвященной изучению морфологических особенностей лицевого и мозгового отделов черепа, недостаточно отражены данные об изменении изучаемых параметров с возрастом и в гендерном аспекте. Нет четких сроков проведения ортодонтического лечения, не выработан алгоритм ведения, протезирования и реабилитации таких пациентов  [4, 8, 15].

Целью исследования – анализ текущего состояния проблематики вопросов роста и развития челюстно-лицевой области в возрастном и гендерном аспекте вопросов функционального развития, ретенционного периода, а также систематизация и обобщение полученной информации для повышения эффективности диагностики, планирования и лечения пациентов с гнатической формой мезиальной окклюзии.

Материал и методы исследования. В ходе нашего исследования был произведен аналитический обзор имеющейся на данный момент отечественной и зарубежной литературы по данной проблеме с применением метода мета-анализа. Были изучены и проанализированы 32 научных статей, 4 диссертаций, 5 авторефератов на электронных ресурсах PubMed, eLIBRARY.ru, RusMed.

Нами были выделены следующие критерии включения источников для анализа: исследовали контингент детей старше 6 лет, подростков и взрослых со скелетной формой мезиальной окклюзии. Выполнено сравнение зубоальвеолярной формы мезиальной окклюзии; I класс по Энглю; дистальной окклюзии; ассиметрии нижней челюсти. Отслежена динамика показателей  в процессе и отдаленной перспективе после лечения.

Критерии исключения: систематические обзоры, статьи, рецензии с исследованиями на животных; исследования с малым объемом выборки; исследования пациентов с врожденными синдромами расщелины верхней губы и/или твердого неба; исследования, в которых диагноз мезиальной окклюзии был поставлен на основании самоотчета, вопросников, только клинических симптомов или клинического обследования без подтверждения лучевыми методами диагностики.

Отбор источников осуществляли по ключевым словам «мезиальная окклюзия», «скелетная форма мезиальной окклюзии», «III класс», «цефалометрический анализ». Также был проведен поиск по спискам литературы включенных исследований. Для электронного поиска не применялись ограничения по языку, однако по дате публикации были отобраны исследования не старше 2010 года.

Извлечение данных. Из каждого включенного исследования были отобраны следующие данные: автор и год публикации, страна, параметры выборки (пол, возраст, размер выборки), дизайн исследования, ортодонтический диагноз, исходные данные, периоды наблюдения, конечные результаты, общее заключение.

Полученные результаты и их обсуждение. Оценка параметров цефалометрических скелетных и мягкотканных компонентов, а также биометрические характеристики гипсовых моделей челюстей у пациентов со скелетной формой мезиальной окклюзии показала следующее. Значения гониального угла у пациентов со скелетной формой мезиальной окклюзии статистически значимо выше в сравнении с нормой, что указывает на преобладание ротации нижней челюсти по часовой стрелке, особенно в пик роста. Вертикальный рост нижней челюсти преобладает над ее горизонтальным ростом. Статистически значимых различий в линейных значениях задней высоты лица S-Go у представителей разных классов Энгля нет. Однако, линейные значения передней высоты лица N-Me значительно превышают в подгруппе мезиальных пациентов после пика роста. Соответственно, коэффициент Джарабак меньше у лиц с III классом после пика роста [21].

Также отмечено, что увеличение угла ротации нижней челюсти и задней высоты лица является причиной уменьшения вертикального перекрытия во фронтальном отделе с возрастом [14].

Статистически значимое увеличение линейных параметров длины нижней челюсти, а также средней и нижней третей лица и длины ветви нижней челюсти у взрослых пациентов в период выявлено значительно позже полового созревания в случае наличия III-го класса по сравнению с I-м классом по Энглю. Это свидетельствует о сохраняющемся в течении всей жизни остаточном росте нижней челюсти [19]. Приведенные данные указывают на важность и длительность ретенционного периода после активного этапа ортодонтического или комбинированного лечения, что было подтверждено другими авторами, определявшими изменение угла ANB и сужение верхней челюсти в области премоляров и моляров а качестве основного фактора риска рецидива изучаемой аномалии при несостоятельности ретенционных конструкций [1].

Что касается особенностей строения нижнечелюстного симфиза, то нами не было обнаружено данных о различиях  в строении его у лиц с мезиальной, дистальной и физиологической окклюзией [25].

Вопрос толщины костной ткани и взаимосвязи ее с инклинацией зубов остается спорным. С одной стороны известно, что у пациентов с мезиальной окклюзией толщина костной ткани меньше по сравнению с нормой. С другой стороны, нет данных о влиянии объема костной ткани на величину инклинации зубов. Эта информация может свидетельствовать об имеющейся адаптивной изменчивости костной ткани в процессе коррекции наклона зубов при ортодонтическом лечении [11].

Сравнение параметров мягких тканей у детей и взрослых показало, что с возрастом происходит уменьшение толщины верхней губы, а толщина нижней губы оставалась практически без изменений. При этом увеличивалась длина нижней губы, наблюдалась тенденция к западению верхней губы с возрастом, что доказывает недоразвитие верхней челюсти и всей средней зоны лица [14].

Изученная закономерность наследования мягкотканных и скелетных параметров лица - фронтальные параметры лица как у сыновей, так и у дочерей в большей степени наследуются от отца. Вертикальные линейные параметры чаще наследуются дочерьми, а вертикальные угловые параметры - сыновьями [22].

Результаты проведенного анализа литературы, касающейся изучения особенностей развития и строения височно-нижнечелюстных суставов у пациентов со скелетной формой мезиальной окклюзии, оказались неоднозначными.

Одни авторы указывают на отсутствие значимых особенностей морфологии височно-нижнечелюстных суставов у пациентов с мезиальной окклюзией, в частности у детей 6-12 лет [16], другие же - имеют данные об увеличенных размерах нижнечелюстной ямки, ее уплощении, более вытянутом мыщелковом отростке нижней челюсти и его более переднем и центральном положении в суставном пространстве [17].

Авторы отмечают улучшение состояния жевательных и височных мышц у пациентов старше 15 лет после ортодонтической коррекции мезиальной окклюзии, которое выражалось в уменьшении таких параметров, как продолжительность жевания и продолжительность покоя, соотношение этих показателей, что свидетельствует о восстановлении функции зубочелюстной системы [18].

Анализа источников информации подтверждает важность раннего начала лечения пациентов со скелетной мезиальной окклюзией, так как в возрасте до 10 лет пациенты не имеют выраженных скелетных проявлений аномалии, наблюдается клиническая картина лишь на зубоальвеолярном уровне. Лечение, направленное на расширение и стимулирование роста верхней челюсти и попытки коррекции роста нижней челюсти в раннем возрасте, значительно облегчают последующее окончательное комбинированное лечение скелетных аномалий мезиальной окклюзии по завершении активного роста зубочелюстной системы [14].

Механика лечения пациентов со скелетной формой мезиальной окклюзии и в период сменного прикуса, и в период постоянных зубов, заключается в ротации нижней челюсти по часовой стрелке, увеличении передней высоты лица [15, 26].

Длительность ретенционного периода у пациентов с мезиальной окклюзии значительно не отличается от общепринятых [3]. Однако, в зависимости от этиологии аномалии необходимо проводить дополнительные мероприятия, такие как более длительное ношение лицевой маски при макрогнатии нижней челюсти в сменном прикусе, удаление нижних зубов мудрости и ношение подбородочной пращи в период постоянного прикуса [10].

Выводы. Частота встречаемости пациентов с мезиальной окклюзией зубных рядов в общей популяции аномалий окклюзии не высока. Этот факт является причиной малого числа исследований, затрагивающих различные аспекты данного вида патологии.

Анализ информации относительно строения и функции височно-нижнечелюстного сустава, жевательных и височных мышц, позволяют утверждать, что эффективность лечения обратно пропорциональна возрасту его начала. То есть, выявлении патологии и начало лечения в возрасте до 7-10 лет, когда лицевой скелет еще не сформирован, позволяет достичь практически полного нивелирования проявлений аномалии у взрослого.

Вопросы дальнейшего совершенствования методов диагностики и лечения пациентов со скелетной формой мезиальной окклюзии остается открытым и требует более углубленного рассмотрения для повышения качества оказания медицинской помощи данной категории пациентов.

About the authors

Irina Igorevna Utrobina

N.N. Burdenko Voronezh State Medical University of the Russian Ministry of Health

Author for correspondence.
Email: utrobina10@mail.ru

Resident of the Department of Pediatric Dentistry with Orthodontics

Russian Federation, 394036, Russia, Voronezh, Studencheskaya Street, 10

Yuri Alexeyevich Ippolitov

N.N. Burdenko Voronezh State Medical University of the Russian Ministry of Health

Email: svgma@mail.ru

Doctor of Medical Sciences, Professor, Head of the Department of Pediatric Dentistry with Orthodontics

Russian Federation, 394036, Russia, Voronezh, Studencheskaya Street, 10

Michael Eduardovich Kovalenko

N.N. Burdenko Voronezh State Medical University of the Russian Ministry of Health

Email: kovalenkom3@rambler.ru

PhD, Associate Professor of the Department of Pediatric Dentistry with Orthodontics

Russian Federation, 394036, Russia, Voronezh, Studencheskaya Street, 10

Elizaveta Alekseevna Morschinina

N.N. Burdenko Voronezh State Medical University of the Russian Ministry of Health

Email: lisa_lissaveta@mail.ru

student

Russian Federation, 394036, Russia, Voronezh, Studencheskaya Street, 10

References