Influence of the type of suprastructures on the results of prosthetics supported by dental implants

Full Text

Актуальность.

Частичная или полная потеря зубов на сегодняшний день остается наиболее распространенной патологией в стоматологии среди всего обследованного населения [1]. С развитием технологии дентальной имплантации данный тип лечения в настоящее время является актуальным и доступным методом замещения дефектов зубных рядов различной протяженности [2, 3]. При этом, появление новых имплантационных систем приводит к совершенствованию различных типов соединения интерфейса имплантат-абатмент, что создает также и разнообразие вариантов супраструктур для фиксации ортопедических конструкций [4]. Наиболее распространенным и эффективным с точки зрения устойчивости абатмента по данным современной литературы представляется коническое соединение, где внутренняя часть платформы имплантата выполнена в виде конуса Морзе [5]. Стабильность данного типа интерфейса обеспечивается комбинацией винтового соединения абатмента с имплантатом и самой конусной системы. Для данного соединения существуют различные технологии изготовления абатментов, имеющие различную точность. В доступных клинических условиях применяются стандартные абатменты, в иных условиях – индивидуальные, например, при значительном наклоне имплантата, либо при большой глубине его интеграции [6]. Так, индивидуальные абатменты могут быть изготовлены методом зуботехнического литья, фрезерования, селективного лазерного спекания [7]. Однако, технологические особенности и погрешности создают вероятность неполного совпадения внешнего конуса абатмента относительно внутреннего в имплантате [8]. Несмотря на небольшую степень несовпадения, исчисляющуюся в микронах, велика вероятность осевого смещения конусных частей соединения, либо изменения запланированной высоты супраструктуры [7, 8]. Данные явления приводят к различным осложнениям в виде ослабления затяжки фиксирующего абатмент винта, расшатывания и возможного перелома винта, либо шейки имплантата, резорбции костной ткани челюсти в связи с нестабильностью супраструктуры, передающей неадекватную нагрузку на имплантат впоследствии [9, 10].

В связи с вышеизложенным, целью данного исследования является оценка влияния супраструктур различного типа на результаты протезирования с опорой на дентальные имплантаты.

Материалы и методы исследования.

На кафедре клинической стоматологии ФГБОУ ВО РязГМУ Минздрава России в период с 2023 по 2025 год было проведено хирургическое и ортопедическое лечение 160 пациентов в возрасте от 31 до 69 лет, среди которых 86 мужчин и 74 женщины. Всем пациентам проводилась дентальная имплантация с использованием системы «MIS C1» (Израиль) со стандартной платформой. Пациентам устанавливались одиночные имплантаты с дальнейшим планированием протезирования с использованием абатментов различного типа:

- стандартные трансгингивальные абатменты;

- трансгингивальные абатменты, изготовленные методом зуботехнического литья;

- трансгингивальные абатменты, изготовленные методом фрезерования в CAD/CAM системе;

- трансгингивальные абатменты, изготовленные методом селективного лазерного спекания (SLS).

Все пациенты были разделены на 4 группы в зависимости от указанных наименований абатментов с цементным или винтовым типом фиксации, в зависимости от которого также распределялись на подгруппы (А1-4, В1-4) (Таблица 1).

Таблица 1 – Состав групп пациентов

Группы пациентов (n=160)	Подгруппы в зависимости от типа фиксации конструкции
	А (цементная)	В (винтовая)
1 – Оригинальные титановые абатменты	20	20
2 – Фрезерованные абатменты	20	20
3 – Абатменты, изготовленные методом литья	20	20
4 – Абатменты, изготовленные методом селективного лазерного спекания (SLS)	20	20

Критериями включения пациентов в исследование являлись показания к лечению методом дентальной имплантации с отсроченной нагрузкой одиночными ортопедическими конструкциями с цементной или винтовой фиксацией при включенном дефекте зубного ряда в переднем или боковом отделе, протяженностью не более 1 зуба, либо при одностороннем концевом дефекте зубного ряда, протяженностью не более 3 зубов.

Критериями невключения считали абсолютные противопоказания к лечению методом дентальной имплантации, включенные дефекты зубного ряда, протяженностью более 1 зуба, односторонние или двусторонние концевые дефекты, протяженностью более, чем 3 зуба, травмирующий прикус, либо иные признаки функциональной перегрузки зубного ряда, в том числе хронические заболевания пародонта, а также хронические общесоматические заболевания, в том числе связанные со специфическими инфекциями, манифестирующими в полости рта, либо проявляющиеся обменными нарушениями костной ткани.

При обращении всем пациентам было проведено общеклиническое стоматологическое обследование с присвоением диагноза К08.1 – Потеря зубов вследствие несчастного случая, удаления или локальной периодонтальной болезни. Исследуемые в группах распределялись равномерно согласно классу дефекта зубного ряда по Кеннеди, а также по биотипу десны согласно классификации Seibert and Lindhe на пациентов с тонким и толстым биотипом.

Непосредственно перед лечением всем пациентам планировали дентальную имплантацию с применением метода интраорального сканирования («Shining 3D Aoralscan 3», Китай) и КЛКТ («Planmeca», Финляндия) с дальнейшим моделированием и изготовлением хирургического шаблона. После этапа подготовки пациентам проводилась дентальная имплантация и ортопедическое лечение. Этап хирургического лечения складывался из отслоения десневого лоскута под местной анестезией и дальнейшим препарированием и установкой имплантата согласно инструкции производителя с использованием заранее изготовленного шаблона. После имплантации выполнялась фиксация формирователя десневой манжеты с ручным усилием затяжки в случае достаточного торка имплантата. После достаточного срока остеоинтеграции имплантата, подтвержденного данными контрольного КЛКТ и согласно принятым протоколам лечения, пациенты являлись для дальнейшего ортопедического лечения, на первом этапе которого проводили получение рабочего оттиска челюсти стандартным методом открытой ложки с использованием слепочных трансферов для системы «MIS C1» со стандартной платформой и А-силиконового материала «Silagum» (DMG, Германия), а также получением вспомогательного оттиска с регистрацией центральной окклюзии любым доступным способом. В зависимости от клинических условий (глубина и наклон имплантата, а также угол выхода шахты имплантата) проводили выбор стандартного абатмента из каталога производителя, а также принимали решение об изготовлении индивидуального абатмента, и определяли метод его изготовления: зуботехническое литье, CAD/CAM фрезерование из титана, селективное лазерное спекание (SLS). Для объективности дальнейших наблюдений выбор метода изготовления проводился рандомизированным образом с учетом наполнения групп пациентов. Далее всем пациентам изготавливали одиночные цельноциркониевые коронки с винтовой или цементной фиксацией. Выбор типа фиксации определяли по клиническим условиям, в частности, в зависимости от расположения замещаемого дефекта зубного ряда, а также угла выхода шахты абатмента, для равномерного распределения учитывали наполняемость подгрупп пациентов. После изготовления коронок их фиксировали в клинике согласно общепринятому способу.

Дальнейшие наблюдения проводились в зависимости от метода исследования в 1 сутки после фиксации ортопедической конструкции и далее на 10 сутки, спустя 3 и 6 месяцев на основании добровольного информированного согласия пациентов на участие в исследовании, одобренного локальным этическим комитетом Рязанского государственного медицинского университета Министерства Здравоохранения Российской Федерации (протокол комиссии №3 от 15.09.2023).

 Исследования проводили с помощью следующих методов:

- КЛКТ проводилось через 3 и 6 мес. для определения вертикального уровня костной ткани от кортикальной пластинки до шейки имплантата с целью оценки возможного уровня резорбции;

- частотно-резонансный анализ («Penguin RFA», Швеция) для оценки стабильности имплантатов проводился на 1, 10 сутки, через 3 и 6 мес.;

- лазерная допплеровская флоуметрия («ЛАКК-ОП», Россия) проводилась на 1, 10 сутки, через 3 и 6 мес. для оценки интенсивности микроциркуляции в мягких тканях в области супраструктур имплантатов;

- оценка гигиены в области ортопедических конструкций с опорой на имплантаты с помощью индекса ИГИМ проводилась на 10 сутки, через 3 и 6 мес.

Методика анализа данных КЛКТ заключалась в том, что в программе для просмотра томограмм «Planmeca Romexis Viewer» устанавливали 2 маркера – первый в области верхней границы кортикальной пластинки, второй – в области шейки имплантата, таким образом получали данные об изменении уровня костной ткани челюсти вне зависимости от длины используемого имплантата, исходный уровень фиксировали на контрольном снимке, полученном перед началом ортопедического лечения.

Методика частотно-резонансного анализа заключалась в определении физической стабильности имплантата путем воздействия серии магнитных импульсов на остеоинтегрированную структуру с изменяющейся периодичностью. Для проведения исследования коронки снимали (в случае цементной фиксации коронки предварительно фиксировали на временный материал), откручивали абатменты с помощью динамометрического ключа, фиксировали на имплантат с ручным усилием затяжки согласно рекомендации производителя штифт «SmartPeg», который подбирается под определенную систему имплантатов. После проводили аппаратную оценку стабильности с четырех сторон имплантата, результаты фиксировали в условных баллах коэффициента стабильности имплантатов (ISQ – КСИ), который интерпретируется согласно единой шкале стабильности, предлагаемой производителями подобных устройств [11].

Лазерную допплеровскую флоуметрию (ЛДФ) выполняли следующим образом: на анализируемый участок маргинального края десны, прилегающего к супраструктуре, располагали датчик анализатора микроциркуляции под углом 90 градусов, запись длилась в течение 60 секунд. Показания получали со стороны вестибулярной и небной/язычной поверхности альвеолярного отростка, находили среднее значение. Таким образом, оценивали микроциркуляторную активность мягких тканей в области имплантата в единицу времени, показатель выражали в перфузионных единицах (пф.ед.).

Заключительной методикой исследования являлся индекс гигиены имплантатов (ИГИМ), который состоял в оценке количества налета на трансгингивальной части супраструктуры и искусственной коронки вне зависимости от типа соединения. Для оценки используется шкала баллов выраженности налета, дальнейший расчет индекса проводится по формуле: ИМН (ИТН) = (∑ баллов)/n*n, где:

ИМН – мягкий налет имплантатов

ИТН – индекс твердого налета

∑ баллов – сумма баллов по критериям оценки

n - количество обследуемых коронок с опорой на имплантаты.

Далее полученные значения ИМН и ИТН суммируются и вычисляется итоговое значение индекса, которое можно интерпретировать согласно критериям:

- 0-0,6 – низкая оценка ИГИМ и оптимальная гигиена в области имплантатов;

- 0,7-1,6 – средняя оценка и достаточная гигиена;

- 1,7-2,5 – высокая оценка и удовлетворительная гигиена;

- >2,5 – очень высокая оценка и неудовлетворительная гигиена [12, 13].

Статистический анализ проводился с использованием программы StatTech v. 4.10.3 (разработчик - ООО "Статтех", Россия). На первом этапе анализа проводили сравнение полученных результатов в основных 4 группах пациентов в зависимости от типа установленного абатмента, на втором этапе проводили межподгрупповое сравнение данных с учетом распределения пациентов в зависимости от типа фиксации ортопедической конструкции с опорой на различные типы абатментов.

Количественные показатели оценивались на предмет соответствия нормальному распределению с помощью критерия Шапиро-Уилка. Количественные показатели, выборочное распределение которых соответствовало нормальному, описывались с помощью средних арифметических величин (M) и стандартных отклонений (SD). В качестве меры репрезентативности для средних значений указывались границы 95% доверительного интервала (95% ДИ). Сравнение трех и более групп по количественному показателю, распределение которого в каждой из групп соответствовало нормальному, выполнялось с помощью однофакторного дисперсионного анализа, апостериорные сравнения проводились с помощью, критерия Тьюки (при условии равенства дисперсий). Сравнение трех и более групп по количественному показателю, распределение которого в каждой из групп соответствовало нормальному, при оценке данных ЛДФ выполнялось с помощью однофакторного дисперсионного анализа, апостериорные сравнения проводились с помощью критерия Тьюки (при условии равенства дисперсий), критерия Геймса-Хауэлла (при неравных дисперсиях).

В случае отсутствия нормального распределения количественные данные описывались с помощью медианы (Me) и нижнего и верхнего квартилей (Q1 – Q3). Категориальные данные описывались с указанием абсолютных значений и процентных долей. Сравнение трех и более групп по количественному показателю, распределение которого отличалось от нормального при оценке уровня костной ткани, показателя ISQ, данных ЛДФ выполнялось с помощью критерия Краскела-Уоллиса, апостериорные сравнения – с помощью критерия Данна с поправкой Холма. Сравнение процентных долей при анализе многопольных таблиц сопряженности выполнялось с помощью критерия хи-квадрат Пирсона в случае оценки показателя ISQ. Апостериорные сравнения выполнялись с помощью критерия хи-квадрат Пирсона с поправкой Холма. Различия считались статистически значимыми при p < 0,05.

Полученные результаты и их обсуждение.

Основные результаты контроля уровня костной ткани в области имплантатов через 3 и 6 месяцев наблюдений представлены на рисунке 1.

 

Рисунок 1 – Результаты контроля уровня костной ткани в области имплантатов на 3 и 6 месяц наблюдений

 

Исходя из представленных диаграмм при анализе степени резорбции в зависимости от типа абатмента нами были установлены статистически значимые различия (p < 0,001) (используемый метод: Критерий Краскела–Уоллиса).

Так, апостериорные сравнения между четырьмя исследуемыми группами пациентов показали, что достоверная разница выявлена в парах между стандартными с цельнолитыми и SLS-абатментами, а также между фрезерованными с цельнолитыми и SLS-абатментами. В данном случае можно отметить, что между стандартными и фрезерованными типами абатментов не наблюдалось достоверной разницы по исследуемому показателю, что указывает на сравнительно одинаковую эффективность данных супраструктур во временном промежутке с практически полным отсутствием резорбции. В частности, у фрезерованных и стандартных абатментов показатель не превышал в среднем 0,15 мм к шестому месяцу, что является положительным признаком биологической стабильности имплантата. В случае с цельнолитыми и SLS-абатментами исследуемый параметр на 3 и 6 месяц был сопоставим и составил в среднем 0,2 и 0,3 мм, при этом показывал некоторую тенденцию к нарастанию степени резорбции к шестому месяцу, и соответственно, превышал таковой у первой стандартных и фрезерованных. Таким образом, протезирование с использованием цельнолитых и супраструктур, изготовленных методом селективного лазерного спекания, способствует большей вероятности резорбции костной ткани во временной перспективе, но при этом укладывается в известные сроки безопасной потери костной ткани вокруг имплантата в течение первого года его функционирования [14, 15].

Дальнейшие результаты представлены анализом коэффициента частотно-резонансной стабильности имплантатов (КСИ – ISQ) в различные сроки наблюдения и отражены на рисунке 2.

 

Рисунок 2 – Результаты коэффициента частотно-резонансного анализа стабильности имплантатов на 3 и 6 месяц наблюдений

 

В соответствии с представленными диаграммами при оценке ISQ на 3 месяц, ISQ на 6 месяц в зависимости от группы, были выявлены статистически значимые различия (p = 0,023, p < 0,001 соответственно) (используемые методы: F–критерий Фишера, Критерий Краскела–Уоллиса). При анализе ISQ на 1 сутки, ISQ на 10 сутки в зависимости от группы, не удалось установить статистически значимых различий, соответственно, данные результаты на диаграммах не отражены (p = 0,431, p = 0,528 соответственно) (используемые методы: Критерий Краскела–Уоллиса, F–критерий Фишера).

При данном исследовании установлено, что на 3 месяц статистически достоверная разница выявлена в парах между цельнолитыми и стандартными абатментами, на 6 месяц различия были установлены также между цельнолитыми со стандартными, фрезерованными и SLS-абатментами. По общей динамике можно отметить, что за исследуемый период времени с 3 по 6 месяц показатель КСИ в случае со стандартными и фрезерованными абатментами сохранился на том же уровне. Разница с исходным значением на 1 сутки составила не более 2 усл.ед. КСИ. К шестому месяцу исследуемый показатель для цельнолитых и SLS-абатментов снизился, в первом случае на 4 усл.ед., во втором – на 2 усл.ед., что превышало показатели в первых двух случаях. Важно отметить, что согласно разработанной производителями устройства шкале и данными литературы показатель во всех случаях являлся положительным и указывал на высокую стабильность имплантатов [16, 17].

Результаты оценки показателя микроциркуляции в различные сроки наблюдения представлены в таблице 1.

Таблица 1 – Результаты лазерной допплеровской флоуметрии

Период наблюдений	Группа	Параметр микроциркуляции (пф.ед.)			p
		M ± SD / Me	95% ДИ / Q₁ – Q₃	n
1 сутки	Стандартный	18,46	17,73 – 19,75	40	0,394
	Фрезерованный	19,02	17,56 – 20,06	40
	Цельнолитой	19,12	18,18 – 19,59	40
	SLS	19,25	18,51 – 19,49	40
10 сутки	Стандартный	19,89 ± 1,49	19,41 – 20,37	40	< 0,001*
	Фрезерованный	19,77 ± 1,16	19,40 – 20,14	40
	Цельнолитой	22,19 ± 4,48	20,76 – 23,62	40
	SLS	20,94 ± 2,06	20,28 – 21,60	40
3 месяц	Стандартный	18,86 ± 1,87	18,26 – 19,46	40	< 0,001*
	Фрезерованный	19,02 ± 1,59	18,52 – 19,53	40
	Цельнолитой	19,99 ± 2,38	19,23 – 20,75	40
	SLS	20,36 ± 1,73	19,81 – 20,91	40
6 месяц	Стандартный	18,41	17,38 – 19,39	40	< 0,001*
	Фрезерованный	18,98	17,56 – 19,54	40
	Цельнолитой	22,62	19,64 – 24,56	40
	SLS	21,17	19,37 – 22,07	40

Примечание: * – различия показателей статистически значимы (p < 0,05).

При оценке параметра микроциркуляции на 10 сутки, 3 и 6 месяц нами были установлены статистически значимые различия (p < 0,001 во всех случаях) (используемые методы: F–критерий Уэлча, F–критерий Фишера, Критерий Краскела–Уоллиса). При сравнении параметра микроциркуляции на 1 сутки в зависимости от группы, не удалось установить статистически значимых различий (p = 0,394) (используемый метод: Критерий Краскела–Уоллиса).

Согласно полученным данным можно отметить, что исходный уровень кровяной перфузии мягких тканей на 1 сутки исследования во всех группах являлся сравнительно одинаковым, что подтверждается отсутствием достоверных межгрупповых различий. К 10 суткам можно отметить рост параметра микроциркуляции во всех группах, где преобладающее значение выявлялось у пациентов с фрезерованными и SLS-абатментами. Данное явление можно связать с ответным повышением микроциркуляторной активности в ответ на фиксацию супраструктур и продуктивно-воспалительную перестройку мягкотканого комплекса десневой манжеты с формированием эпителия борозды, эпителия прикрепления и соединительной ткани [18]. В дальнейшем к 3 месяцу можно наблюдать нормализацию микроциркуляторной активности в области стандартных, цельнолитых и фрезерованных супраструктур, однако в случае SLS-абатментами повышение микроциркуляции относительно физиологической нормы сохранялось [19]. Данные изменения можно связать с сохранением воспалительного процесса десневой манжеты, проявляющегося вялотекущей гиперемией. На 6 месяц наблюдений можно отметить полную нормализацию состояния микроциркуляции у пациентов со стандартными и фрезерованными абатментами, при этом отмечалось повышение микроциркуляторной активности в случае с цельнолитыми абатментами и сохранение повышенного показателя у пациентов с SLS-абатментами с тенденцией к повышению. Данное явление может объясняться более низкой точностью абатментов, изготовленных методом литья и селективного лазерного спекания, в связи с этим более склонных к микробной контаминации вследствие более низкого уровня гигиены вследствие технологических особенностей данных супраструктур [4, 6], что подтверждается данными анализа индекса гигиены имплантатов, представленном в таблице 2.

Таблица 2 – Результаты индекса гигиены имплантатов (ИГИМ)

Период наблюдений	Категории индекса	Группа (абс. / отн. в %)				p
		Стандартный	Фрезерованный	Цельнолитой	SLS
ИГИМ на 10 сутки	Низкая оценка	29 (72,5)	23 (57,5)	23 (57,5)	23 (57,5)	0,379
	Средняя оценка	11 (27,5)	17 (42,5)	15 (37,5)	15 (37,5)
	Высокая оценка	0 (0,0)	0 (0,0)	2 (5,0)	2 (5,0)
ИГИМ на 3 месяц	Низкая оценка	22 (55,0)	20 (50,0)	10 (25,0)	10 (25,0)	0,035*
	Средняя оценка	13 (32,5)	15 (37,5)	20 (50,0)	22 (55,0)
	Высокая оценка	5 (12,5)	5 (12,5)	10 (25,0)	8 (20,0)
ИГИМ на 6 месяц	Низкая оценка	21 (52,5)	15 (37,5)	10 (25,0)	6 (15,0)	< 0,001* pСтандартный – Цельнолитой = 0,006 pСтандартный – SLS < 0,001 pФрезерованный – SLS = 0,003
	Средняя оценка	14 (35,0)	15 (37,5)	9 (22,5)	7 (17,5)
	Высокая оценка	5 (12,5)	10 (25,0)	17 (42,5)	19 (47,5)
	Очень высокая оценка	0 (0,0)	0 (0,0)	4 (10,0)	8 (20,0)

Примечание: * – различия показателей статистически значимы (p < 0,05).

Согласно полученным данным при сопоставлении ИГИМ на 3 и 6 месяц были выявлены статистически значимые различия (p = 0,035, p < 0,001 соответственно) (используемые методы: Хи-квадрат Пирсона, Хи-квадрат Пирсона). При сопоставлении ИГИМ на 10 сутки нам не удалось установить статистически значимых различий (p = 0,379) (используемый метод: Хи-квадрат Пирсона).

По результатам оценки индекса гигиены имплантатов установлено, что на 10 сутки во всех группах показатели имели сравнительно схожие значения, что подтверждается отсутствием статистической достоверности. Однако в случае с группой пациентов со стандартными абатментами низкий показатель индекса превалировал над остальными, у пациентов с цельнолитыми и SLS-абатментами в 2 случаях в каждой из групп отмечалась высокая оценка индекса, что указывало на неудовлетворительный уровень гигиены в области супраструктур. Кроме этого, у пациентов с фрезерованными, литыми и SLS-абатментами отмечалась схожая встречаемость средней оценки индекса, но данный фактор может объясняться недостаточной индивидуальной гигиеной в области недавно фиксированной конструкции. При исследовании на 3 месяц отмечалось, что средняя оценка во всех группах возросла, но также соответствовала достаточной гигиене в области имплантатов, превалирующие показатели отмечались в 3 и 4 группах. При этом в данных группах возросла встречаемость удовлетворительной гигиены, соответствующей высокой оценке индекса, превышающей значения в 1 и 2 группе практически в 2 раза. Клинически в данном случае на трансгингивальной поверхности абатментов отмечались незначительные скопления мягкого зубного налета, в некоторых случаях отмечалась незначительная кровоточивость десны при зондировании. К 6 месяцу наблюдений показатель высокой оценки у пациентов 1 группы не возрастал, при этом у пациентов с фрезерованными абатментами увеличился в 2 раза, тенденция к ухудшению гигиены сохранялась у пациентов 3 и 4 групп. Так, у пациентов с литыми и SLS-абатментами отмечался ранее не регистрируемый очень высокий уровень индекса, что говорило о неудовлетворительной гигиене, уровень удовлетворительной гигиены в сравнении с достаточной также возрос. Таким образом, клинически в некоторых случаях в 3 и 4 группе отмечали гиперемию десневого края в области супраструктур, кровоточивость при зондировании, а также скопления твердого налета в области прилегания искусственных коронок к абатментам. Данная клиническая ситуация коррелировала с показателями микроциркуляции, подтверждающими развитие воспалительного процесса в периимплантатных тканях. При этом, в 1 и 2 группе даже при высокой оценке индекса с отмечаемым поддесневым налетом отмечалась благоприятная клиническая картина без признаков воспаления. Это указывало на то, что применение стандартных или фрезерованных абатментов в совокупности с цельноциркониевыми коронками не оказывает воздействия на десневую манжету даже в случае неудовлетворительной гигиены.

На следующем этапе исследования провели анализ между восемью подгруппами пациентов, распределенных в зависимости от типа фиксации ортопедических конструкций на цементную и винтовую, где в 4 исследуемых группах А – цементный тип, В – винтовой тип (рисунок 3).

 

Рисунок 3 – Результаты контроля уровня костной ткани в области имплантатов на 3 и 6 месяц наблюдений в подгруппах

 

Согласно полученным данным при оценке резорбции на 3 и 6 месяц в зависимости от подгруппы, были выявлены статистически значимые различия (p < 0,001) (используемый метод: Критерий Краскела–Уоллиса).

Так, можно отметить, что тенденция к общему ранее выявленному повышению резорбции костной ткани в области имплантатов также просматривается, при этом, в подгруппах пациентов с цельнолитыми и SLS-абатментами показатель также имел разницу на 3 и 6 месяц в сравнении со стандартными и фрезерованными. Динамика резорбции при винтовом типе фиксации в 3 и 4 группах была выше, чем в тех же при цементном, что можно объяснить меньшей технологической точностью соединения абатмента с поверхностью имплантата и искусственной коронки. Это подтверждается данными литературы, указывающими на то, что наличие микрозазора в системе имплантат-абатмент является одним из главных факторов, ведущих к резоробтивно-дегенеративным изменениям в крестальной костной ткани [15, 20].

Результаты исследования показателя ISQ в подгруппах в зависимости от типа фиксации представлены на рисунке 4.

 

Рисунок 4 – Результаты коэффициента частотно-резонансного анализа стабильности имплантатов на 3 и 6 месяц наблюдений в подгруппах

 

В результате сопоставления ISQ на 1 сутки, 3 месяц, 6 месяц в зависимости от подгруппы, были установлены статистически значимые различия (p = 0,027, p = 0,017, p < 0,001 соответственно) (используемый метод: Критерий Краскела–Уоллиса). При сопоставлении ISQ на 10 сутки в зависимости от подгруппы, не удалось выявить статистически значимых различий (p = 0,054) (используемый метод: Критерий Краскела–Уоллиса). Исходя из представленных показателей можно отметить незначительное снижение коэффициента стабильности имплантатов во всех подгруппах к 6 месяцу, несколько большее снижение выявлено в подгруппах пациентов с цельнолитыми абатментами на винтовой фиксации. Однако все показатели в подгруппах находились в рамках высокой стабильности.

Результаты оценки микроциркуляции в подгруппах представлены на рисунке 5.

 

Рисунок 5 – Результаты лазерной допплеровской флоуметрии на 3 и 6 месяц наблюдений в подгруппах

 

Согласно полученным данным при анализе параметра микроциркуляции на 10 сутки, 3 и 6 месяц в зависимости от подгруппы, были выявлены существенные различия (p < 0,001, p < 0,001, p < 0,001 соответственно) (используемые методы: F–критерий Уэлча, Критерий Краскела–Уоллиса). При анализе параметра микроциркуляции на 1 сутки в зависимости от подгруппы, не удалось выявить статистически значимых различий (p = 0,093) (используемый метод: Критерий Краскела–Уоллиса).

По результатам оценки ЛДФ наибольшие значения параметра микроциркуляции выявлены в 3 и 4 группах, где в случае с абатментами винтового типа фиксации уровень перфузии, прилегающей к супраструктурам десны, был наиболее высоким как на 3, так и на 6 месяц наблюдений. Данная тенденция подтверждает ранее зарегистрированное воспалительное состояние десневой манжеты у пациентов с цельнолитыми и SLS-абатментами. При этом, винтовая фиксация супраструктур, как было упомянуто ранее, имеет больший технологический зазор, что, согласно литературе служит триггерным фактором контаминации зоны интерфейса имплантат-абатмент-коронка с последующим формированием микробной биопленки [15], продуцирующей продукты жизнедеятельности в среде скапливающегося в местах соединения мягкого или твердого налета.

Результаты анализа индекса гигиены имплантатов в подгруппах представлены в таблице 3.

Таблица 3 – Результаты индекса гигиены имплантатов (ИГИМ) в подгруппах

Период наблюдения	Категории индекса	Подгруппа (абс. / отн. в %)								p
		1A	1B	2A	2B	3A	3B	4A	4B
ИГИМ на 10 сутки	Низкая оценка	15 (75,0)	14 (70,0)	10 (50,0)	13 (65,0)	13 (65,0)	10 (50,0)	13 (65,0)	10 (50,0)	0,140
	Средняя оценка	5 (25,0)	6 (30,0)	10 (50,0)	7 (35,0)	5 (25,0)	10 (50,0)	5 (25,0)	10 (50,0)
	Высокая оценка	0 (0,0)	0 (0,0)	0 (0,0)	0 (0,0)	2 (10,0)	0 (0,0)	2 (10,0)	0 (0,0)
ИГИМ на 3 месяц	Низкая оценка	10 (50,0)	12 (60,0)	10 (50,0)	10 (50,0)	2 (10,0)	8 (40,0)	5 (25,0)	5 (25,0)	0,014*
	Средняя оценка	5 (25,0)	8 (40,0)	5 (25,0)	10 (50,0)	13 (65,0)	7 (35,0)	10 (50,0)	12 (60,0)
	Высокая оценка	5 (25,0)	0 (0,0)	5 (25,0)	0 (0,0)	5 (25,0)	5 (25,0)	5 (25,0)	3 (15,0)
ИГИМ на 6 месяц	Низкая оценка	9 (45,0)	12 (60,0)	6 (30,0)	9 (45,0)	5 (25,0)	5 (25,0)	6 (30,0)	0 (0,0)	< 0,001*
	Средняя оценка	6 (30,0)	8 (40,0)	8 (40,0)	7 (35,0)	9 (45,0)	0 (0,0)	7 (35,0)	0 (0,0)
	Высокая оценка	5 (25,0)	0 (0,0)	6 (30,0)	4 (20,0)	6 (30,0)	11 (55,0)	7 (35,0)	12 (60,0)
	Очень высокая оценка	0 (0,0)	0 (0,0)	0 (0,0)	0 (0,0)	0 (0,0)	4 (20,0)	0 (0,0)	8 (40,0)

Примечание: * – различия показателей статистически значимы (p < 0,05).

В результате сопоставления ИГИМ на 3 и 6 месяц в зависимости от подгруппы, были выявлены существенные различия (p = 0,014, p < 0,001 соответственно) (используемый метод: Хи-квадрат Пирсона). При сравнении ИГИМ на 10 сутки в зависимости от подгруппы нам не удалось выявить статистически значимых различий (p = 0,140) (используемый метод: Хи-квадрат Пирсона).

Приведенные результаты оценки индекса гигиены имплантатов повторяют выявленные ранее показатели в группах, а также демонстрируют сравнительно одинаковые данные в зависимости от типа фиксации абатмента у пациентов со стандартными и фрезерованными супраструктурами. При этом, результаты к 6 месяцу у пациентов с цельнолитыми и SLS-абатментами указывают на отсутствие средней оценки индекса в подгруппах с винтовым типом фиксации. Встречаемость данных показателей проявляется в большей степени при высокой и очень высокой оценке индекса, что указывает на удовлетворительное и неудовлетворительное состояние гигиены в области супраструктур. Это клинически проявлялось в большем скоплении мягкого и твердого зубного налета в области трансгингивальной части абатментов и в местах соединения с искусственными коронками, а также в некоторых случаях кровоточивостью при зондировании. Кроме этого, данные результаты коррелируют с оценкой гемодинамики в подгруппах, где более высокий показатель ЛДФ также установлен у пациентов 3 и 4 групп с винтовым типом фиксации. Это подтверждает данные, что скопление микробной флоры в отложениях налета провоцирует воспалительные процессы десневой манжеты с явлениями гиперемии и венозного застоя микроциркуляторного русла периимплантатных тканей [21].

Выводы.

По результатам проведенного исследования установлено, что при ортопедическом лечении с применением абатментов, выполненных методом литья и селективного лазерного спекания, наблюдается большая тенденция к резорбции костной ткани в области имплантатов с коническим типом интерфейса, чем при стандартных и фрезерованных. Уровень резорбции костной ткани к 6 месяцу использования ортопедических конструкций с опорой на литые и SLS типы абатментов в среднем составлял 0,3 мм. При этом, результаты коэффициента стабильности имплантатов, определяемого методом частотно-резонансного исследования, вне зависимости от типа абатмента показывали высокую стабильность в течение 6 месяцев функционирования ортопедических конструкций. Допплерографический параметр микроциркуляции к 6 месяцу при использовании пациентами цельнолитых и SLS-абатментов показал повышение активности гемодинамики, составляющей в среднем 21-22 пф.ед., с явлениями венозного застоя в области маргинальной части десны, прилегающей к супраструктурам имплантатов, что подтверждалось клинически и исследованием гигиены в области имплантатов (ИГИМ) с большей встречаемостью скоплений налета в трансгингивальной части абатментов. Кроме этого, анализ в подгруппах показал, что среди цельнолитых и SLS-абатментов при винтовом типе фиксации уровень резорбции выше, чем при цементном типе, показатели микроциркуляции и гигиены также были менее удовлетворительными. Совокупность полученных результатов указывает на меньшую практическую эффективность применения данных типов супраструктур при коническом типе соединения имплантат-абатмент. В связи с этим, при необходимости изготовления индивидуального абатмента следует прибегать к изготовлению такового методом фрезерования, в иных клинически не затрудненных условиях предпочтение можно отдавать стандартным абатментам, показывающим наибольшую безопасность с точки зрения биологической стабильности имплантата и состояния периимплантатных тканей.

About the authors

Aleksandr Kuznetsov

Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Рязанский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Email: kafclinstom@yandex.ru
SPIN-code: 4857-2705
Russian Federation

Vyacheslav Viktorovich Ilyasov

Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Рязанский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Email: ilyasoff.w@gmail.com
SPIN-code: 8772-5590
Russian Federation

Dmitryi Nikolaevich Mishin

Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Рязанский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Email: dimnar89@yandex.ru
SPIN-code: 3959-9180
Russian Federation

Aleksandr Aleksandrovich Oleynikov

Ryazan State Medical University

Author for correspondence.
Email: bandprod@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0002-2245-1051
SPIN-code: 5579-5202
Russian Federation

Sergey Igorevich Kalinovskiy

Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Рязанский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Email: kalinovskiysi@yahoo.com
SPIN-code: 2506-0080
Russian Federation

References