Morphological assessment of dental hard tissues in children with organic neurological disorders

Full Text

Актуальность. Одним из малоосвоенных аспектов стоматологии на данный момент является проведение терапии кариозных поражений временных и постоянных зубов у детей, получающих паллиативную помощь. На 1 июня 2025 года в Российской Федерации насчитывается 784 тысячи детей-инвалидов¹, и эта цифра есть продолжение тенденции ежегодного увеличения количества детей с ограниченными возможностями, которая впервые была отмечена в 2010 году [1]. Увеличение количества детей с особенностями здоровья, которым необходимо оказывать своевременную, специализированную и квалифицированную медицинскую помощь естественным образом, ставит вопрос о расширении оказания паллиативной помощи особенно в отношении детского населения. С 1 сентября 2025г. паллиативная помощь осуществляется на основании Приказа Минздрава России и Минтруда России № 208н /243н от 14.04.2025 «Об утверждении Положения об организации оказания паллиативной медицинской помощи», в который не был включен раздел оказания стоматологической помощи детям. Поэтому профилактика основных стоматологических заболеваний для данной когорты пациентов должна является важнейшим направлением в современных научных работах.

На территории Пермского края среди детей, получающих паллиативную помощь, около 70 % случаев приходится патологию со стороны центральной нервной системы (детский церебральный паралич тяжелой степени (G80.0), нейродегенеративные заболевания (G30, G31, G32), фармакорезистентная эпилепсия (G40) [2, 3]. Морфология заболеваний сочетаны с грубыми нарушениями двигательной функции, что делает проведение простейших гигиенических манипуляций невозможным без привлечения помощи третьих лиц. Родители или опекуны ребенка могут столкнуться с пулом проблем при чистке зубов, которые связанны с психосоматическими особенностями ребенка, распространенными зубочелюстными аномалиями (сужение верхнего ряда, нарушение последовательности прорезывания и положения зубов) и отсутствием комплаентности в вопросе гигиены полости рта у детей-инвалидов, также может накладываться усталость от рутинизации необходимого ухода за ребенком. Оказание оперативно-восстановительного этапа терапии кариозных поражений у таких детей также затруднено или вообще не представляется возможным ввиду вышеперечисленных индивидуальных факторов [2, 8, 9]. И проводится чаще в условиях общего обезболивания.

В практической деятельности, помимо общих черт в проведении врачебных мероприятий, все чаще выделяются отличия в морфологическом строении зубов у детей, находящихся в условиях паллиативной помощи. Известно, что в челюстно-лицевой области зонами-«мишенями» являются: зачатки молочных и постоянных зубов; слюнные железы; мышцы околоротовой области. [4]. Поэтому влияние негативных факторов антенатального периода ярко отражаются в состоянии твердых тканей зубов и физико-химических свойствах самой ротовой жидкости как системы, в которой должно происходить «дозревание» слабоминерализованных твердых тканей зубов. Необходимо акцентировать внимание на особенности минерализации твердых тканей зуба в виде особых глобул, и интерстициального маломинерализованного дентина, который заполняет пространство между глобул. Клинически отмечаются объективные различия в появлении и протекании кариозных процессов как в молочных, так и в постоянных зубах, оно приобретает нетипичное, агрессивное течение с вовлечением в процесс кариесиммунных зон [5]. Это обусловлено морфологическими особенностями строения твердых тканей зубов в различные возрастные периоды. Тончайший слой слабоминерализованной проницаемой эмали, в котором наиболее активно проходят процессы де- и реминерализации. Дентин и предентин покрывающие пульпу обезвествлены неравномерно, гипоминерализированы, матрикс плащевого дентина менее минерализован, чем околопульпарный. При этом вторичный дентин, образующийся в сформированном зубе после прорезывания, характеризуется более низкой степенью минерализации по сравнению с первичным дентином, образовавшимся в период формирования зуба [6].

В связи с вышеперечисленным в исследовании поставлена цель выполнить морфологическое исследование зубов пациентов, находящихся в условиях паллиативного отделения Хосписа для детей, для оценки изменений в структуре твердых тканей зубов.

Материал и методы исследования. Критериями включения в исследование были дети, имеющие преимущественно неврологические (88,89%) и генетические (11,11%) расстройства, однако у одного пациента неврологическая патология осложнена эндокринными нарушениями. На момент проведения исследования все пациенты получали паллиативную помощь. В исследовании приняли участие 9 пациентов детского возраста (от 3 до 16 лет). Во всех случаях анамнез был отягощен осложнениями перинатального периода, включая патологическое течение беременности и родов (осложненный акушерско-гинекологический анамнез, внутриутробные бактериальные инфекции), а также высокую частоту преждевременных родов (77,78%) и оперативного родоразрешения (22,22%).

У официального представителя пациента бралось информированное согласие на участие в исследовании, а также согласие на обработку персональных данных, согласия на проведение анестезиологического пособия и стоматологического лечения зубов. Всем пациентам проводилась хирургическая и терапевтическая санация полости рта в условиях ларингиально-масочного наркоза с использованием газа «Севофлюран». Каждому пациенту индивидуально определялся комплекс профилактических мероприятий в соответствии с возрастом, интенсивностью кариеса и индивидуальными особенностями.

Удаленные после хирургической санации зубы передавались в патологоанатомическое отделение ГБУЗ ПК КДКБ г. Перми (зав. – к.м.н. Патлусова Е. С.), где материал был помещен и зафиксирован в 15% растворе формалина. Далее зубы подвергались декальцинации в 10% азотной кислоте в течение 40 дней, анализ состояния тканей препаровальной иглой на более ранних сроках не позволял проводить дальнейшие этапы подготовки исследуемого материала, выбор концентрации кислот был обусловлен наибольшей обезыствленностью твердых тканей зубов [7, 10]. При выдержке в стандартный временной промежуток (1 месяц) срезы твердых тканей становились хрупкими и не пригодными к дальнейшему исследованию.

На 24 часа поочередно погружали в 5% раствор алюмокалиевых квасцов для достижения фиксации тканей, что позволило оценить клеточные структуры, на следующем этапе образцы промывали в проточной воде еще двое суток. После с помощью гистопроцессора Leica TP 1020 в течении 18 часов проводилась проводка исследуемого материала, при этом материал погружали в спирты возрастающей крепости на заранее установленное время. Пройдя предварительную подготовку зубы фиксировали в парафиновый заливочный блок Thermo Scientific Histo Star. Из полученных блоков изготавливались срезы на микротоме – полуавтомате Thermo Scientific Microm HM 325 толщиной 2-3 микрона. Затем их фиксировали на стекле и окрашивали гематоксилином и эозином и по ван Гизону [10].

Изучение препаратов проводили с помощью бинокулярного светового микроскопа Axioscop 40 (увеличение окуляра x10, объективы x4, x10, x40). Изучение срезов проводилось с использованием компьютерной системы визуального анализа изображения (цифровая камера Infinity 1).

Полученные результаты и их обсуждение. По результатам исследования средний возраст пациентов составил 9,4±0,4, гендерно преобладали лица мужского пола (66,7%) 6 человек, лица женского пола (33,3%) 3 человека. У всех пациентов была зарегистрирована декомпенсированная форма течения кариозного процесса.

Всего из полученного материала на момент исследования было отобрано 14 образцов из которых 10 были временными молярами, удалёнными по поводу хронического периодонтита, 4 зуба находились в состоянии физиологической смены и имели кариозные поражения с вовлечение дентина. Средний возраст удаления временных зубов по поводу осложненного кариеса составил 7,16 - данный показатель свидетельствует о критически раннем удалении временных моляров, что в дальнейшем имеет определяющее значение в развитии патологий со стороны челюстно-лицевой области.

Особенное внимание обратил на себя пациент в возрасте 36 месяцев у которого был зарегистрирован показатель кп=16, что свидетельствует о наиболее агрессивном течении кариозного процесса у детей, получающих паллиативную помощь, а два вторых временных моляра были удалены у пациента в возрасте 16 лет.

При обследовании полученного клинического материала практически в каждом случае нами, были обнаружены поврежденные ткани, как эмали, так и дентина. При этом на всех образцах данной патологией были обнаружены неоднородные массы, покрывающие поверхность зубов в среднем толщиной - 305,40 ± 0,05 мкм.

Состояние эмали и эмалево-дентинной границы. Эмаль отсутствовала или была частично сохранена, но была разрыхлена, окрашивалась неравномерно, с наличием участков просветления и небольшими линейными трещинами, расположенные перпендикулярно, местами отслоена от поверхности дентина. В участках, лишенных эмали, на поверхности зубной коронки видны неравномерно выраженные буроватые эозинофильные глыбки, лишенные клеточной структуры, зернистого вида с пылевидными базофильными включениями (бактериальная флора) и мелкими базофильными включениями, местами с формированием щелевидных дефектов без эпителиальной выстилки, окрашенные неравномерно, более интенсивно близ эмали. (рис.1).

Рис.1. Окраска гематоксилином и эозином.  Щелевой дефект на поверхности эмали, гомогенизация дентинных трубочек в поверхностных слоях дентина. Ув. х400

 

Ни в одном из полученных материалов мы не смогли четко проследить ход эмалевых призм, данные изменения можно оценить как нарушение минерализации эмали, с последующим распадом неорганических составляющих и дальнейшим повышением проницаемости со стороны поврежденных структур эмали, эмалево-дентинной границы и дентина. В процессе дезорганизации и деструкции эмалевого слоя обнажается дентин, который лишается защитной оболочки и становится уязвимым для действия кариесогенных факторов. Амелобласты не прослеживались в зубах, клеточные элементы повреждались при специфическом методе проводки в кислотах, которая требуется декальцинации твердых тканей зубов. В отдельных зубах прослеживались амелобласты в виде гомогенной массы лишенной клеточной структуры (Рис.2).

Эмалево – дентинная граница выражена неотчетливо, чаще неровная. Слой эмали местами отстоит от дентина особенно близ корневой части. На уровне шейки зуба сохранены малоклеточные волокнистые структуры на уровне эмали (связочный аппарат).

Рис.2. Окраска гематоксилином и эозином.
Амелобласты представлены гомогенной массой с выраженными дистрофическими изменениями клеточных структур. Ув. х400

 

Состояние дентина и клеток одонтобластов. Во всех исследуемых образцах были определены неравномерные слои дентина. В поверхностных участках отмечается гомогенизация дентинных трубочек, относительно сохранны они на уровне средних и глубоких отделов, прослеживаются участки разрежения, которые тесно связаны с процессами колликвация с выраженным разрушением дентинных трубочек и слоя дентина, а также мелкие, округлые петрификаты и кистозные образования, заполненные аморфной, эозинофильной субстанцией (рис.3.),

Рис.3. Дентин и клетки одонтобластов
Окраска гематоксилином и эозином. Гомогенизация трубочек, колликвакция дентина. Отдельные группы одонтобластов. Ув. х400

Слой дентина также выражен неравномерно в поверхностных участках отмечается гомогенизация дентинных трубочек, разрушение слоя дентина с формированием дефектов неправильной или округлой формы, относительно сохранны они на уровне средних и глубоких отделов, местами здесь отмечается колликвация, дезорганизация дентина, особенно околопульпарного, глыбчатый распад с образованием округлых комплексов, лишенных структуры (рис.4).

Рис.4. Слой дентина в поверхностных участках
Окраска гематоксилином и эозином. Дезорганизация дентина, глыбчатый распад с образованием округлых комплексов. Ув. х400

 

Анализируя полученные данные, можно судить о патологии с клеточной составляющей дентина, а именно отростков клеток – одонтобластов. При этом в первую очередь нарушается выработка перитубулярного дентина, который окружает каждую дентинную трубочку и образует ее стенку. Среди всех исследуемых на тот момент образцов имел достаточное количество глобулярного дентина (рис.5), в остальных образцах прослеживались единичные малые очаги слабоокрашенного глобулярного дентина, что свидетельствует о низкой минерализации дентина временных зубов среди данной группы пациентов.

Рис.5. Дентинная трубочка.

Окраска гематоксилином и эозином. Наличие крупных очагов глобулярного дентина.
Ув. х400

 

Окраска дентина неравномерна – от слабо эозинофильной до слегка базофильного оттенка, однако дентин в околопульпарной области окрашивался наиболее интенсивно, что указывает нам на большую проницаемость дентина и его дезорганизацию. Одонтобласты были расположены прерывистым, неровным слоем, находятся в состоянии распространенной десквамации, дезорганизации, границы их прослеживаются неотчетливо, ядра округлой формы, бледно окрашены (рис.6). Местами слой одонтобластов отделен от дентина участками просветления, выраженными неравномерно, в отдельных полях зрения клетки слущены, расположены в виде групп вне связи с дентином.

Рис.6. Прерывистый слой одонтобластов в состоянии десквамации.
Окраска гематоксилином и эозином. Ув. х400.

Состояние сосудисто-нервного пучка. Во всех удаленных зубах, клеточные структуры представлены частично, отек на уровне пульпы с распространением патологического влияния на синтетическую активность клеток одонтобластов, с избытком волокнистой ткани, в виде разрозненных фрагментов, сосуды немногочисленны, неравномерного кровенаполнения, чаще пусты (рис.7). Во всех случаях мы видели очаговую десквамацию эндотелиальных клеток, просветы сосудов выражены неравномерно. В отдельных полях зрения видны немногочисленные лимфоциты периваскулярно.

Рис. 7. Морфология сосудисто-нервного пучка.
Окраска гематоксилином и эозином. Клеточные структуры сохранены частично. Расширение сосудов пульпы с малым количеством клеточных элементов. Ув. х400.

Выводы. Изменения выявленные в процессе исследования указывают на наличие грубых дезорганизационных процессов, протекающих на морфологическом уровне. Угнетение синтетических функций одонтобластов и дезорганизация, колликвация, дистрофия клеток особенно в области предентина, отсутствие четких зон, наличие большого количества интерглобулярного дентина, свидетельствуют о том, что кариозный процесс у детей, получающих паллиативную помощь, развивается в условиях гипоминерализованных зубов со сниженной репаративной способностью.

Все изменения со стороны дентина свидетельствуют о хроническом течении кариозного процесса, не смотря на активно вырабатываемый заместительный дентин во временных зуба, его защитных свойств не хватало для сохранения витальности сосудисто-нервного пучка.

 

 

About the authors

Marina Anatolievna Danilova

Federal State Budgetary Educational Institution of Higher Education "Perm State Medical University named after Academician E.A. Wagner of the Russian Ministry of Health"

Author for correspondence.
Email: danilova_ma@mail.ru

MD, Professor, Head of the Department of Pediatric Dentistry and Orthodontics

Russian Federation, 614990, Russia, Perm, 26 Petropavlovskaya Street.

Daria Vladimirovna Kamenskys

Federal State Budgetary Educational Institution of Higher Education "Perm State Medical University named after Academician E.A. Wagner of the Russian Ministry of Health"

Email: d.kamenck1x@gmail.com

PhD, Associate Professor of the Department of Pediatric Dentistry and Orthodontics

Russian Federation, 614990, Russia, Perm, 26 Petropavlovskaya Street.

Olga Sergeevna Gileva

Federal State Budgetary Educational Institution of Higher Education "Perm State Medical University named after Academician E.A. Wagner of the Russian Ministry of Health"

Email: s.gileva@yandex.ru

Doctor of Medical Sciences, Professor, Head of the Department of Therapeutic Dentistry and Propaedeutics of Dental Diseases

Russian Federation, 614990, Russia, Perm, 26 Petropavlovskaya Street.

Elena Sergeevna Patlusova

GBUZ PK "Regional Children's Clinical Hospital"

Email: kb@med.permkrai.ru

PhD, Head of the Pathological Anatomy Department

Russian Federation, 614066, Russia, Perm, Baumana Street, 22

Maria Valeryevna Manaeva

Federal State Budgetary Educational Institution of Higher Education "Perm State Medical University named after Academician E.A. Wagner of the Russian Ministry of Health"

Email: manaeva.m.v@yandex.ru

Postgraduate Student at the Department of Pediatric Dentistry and Orthodontics

Russian Federation, 614990, Russia, Perm, 26 Petropavlovskaya Street.

References