Doctor of Medical Sciences, Professor, Honored Scientist of the Russian Federation, Doctor of Medical Sciences, Professor

Vladislav Vladimirovich Kartashov; Карташов Владислав Владимирович; Alexander Nesterov; Нестеров Александр Михайлович; Inessa Anatolievna Nazarkina; Назаркина Инесса Анатольевна; Inna Alexandrovna Selezneva; Селезнева Инна Александровна; Frida Nasyrovna Gilmiarova; Гильмиярова Фрида Насыровна

doi:10.18499/2070-9277-2025-28-4-13-22

Doctor of Medical Sciences, Professor, Honored Scientist of the Russian Federation, Doctor of Medical Sciences, Professor

Authors: Kartashov V.V.¹, Nesterov A.¹, Nazarkina I.A.¹, Selezneva I.A.¹, Gilmiarova F.N.¹
Affiliations:
1. FGBOU HE SamSMU of the Ministry of Health of Russia
Issue: Vol 28, No 4 (2025): Опубликован 27.12.2025
Pages: 13-22
Section: Articles
URL: https://new.vestnik-surgery.com/index.php/2070-9277/article/view/11041
DOI: https://doi.org/10.18499/2070-9277-2025-28-4-13-22

Cite item

Full Text

Abstract
Full Text
About the authors
References
Statistics

Abstract

Prosthetics is an important part of the dentist's practice, allowing to restore the aesthetic and functional components of human dental health. The quality of the structural material and the location of prosthetic restorations determine the adequacy of periodontal attachment. At the same time, the determining factor in the development of destructive periodontal disease during prosthetics is the severity of the inflammatory reaction, the degree of which is often determined by the characteristics of the biofilm formed on the structural material. The composition of the structural material used, in turn, has its limitations: prostheses with sputtering should not be installed in patients prone to infections caused by protozoa; the use of metal-plastics is categorically not recommended for patients with oral candidiasis; the use of metal-composite structures should be limited to patients with a high content of gram-negative coccal flora. When using zirconium dioxide and lithium disilicate, the bacterial flora is closest to the state of physiological normocenosis.

Keywords

Prosthetics is an important part of the dentist's practice, allowing to restore the aesthetic and functional components of human dental health. The quality of the structural material and the location of prosthetic restorations determine the adequacy of periodontal attachment. At the same time, the determining factor in the development of destructive periodontal disease during prosthetics is the severity of the inflammatory reaction, the degree of which is often determined by the characteristics of the biofilm formed on the structural material. The composition of the structural material used, in turn, has its limitations: prostheses with sputtering should not be installed in patients prone to infections caused by protozoa, the use of metal-plastics is categorically not recommended for patients with oral candidiasis, the use of metal-composite structures should be limited to patients with a high content of gram-negative coccal flora. When using zirconium dioxide and lithium disilicate, the bacterial flora is closest to the state of physiological normocenosis.

Full Text

Актуальность. В настоящее время стоматологическое протезирование остается актуальной проблемой, которая обусловлена увеличением количества лиц, нуждающихся в данном медицинском вмешательстве, не только по возрасту, но и с запросами эстетического характера у молодых людей. Авторы существующих обзорных статей поднимают вопросы биосовместимости конструкционных материалов, применяемых при несъемном ортопедическом протезировании, рассматривая преимущественно влияние металлов, входящих в состав широко применяемых стоматологических конструкций, и микробиоты, недостаточно учитывая при этом состояние метаболических процессов в ротовой полости [1, 2]. Она непосредственно контактирует с внешней средой, следовательно, имеет разнообразные механизмы защиты. Во многом они определяются функциями ротовой жидкости, которая предохраняет от механических, химических, термических и биологических (бактериальных, вирусных) факторов, повреждающих эпителий полости рта и ткани зуба. Биологическая среда полости рта многокомпонентна, адекватно реагирует на события, происходящие в организме. Ротовая жидкость содержит массу активно функционирующих веществ: ферментов, антибактериальных белков, ингибиторов протеаз, гормонов, витаминов, продуктов катаболизма аминокислот, систем антиоксидантной защиты, углеводно-липидных структур, микро- и макроэлементов [3]. Под воздействием метаболических составляющих ротовой жидкости, начиная с момента установки пациенту ортопедической конструкции, представляющую собой инородные материалы, могут протекать воспалительно-деструктивные изменения, которые сложно прогнозировать в каждом конкретном случае.

Цель настоящего обзора – охарактеризовать по источникам литературы факторы, непосредственно и опосредованно влияющие на биосовместимость конструкционных материалов, применяемых при стоматологическом протезировании.

Материал и методы исследования. Нами проведено систематическое обзорное исследование литературы. Анализировались полнотекстовые публикации, размещенные на платформах Scopus, Elibrary.ru, Google аcademia, PubMed. Методология поиска производилась по ключевым словам: «несъемные ортопедические конструкции, конструкционный материал, ротовая жидкость, микрофлора», и поисковым запросам на английском и русском языках. Критерием включения являлись актуальность статьи по содержанию, давность не более 15 лет.

Полученные результаты и их обсуждение. Рациональное протезирование зубов зависит от соблюдения множества условий, некоторые из которых, являясь физиологически предсказуемыми, могут в определенный момент трансформироваться в патологические. Известно, что специфическими процессами являются изменения геометрии размещения отдельных зубов, уменьшение секреции слюнных желез, ограничение возможности движений языка, механические препятствия некоторых частей протезов процессам самоочищения [4, 5]. Установлено, что при расположении края реставрации на границе соединительного эпителия могут развиться пародонтит и рецессии десны. В связи с этим качество расположения протезных реставраций определяет в дальнейшем адекватность пародонтального прикрепления [6].

Кроме того, определяющим фактором для развития деструктивного заболевания пародонта является степень воспалительной реакции. Выявлено, что несъемные протезные конструкции могут вызывать хроническое воспаление с включением адаптивных иммунных реакций клеточного и гуморального ответа. Начало воспалительного процесса выглядит как реакция лейкоцитов и эндотелиоцитов на присутствие зубного налета вокруг краев протезной конструкции. Продукты метаболизма микроорганизмов зубного налета воздействуют на эпителиоциты и макрофаги, стимулируя выработку цитокинов и синтез некоторых местных гормонов, биогенных аминов, действующих на кровеносные сосуды, что приводит к их дилатации. Под воздействием цитокинов и лейкотриенов с помощью хемотаксиса в сторону патологических очагов перемещаются нейтрофилы, макрофаги плазматические и тучные клетки, лимфоциты. В качестве ответной реакции происходит выработка нейтрофилами азуроцидина, который является хемоаттрактантом и вызывает выход из сосудов плазменных компонентов, что облегчает элиминацию бактерий через ускорение распознавания и поглощения их фагоцитами. При переходе процесса в хроническую стадию начинают преобладать плазматические клетки и макрофаги, В- и Т-лимфоциты [7].

В это время происходит и усиление коллагенолитической активности, фибробласты продолжают усиленно производить коллаген, выделяют хемокины, например, фракталкин (CX3CL1), выполняющий и роль хемоаттрактанта, и роль молекулы клеточной адгезии. Макрофагальные и лимфоидные клетки синтезируют провоспалительные цитокины, например, фактор некроза опухоли (TNF-α) и интерлейкин-1-бета (IL-1B), которые индуцируют экспрессию мембранного белка RANKL, в том числе и на фибробластах. Это, в свою очередь, увеличивает остеокластогенез и активность особых ферментов – матриксных металлопротеиназ (MMP), которые могут вносить вклад в процесс деградации внеклеточного матрикса. Эта стадия находит клиническое выражение в виде развития гингивита разной степени тяжести: отмечается изменение цвета и контуров десен с развитием их кровоточивости. Прогрессирование воспалительных процессов приводит к формированию пародонтита, наряду с этим отмечается развитие пародонтальных карманов [8].

Дендритные клетки отвечают за распознавание антигенов микроорганизмов и перемещаются в лимфатические узлы для передачи информации лимфоцитам, которые в дальнейшем дифференцируются на подтипы в зависимости от антигенной и цитокиновой среды [9, 10]. Интерлейкин-8, являясь хемокином первой линии защиты от пародонтопатогенных бактерий, как известно, контролирует процесс миграции нейтрофилов из периферической крови [11]. Экспрессия интерлейкина-8 указывает на возможное прогрессирование заболевания пародонтальных тканей. Интерлейкин-6, являясь ранним медиатором формирования ответной реакции организма, усиливает продукцию коллагенолитических ферментов [12]. Эти реакции крайне важны для последующего острофазового ответа и запуска репаративных процессов с регенерацией тканей. Показано, что реакции естественного и приобретенного иммунитета должны протекать максимально синхронизированно до возвращения структуры и функции поврежденной ткани [13].

В литературе существуют сведения о влиянии протезных конструкций на здоровье десен и состояние гигиены полости рта. Авторы выделяют особенности вида протеза (несъемный частичный протез, либо одиночная коронка), а также разновидность материала. Приводятся динамические изменения индекса десен и зубного налета через две недели и спустя шесть месяцев после установки протезной конструкции. Авторы не увидели в своем исследовании разницы в индексе зубного налета у пациентов, которым установлены единичные коронки, но у пациентов с несъемными частичными протезами получены значимые и достоверные отличия. При этом статистические данные, касающиеся вида использованного конструкционного материала, значимыми не оказались [14, 15, 16, 17, 18].

В сравнении [19] используемого материала – металлический или металлокерамический – протез не продемонстрировал различий в индексах десны и зубного налета. В долговременном и достаточно широком исследовании указывается на то, что в настоящее время в ортопедической стоматологии широкое применение находят металлокерамика со сплавами недрагоценных металлов никель-хрома Ni-Cr, кобальт-хрома Cr-Co или титана (Ti) в силу хороших эстетических свойств, технологического удобства и, что немаловажно, низкой стоимости. Вместе с тем, авторы отмечают, что применение такого рода материалов при недостаточной мотивации пациентов к поддержанию гигиены полости рта и коморбидностью по соматической патологии привело к заболеванию пародонта, усилению подвижности зубов и, в конечном итоге, к потере ранее пролеченного органа [20].

Безусловно, срок службы несъемных зубных протезов в первую очередь связан с возможностями пародонтальных тканей опорных зубов, именно они находятся под постоянным механическим воздействием и испытывают на себе факторы микробной агрессии [21, 22]. Приводятся многолетние наблюдения частичной адентии и необходимости увеличения ортопедической конструкции. Данные приводятся в противовес более биосовместимому материалу – диоксиду циркония [23], применение которого приводит к минимальным отклонениям в поддесневой микробиоте и развитию воспалительных реакций в тканях пародонта [24, 25, 26].

Картина влияния на пародонтальные ткани различных стоматологических конструкций на основе разных биоматериалов и технологий представлена в годовом временном диапазоне после проведенного лечения. Авторы отмечают значительный разброс данных, прежде всего по количеству здоровых обследованных. Ортопедическое пособие материалами на основе диоксида циркония при сопоставлении с пациентами, получившими реставрации из керамики на основе кобальтохромового сплава, оказалось более физиологичным. Обе группы пациентов изначально уже имели приблизительно однородную клиническую картину пародонтита. Отмечается и меньшее количество пациентов с пародонтальными карманами 4–5 мм, что наблюдалось у первой группы пациентов с пародонтитом по сравнению с группой пациентов, у которых были установлены стоматологические ортопедические конструкции, изготовленные традиционным способом из керамики на основе кобальтохромового сплава [27].

Что касается состояния биоценоза полости рта при протезировании, многие исследователи отмечают негативное влияние несъемных ортопедических конструкций. Отмечено, что после проведения протезирования увеличивается количество зубного налета, причем конструкционные дефекты протезов дополнительно усиливают этот патогенетический фактор [28, 29]. Так, по истечении шести месяцев ортопедического лечения возможен дисбаланс микробиоты у пациентов с клиническими признаками гингивита. Описано увеличение количества Fuzobacterium spp., Streptococcus haemolyticus, St. aureus, стрептококков Viridans. Возможной причиной авторы указывают воздействие процесса препарирования зубов и несоблюдения увеличившихся требований индивидуальной гигиены.

В свою очередь, различные представители микроорганизмов полости рта, составляющие биопленки, сформировавшиеся на конструкционных материалах, часто определяют воспалительную реакцию в тканях полости рта. Вместе с тем, интенсивность и тяжесть воспалительного процесса зависит не только от видов микроорганизмов, обнаруживаемых в биопленках, но и со свойствами биоматериалов, которые применялись для изготовления протезных конструкций [30, 31]. Поверхность материала несъемной конструкции становится дополнительным местом прикрепления и размножения микроорганизмов [32, 33]. Данные литературы свидетельствуют, что скорость и интенсивность колонизации протезов микробной флорой варьирует в зависимости от характера, применяемого в ортопедической конструкции материала. Имеются указания, что способность микроорганизмов прикрепляться к конструкционным материалам зависит от химического состава материала и его физических свойств, например, от степени неоднородности, шероховатости поверхности, наличия и количества свободной энергии поверхности, особенностей ее топографии и способности материала к высвобождению ионов металлов, которые могут выступать как факторы, способствующие росту биопленки и, соответственно, усиливать патологический процесс [34, 35, 36, 37].

Встречаются наблюдения, в которых проводилась оценка образования биопленок на различных биоматериалах, применяемых в стоматологическом протезировании [38, 39]. Статистически достоверных различий между ростом количества биопленки и колониеобразующих единиц на диоксиде циркония, фарфоре и титане обнаружено не было [40]. При этом установлена большая интенсивность образования биопленок на стоматологических материалах на основе кобальт- хрома, чем на титане или диоксиде циркона, которые используются для протезных конструкций. По свидетельствам некоторых авторов зубной налет может образовываться в минимальных количествах, приближенных к картине развития на здоровых зубах, при установке металлокерамических коронок только в сочетании с изготовлением цельнокерамического плеча [40]. Авторы отмечают минимальную интенсивность образования зубного налета на конструкционных материалах из фарфора, а наибольшая выраженность – на золоте и хромоникелевых сплавах, причем изготовленных с достаточно высокими стандартами качества [41]. Тем не менее, другие экспериментальные данные несколько расходятся. Произведено исследование поддесневой микробиоты одиночных зубных имплантатов в сравнении с имеющейся у естественных интактных зубов, и показано увеличение количества видов Streptococcus, Klebsiella pneumonie, Pseudomonas aeruginosa. Причем Klebsiella pneumonie, Pseudomonas aeruginosa присутствуют в микробиоте полости рта облигатно и ассоциируются с развитием пародонтита и периимплантита [42].

Для целого ряда металлов, применяемых в современной стоматологии описано бактерицидное или бактериостатическое действие. Однако в том, что касается исследований чувствительности разных представителей микрофлоры полости рта, получены не самые обнадеживающие результаты. Также были исследованы грамположительные кокки, грамотрицательные палочки, бациллы, дрожжеподобные грибы, как с аэробным, так и факультативно-анаэробным метаболизмом микробов полости рта к антимикробному эффекту некоторых применяемых в стоматологии сплавов (кобальта-хромовых сплавов, гигистан-1, метост-2 и с покрытием нитридом титана и оксидом алюминия). Получены данные, которые вполне однозначно указывали на отсутствие такого рода эффекта, поскольку отсутствовали зоны ингибирования роста. Интересное наблюдение связано с применением несъемных металлокерамических конструкций при клинической картине пародонтита. Отмечается восстановление части аутохтонной нормальной микрофлоры, снижение частоты выделения пародонтогенных видов Actinomycetota, Fusobacteriales, Prevotella.

Но все же отмечено, что самыми стойкими к колонизации пародонтопатогенными видами бактерий показали себя материалы на металлокерамической основе, и в гораздо меньшей степени такую устойчивость продемонстрировали металлические материалы [3, 43, 44]. Эти же авторы подчеркивают влияние конструкционных дефектов протезных конструкций, которые чаще встречались в группе с использованием металлических материалов. Нависающие края протезных конструкций послужили резервуарами и стартовыми площадками распространения пародонтопатогенной микрофлоры. Отмечается ее значимое увеличение с 1-3 процентов до 20-24 процентов для всех микроорганизмов после установки стоматологических протезных конструкций, а после их снятия возникает нормализация до исходной картины. Более того, после фиксации несъемных ортопедических конструкций с нитрид-титановым покрытием у пациентов в 36 процентов случаев отмечены увеличение количества Trichomonas tenax. При изначальном обнаружении этого микроорганизма (у 48 процентов пациентов) до протезирования описывается рост количества колониеобразующих единиц практически уже в первые дни установки ортопедической конструкции. У двадцати процентов пациентов, выбравших такого рода стоматологическую ортопедическую помощь, обнаружены патогенные формы Spirochaetales, у четырех процентов – Bacillus. В течение ближайшего после установки протеза месяца микрофлора ротовой полости оставалась без принципиальных изменений у шестнадцати процентов пациентов.

После протезирования металлопластмассовыми конструкциями у пациентов в 44 процентах случаев отмечалось изменение содержания представителей рода Candida. Причем, если они выявлялись изначально, до установки ортопедической конструкции, то после оказания ортопедической помощи у 40 процентов развивалась клиническая картина кандидоза разной степени выраженности. После протезирования конструкциями на основе металлокерамики при исследовании биоценоза ротовой полости обнаружена только грамотрицательная кокковая флора. То есть, при имеющейся изначально смешанной микрофлоре были отмечены изменения в сторону преобладания грамотрицательных кокков в 64 процентов случаев. Вместе с тем, подобные изменения отсутствовали у 28 процентов больных.

При использовании металлокерамических конструкций отмечено, что при преобладании у пациентов грамположительных кокков (четыре процента наблюдений) до протезирования количество этой флоры значимо увеличилось. Резюмируя результаты проведенного исследования, авторы отмечают, что в 84% наблюдений при применении в качестве ортопедического лечения протезов с напылением происходит изменение микробиоты ротовой полости с преобладанием простейших. В случае использования металлопластмасс у 64% больных описана клиническая и лабораторная картина поражения Candida. Применение для протезирования металлокомпозитных материалов в 72 процентов случаев происходит увеличение содержания грамотрицательной кокковой флоры, а металлокерамических материалов в 80 процентов случаев ведет к увеличению содержания грамположительных кокков.

Отмечают уменьшение количества грибов рода Candida: у больных с протезами из нержавеющей стали – до 3,00±0,17 lg KOE/мл, из материалов с нитридтитановым покрытиям – до 2,80±0,14 lg KOE/мл, и в случае применения металлопластмассы – до 2,47±0,15 lg KOE/мл. Увеличилось количество анаэробов, прежде всего лактобактерий, соответственно на 15,3; 24,2 и 34,2 процентов, составляя в среднем 2,60±0,11; 2,90±0,11 и 3,34+0,27 КОЕ/мл. При этом авторы отмечают, что речь не идет о принципиальном улучшении микробиологической картины. В исследовании были дополнительно использованы иммунологические маркеры: фагоцитарный показатель, содержание лизоцима и секреторного иммуноглобулина класса А (sIgA). По результатам тестирования этих маркеров был сделан вывод о дисбалансном состоянии иммунной защиты, нарушении состояния местных охранительных механизмов, которые, углубляясь в иммунодефицит, не смогут контролировать рост условно-патогенных и патогенных микроорганизмов [25].

Подобные исследования интересны дополнительными сведениями о различной степени обсемененности десневой борозды. Здесь авторы делают дополнительный акцент на выявление грибов Candida albicans еще до лечения, и завершение этих клинических случаев выраженными изменениями воспалительного характера в пародонте при использовании металлокерамических конструкций традиционного способа изготовления. По сравнению с пациентами других групп оптимальные результаты в отношении микрофлоры десневой борозды были достигнуты при использовании несъемных конструкций на основе диоксида циркония, изготовленных с использованием CAD/CAM-технологии [45]. У этих пациентов авторы обнаружили статистически достоверное снижение Streptococcus haemolyticus, Porphyromonas gingivalis, Fuzobacterium spp. Prevotella intermedia и Corynebacterium anaerobium по истечении 12 месяцев ортопедического лечения.

Выводы. Таким образом, систематическое обзорное исследование литературы по проблемам стоматологического протезирования свидетельствует о воздействии множества факторов на его благоприятный исход. Авторами осуществляются попытки обобщить влияние рисков ортопедического вмешательства, принимая во внимание конструктивные характеристики применяемого протеза, особенности организма реципиента, потенциальные биомаркеры ротовой жидкости, отражающие изменения в тканях периодонта. Не менее важными являются свойства металлов при стоматологическом протезировании, доступность и простота изготовления протезов. Обращает внимание, что отклонение метаболического статуса ротовой жидкости выражается дисбалансом цитокинового комплекса, превышением уровня провоспалительных интерлейкинов, маркеров коллагенолитической активности и ферментов матриксных металлопротеиназ. Диоксид циркония на современном этапе – один из самых биосовместимых конструкционных материалов, поскольку оказывает минимально возможное отрицательное воздействие на ткани десны и ингибирует образование биопленок, о чем свидетельствуют результаты метаболических и физико-химических составляющих ротовой жидкости.