Rationalization of prosthetic treatment tactics in the process of multidisciplinary rehabilitation of a patient with extensive trauma of the maxillofacial region, aimed at restoring the function of the temporomandibular joint and preparing for permanent prosthetics
- Authors: Guyter O.S.1, Sevbitov A.V.2, Tereshchuk S.V.3, Gerez V.S.3, Shagibalov R.R.3, Kovaleva A.V.1, Zhuk A.O.2
-
Affiliations:
- Ryazan State Medical University of the Ministry of Health of Russia
- I.M. Sechenov First Moscow State Medical University of the Russian Ministry of Health
- N.N. Burdenko Military Medical Academy of the Russian Ministry of Defense
- Issue: Vol 28, No 3 (2025): Опубликован 28.09.2025
- Pages: 4-10
- Section: Articles
- URL: https://new.vestnik-surgery.com/index.php/2070-9277/article/view/10992
- DOI: https://doi.org/10.18499/2070-9277-2025-28-3-4-10
Cite item
Full Text
Abstract
The purpose of the study was to improve prosthetic dental treatment in the restoration of the anatomical and topographic relationship of the bone structures of the facial skeleton and soft tissues of the maxillofacial region in the period after surgical treatment and before the production of a permanent design using the production of modern designs of replacement prostheses.
In September 2024, a 32-year-old man came to the Department of Prosthetic Dentistry and Orthodontics of the Ryazan State Medical University named after Academician I.P. Pavlov after surgical reconstruction of the maxillofacial region due to a gunshot wound.
To achieve this goal, removable temporary replacement forming prostheses were made, which allowed for significant correction of the prosthetic field, normalization of the structural relationships in the temporomandibular joints, restoration of the chewing function, and creation of an aesthetically acceptable optima of the patient's face.
As a result of the prosthetic treatment, the vestibule of the oral cavity was formed on the upper and lower jaws, which allowed for the creation of acceptable boundaries for the prosthetic field. The postoperative area was protected with the redistribution of the chewing load onto the installed implants, and the congruence of the articular surfaces of the TMJ was achieved. The hypertonicity on the side with the acquired defect was reduced by 19.2% for the masseter muscle and by 15.1% for the temporal muscle, and the chewing efficiency increased by 18.1%.
Conclusion: the use of temporary removable formative replacement structures during the period of implant osteointegration is a necessary step for this category of patients.
Full Text
Актуальность. Огнестрельные ранения челюстно-лицевой области (ЧЛО) вызывают повреждение костных структур, мягких тканей лица и шеи и являются наиболее тяжелыми среди всех видов травм. Их осложнения, по различным данным, составляют от 8% до 26% [1, 2].
Значительный вред оказывают несколько факторов: повреждение от прохождения снаряда сквозь ткани, ударная волна и кавитация [3]. Сложная, непредсказуемая конфигурация дефекта сопровождается рваными нечеткими границами, нарушением иннервации и кровоснабжения области поражения, утратой твердых и мягких тканей, а также множественными повреждениями всего организма [4]. Все это требует многоэтапного хирургического лечения и длительной ортопедической реабилитации [5].
Хирургическое лечение также может сопровождаться несостоятельностью швов, отторжением трансплантированных тканей, гиперплазией грануляционной ткани. Основными проблемами ортопедической реабилитации, зависящими от степени повреждения ЧЛО и этапа хирургической реконструкции пациента на момент обращения, являются чрезмерное пространство для протезирования, малый объем и недостаточная подвижность мягких тканей, нарушение окклюзионного ландшафта [6, 7]. Измененный объем подъязычного пространства и сокращенное преддверие рта негативно влияют на создание профиля прорезывания при изготовлении постоянной конструкции на имплантатах, ее фиксацию и стабилизацию во рту пациента [8, 9]. Для защиты хирургически реконструируемого участка и предупреждения развития осложнений на период остеоинтеграции имплантатов необходимо использовать вспомогательные средства. Таким средством могут служить съемные формирующие замещающие протезы, назначением которых является формирование границ протезного поля в пределах мягких тканей полости рта [10, 11].
Материал и методы исследования. Пациент М., 32 года, в сентябре 2024 года обратился на кафедру ортопедической стоматологии и ортодонтии ФГБУ ВО РязГМУ имени академика И.П. Павлова после хирургической реконструкции ЧЛО с жалобами на невозможность пережевывания пищи, эстетический дефект, щелчки в суставе слева при открывании рта.
Анамнез заболевания: со слов пациента 07.2022 года получено огнестрельное ранение ЧЛО. Согласно сопроводительной документации в день госпитализации проведена первичная хирургическая обработка ран лица, через неделю-репозиция и остеосинтез левого скулоорбитального комплекса, через 10 месяцев-устранение дефекта альвеолярного отростка верхней челюсти слева реваскуляризируемым костно-мышечно-кожным малоберцовым лоскутом, спустя 10 месяцев-удаление титановых металлоконструкций и установка дентальных имплантатов, через 16 месяцев-вестибулопластика нижней челюсти слизистым лоскутом.
Внешний осмотр: лицо ассиметрично, высота нижней трети лица снижена, на коже подбородочной, правой и левой поднижнечелюстной области нормотрофический рубец длиной 0,12 м. Анатомическое строение верхней губы не изменено. Красная кайма нижней губы деформирована. Открывание рта свободное.
Осмотр полости рта: архитектоника протезного поля верхней челюсти слева представляет собой выпуклую плотную структуру, небный свод не выражен. Участок покрыт кожей с редкими волосами темного цвета. Визуализируется четкое разделение здоровой стороны и искусственно созданного участка челюсти глубокой бороздой с остатками шовного материала. Переходная складка верхней челюсти слева выражена слабо, малоподвижна. Глубина преддверия в пределах мягких тканей составляет 0,007м. Поверхность слизистой оболочки нижней губы со стороны преддверия рта мутная, истонченная, малоподвижная, с признаками хронической механической травмы, уздечка нижней губы деформирована, отсутствует щечный тяж слева. Слизистая оболочка, покрывающая костную структуру альвеолярного отростка, практически сразу переходит в малоподвижные, рубцово-измененные ткани губы. Переходная складка отсутствует. Глубина преддверия в пределах мягких тканей 0,005м. В области формирователей десневой манжеты обширные грануляции. Зубная формула представлена в Таблице 1.
Таблица 1 - Зубная формула.
|
|
|
|
|
| О | И | О | И | О | И | О | И | О | О |
1.8 | 1.7 | 1.6 | 1.5 | 1.4 | 1.3 | 1.2 | 1.1 | 2.1 | 2.2 | 2.3 | 2.4 | 2.5 | 2.6 | 2.7 | 2.8 |
4.8 | 4.7 | 4.6 | 4.5 | 4.4 | 4.3 | 4.2 | 4.1 | 3.1 | 3.2 | 3.3 | 3.4 | 3.5 | 3.6 | 3.7 | 3.8 |
|
|
|
|
| И | О | И | О | О | И | И | И |
|
|
|
Данные дополнительных методов исследования: с помощью электромиографии выявлен гипертонус жевательной и височной мышц слева, справа гипертонус выражен меньше. Жевательная эффективность на стороне с дефектом составляет 29%, на здоровой стороне 98%. На КЛКТ: головки мыщелковых отростков смещены кпереди. Слева ширина суставной щели в переднем отделе 0,0013м, в заднем-0,0082м, справа- в переднем отделе 0,0027м, в заднем-0,0029м (Рис. 1).
Рис. 1. Измерение ширины суставных щелей правого и левого ВНЧС до начала ортопедической реабилитации.
На основании полученных объективных данных коллективом авторов было принято решение изготовить временные съемные формирующие замещающие протезы, которые позволят атравматично сформировать четкие границы протезного поля и углубить преддверие рта в прооперированных участках верхней и нижней челюстей, защитить аллотрансплантат, распределить нагрузку на имплантаты, обеспечить комфорт ротовой полости.
Конструкция была запланирована с использованием опорно-удерживающих литых кламмеров [12]. Система фиксации усилена дополнительными многозвеньевыми кламмерами, которые являются элементами литого кобальтохромового базиса и обладают антиопрокидывающим свойством, необходимым для уменьшения жевательного давления на искусственно созданное хирургами протезное поле. Также для минимализации нагрузки на постоперационные области, где трансплантированные костные структуры не являются нативными, формирователи десневой манжеты прижившихся имплантатов приняты за ключевые точки приложения жевательной нагрузки. Конструкция замещающих протезов имеет удлиненный базис с утолщенным краем каплевидной формы. С целью изменения глубины преддверия рта в необходимых областях и увеличения площади соприкосновения базиса протеза со слизистой оболочкой в течение двух месяцев каждые две недели в участках утолщенного края базиса проводилось наслаивание самотвердеющей пластмассы объемом до 1 мм с последующей полимеризацией под давлением 3 атм. Контрольные приемы были назначены через 2 месяца и полгода.
Полученные результаты и их обсуждение. Через 2 месяца после наложения протезов при внешнем осмотре визуализируется восстановление объемно-контурных деформаций мягких тканей околоротовой области. В полости рта: слизистая оболочка нижней губы со стороны преддверия рта мутная, малоподвижная. В области формирователей десневой манжеты обширные грануляции.
Через полгода в полости рта: переходная складка верхней челюсти слева выражена. Глубина преддверия в пределах мягких тканей составляет 0,015м. Слизистая оболочка нижней губы со стороны преддверия рта мутная, подвижная, переходная складка податлива, глубина преддверия в пределах мягких тканей составляет 0,014м (Рис 2, 3). В области формирователей десневой манжеты грануляционная ткань отсутствует.
Рис 2. Пациент М. через полгода после начала ортопедической реабилитации.
Рис. 3. Изменение глубины преддверия рта на верхней и нижней челюсти с течением времени использования протезов
По результатам электромиографии (Таблица 2) через два месяца выявлен гипертонус жевательной мускулатуры слева, что коррелирует с результатами Reis BB, Lins L и соавт., которые подтвердили развитие гипертонуса из-за длительного отсутствия поддержки мягких тканей [13]. Через полгода показатели приближены к норме.
Таблица 2 - Результаты электромиографии.
Время от постановки форми-рующих протезов | 1. temporalis D | 2. masseter | 3. temporalis | 4. masseter | Результаты |
- | 1043мкВ | 1098мкВ | 1275мкВ | 1240мкВ | Справа показатели приближены к норме. Слева наблюдается гипертонус жевательной и височной мышц. |
2 месяца | 1107мкВ | 1217мкВ | 1885мкВ | 1242мкВ | Справа показатели приближены к норме. Слева наблюдается гипертонус жевательной и височной мышц. |
Полгода | 1005мкВ | 1038мкВ | 1030мкВ | 1053мкВ | Справа показатели в норме, слева показатели приближены к норме. |
Увеличение жевательной эффективности на стороне с дефектом через 2 месяца и полгода на 11% и 7,1% соответственно (Таблица 3) подтверждает, что формирующие протезы позволяют в течение кратких сроков восстановить функцию жевания и повысить эффективность пережевывания пищи.
Таблица 3 - Результаты исследования жевательной эффективности
по В.Н. Трезубову.
Формула жевательной пробы по В.Н. Трезубову | До начала лечения | Через 2 месяца после начала лечения | Через полгода после начала лечения | |||
Эуточн.=Эпредв.·K 1·K2 | Слева 29%. | Справа 98%. | Слева 40%. | Справа 98%. | Слева 47,1%. | Справа 98%. |
На КЛКТ через полгода зафиксировано смещение положения мыщелковых отросткогв нижней челюсти кзади слева на 0,0004м, справа на 0,0002м. Достигнута максимально возможная в данных клинических условиях конгруэнтность суставных поверхностей ВНЧС (Рис 4).
Рис. 4 Измерение ширины суставных щелей правого и левого ВНЧС
через полгода после начала ортопедической реабилитации.
Выводы. Представленный клинический случай иллюстрирует применение съемных формирующих замещающих протезов у пациента с обширной травмой ЧЛО после огнестрельного ранения. Результаты контрольных исследований подтверждают необходимость их использования в процессе мультидисциплинарной подготовки пациентов данной категории к постоянному протезированию.
About the authors
Olga Sergeevna Guyter
Ryazan State Medical University of the Ministry of Health of Russia
Author for correspondence.
Email: oguyter@mail.ru
PhD, Associate Professor, Associate Professor of the Department of Orthopedic Dentistry and Orthodontics
Russian Federation, 390026 Ryazan, Vysokovoltnaya Street, 9Andrey Vladimirovich Sevbitov
I.M. Sechenov First Moscow State Medical University of the Russian Ministry of Health
Email: sevbitov_a_v@staff.sechenov.ru
Doctor of Medical Sciences, Professor, Head of the Department of Propaedeutics of Dental Diseases at the E.V. Borovsky Institute of Dentistry
Russian Federation, 119048, Moscow, Trubetskaya Street, 8, Building 2Sergei Vasilyevich Tereshchuk
N.N. Burdenko Military Medical Academy of the Russian Ministry of Defense
Email: gos.stam@mail.ru
PhD, Head of the Center for Oral and Maxillofacial Surgery and Dentistry
Russian Federation, 105094, Moscow, Vn.ter.g. municipal district of Basmanny, Gospitalnaya Square, 1-3, building 1Valentina Sergeevna Gerez
N.N. Burdenko Military Medical Academy of the Russian Ministry of Defense
Email: valentina_gerez@mail.ru
PhD, Head of Department 49
Russian Federation, 105094, Moscow, Vn.ter.g. municipal district of Basmanny, Gospitalnaya Square, 1-3, building 1Ruslan Rimovich Shagibalov
N.N. Burdenko Military Medical Academy of the Russian Ministry of Defense
Email: r.shagibalov@mail.ru
Head of the Dental Laboratory, Dentist-Orthopedist at Department 49
Russian Federation, 105094, Moscow, Vn.ter.g. municipal district of Basmanny, Gospitalnaya Square, 1-3, building 1Anna Vyacheslavovna Kovaleva
Ryazan State Medical University of the Ministry of Health of Russia
Email: annadenisyuk6@gmail.com
student
Russian Federation, 390026 Ryazan, Vysokovoltnaya Street, 9Andrey Olegovich Zhuk
I.M. Sechenov First Moscow State Medical University of the Russian Ministry of Health
Email: sevbitov_a_v@staff.sechenov.ru
PhD, Applicant at the Department of Propaedeutics of Dental Diseases at the E.V. Borovsky Institute of Dentistry
Russian Federation, 119048, г. Москва, ул. Трубецкая, д. 8, стр. 2References
- Biller JA, Pletcher SD, Goldberg AN, Murr AH. Complications and the time to repair of mandible fractures. Laryngoscope. 2005;115(5):769-72. https://doi.org/10.1097/01.mlg.0000157328.10583.a7
- Lew TA, Walker JA, Wenke JC, Blackbourne LH, Hale RG. Characterization of craniomaxillofacial battle injuries sustained by United States service members in the current conflicts of Iraq and Afghanistan. J Oral Maxillofac Surg. 2010;68(1):3-7. https://doi.org/10.1016/j.joms.2009.06.006
- Behr B, Lotzien S, Flecke M, Wallner C, Wagner JM, Dadras M, Daigeler A, Schildhauer TA, Lehnhardt M, Geßmann J. Comparative analysis of clinical outcome and quality of life between amputations and combined bone and flap reconstructions at the lower leg. Disabil Rehabil. 2022;44(22):6744-6748. https://doi.org/10.1080/09638288.2021.1971309
- Зубкова А.А., Фелькер Е.В., Гуйтер О.С., Митин Н.Е., Олейников А.А., Тишкина Л.Н. Оценка распространенности основных стоматологических заболеваний у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями. Проблемы стоматологии. 2019;15(3):34-40. https://doi.org/10.18481/2077-7566-2019-15-3-34-40
- Barreto CR, Carvalho FM, Lins-Kusterer L. Factors associated with health-related quality of life of military policemen in Salvador, Brazil: cross-sectional study. Health Qual Life Outcomes. 2021;19(1):21. https://doi.org/10.1186/s12955-020-01661-0
- Chiapasco M, Biglioli F, Autelitano L, Romeo E, Brusati R. Clinical outcome of dental implants placed in fbula-free faps used for the reconstruction of maxillo-mandibular defects following ablation for tumors or osteoradionecrosis. Clin Oral Implant Res. 2006;17(2):220–228. https://doi.org/10.1111/j.1600-0501.2005.01212.x
- Iyer S, Thankappan K. Maxillary reconstruction: Current concepts and controversies. Indian J Plast Surg Of Publ Assoc Plast Surg India. 2014;47(1):8–19. https://doi.org/10.4103/0970-0358.129618
- Manju V, Krishnapriya VN, Babu AS, Krishnadas A, Subash P, lyer S. Prosthetic rehabilitation options in post-ablative maxillomandibular microvascular reconstructions. J Maxillofac Oral Surg. 2023;22(1):10-19. https://doi.org/10.1007/s12663-023-01883-x
- Pippi R. Post-surgical clinical monitoring of soft tissue wound healing in periodontal and implant surgery. Int J Med Sci. 2017;14(8):721–728. https://doi.org/10.7150/ijms.19727
- Митин Н.Е., Гуйтер О.С. Применение модифицированной методики изготовления замещающих протезов пациенту с дезоморфиновым остеонекрозом челюстей. Наука молодых. 2018;6(3):394-399. https://doi.org/10.23888/hmj201863394-399
- Пронина Е.А., Масляков В.В., Степанова Т.В., Попыхова Э.Б., Иванов А.Н. Анализ механизмов регенерации при аутотрансплантации. Российский медико-биологический вестник имени академика И.П. Павлова. 2019;(3):393-406. https://doi.org/10.23888/pavlovj2019273393-406
- Патент РФ на изобретение № 2788895/ 25.01.23. Бюл. №3. Гуйтер О.С., Куликова Д.А., Инжуватова К.П. Сложный челюстной обтурирующий протез с цельнолитым металлическим кобальтохромовым базисом и сферической вогнутой обтурирующей частью Ссылка активна на 02.12.2024. https://www.fips.ru/cdfi/fips.dll/ru?ty=29&docid=2788895.
- Reis BB, Lins L, Spínola LG, Carvalho FM. Quality of life, work ability, and facial deformities. Rev Bras Med Trab. 2018;16(3):318-326. https://doi.org/10.5327/s1679443520180278.
