The effectiveness of vertical dental preparation in orthopedic treatment of patients with low clinical crowns

Full Text

Актуальность. Проблемы протезирования пациентов с низкими клиническими коронками остаются актуальными и на сегодняшний день [1]. Наличие низких клинических коронок может быть обусловлено различными факторами [2]. Ортопедическое лечение таких пациентов представляет особую трудность для врача-стоматолога, так как необходима достаточная высота культевой части зуба для достижения долгосрочных и стабильных результатов с минимальным количеством осложнений [1]. Основными осложнениями при протезировании в данных клинических условиях являются расцементировка и расфиксация несъемных ортопедических конструкций. По данным авторов процент преждевременных расцементировок составляет от 2 до 50% [3, 4, 5].

Предложено множество методик решения данной проблемы, но каждая из них имеет свои минусы и плюсы [6]. Современная ортопедическая стоматология направлена на минимальную инвазивность по отношению к собственным биологическим структурам зуба и на снижение количества осложнений после лечения [7]. Этим принципам соответствует вертикальное препарирование зубов, которое сочетает в себе множество положительных факторов. Уменьшенный объем препарирования собственных тканей, увеличение высоты коронковой части зубов, распределение жевательной нагрузки на всю поверхность культи, биологический подход к тканям пародонта и формирование правильного профиля десневого края, всё это позволяет рассматривать данную методику, как вариант выбора при протезировании пациентов с низкими клиническими коронками [8]. В сочетании с циркониевыми коронками и дополнительными элементами ретенции в дизайне препарирования и конструкций, этот метод способствует улучшению показателей механической ретенции, что является одним из ключевых факторов в процессе устранения расцементировок несъемных ортопедических конструкций [8, 9].

Существует несколько видов вертикального препарирования. Все они очень подробно описаны в зарубежной литературе, но в источниках в нашей стране встречаются крайне редко. Это связано с тем, что врачи стоматологи-ортопеды используют протоколы препарирования с уступом и не хотят менять свой консервативный подход.  Методики вертикального препарирования несут в себе более индивидуализированный подход к клиническим ситуациям пациентов и основаны на принципе минимальной инвазивности по отношению к собственным твердым тканям зубов, что особенно важно при протезировании пациентов с низкими клиническими коронками. Меньшая редукцая твердых тканей способствует увеличению площади соприкосновения ортопедической конструкции с культей зуба, что ведет к усилению механической ретенции [10-14].

Методики вертикального препарирования можно расклассифицировать на несколько групп.

По глубине поддесневого препарирования: на уровне десневой борозды; на уровне цементно-эмалевого соединения.

По типу создаваемой конечной границы: с финишной линией; с финишной зоной.

По применению режущего инструментария: с применением боров, полностью покрытых алмазной крошкой; с применением батт-боров, имеющих в своей конструкции неактивную и активную части; с комбинированным применением боров [10-14].

Каждая из методик имеет свои плюсы и минусы. Выявленные преимущества данных методик для протезирования пациентов с низкими клиническими коронками обусловили данное исследование. Анализ каждой методики позволил выбрать конкретный подход для успешного применения, включая его модификацию, и обеспечил снижение количества осложнений. 

Материал и методы исследования. В рамках исследования эффективности применения вертикального препарирования при протезировании пациентов с низкими клиническими коронками было обследовано 49 пациентов в возрасте от 21 до 53 лет. Пациенты были разделены на две группы: основная (n=27) - с вертикальным препарированием и контрольная (n=22) - с горизонтальным препарированием с уступом шириной 0,5 мм.

Клиническое обследование начиналось с применением стандартного набора стоматологического инструментария. Измерение высоты клинических коронок проводилось до препарирования с помощью микрометра на диагностических моделях, а измерение высоты после препарирования на рабочих гипсовых моделях. Также проводили парондонтальное зондирование с целью оценки состояния тканей пародонта.

Каждому пациенту независимо от группы проводилась внутриротовая радиовизиография для оценки состояния твердых тканей, периапикальных тканей и краевого пародонта. Диагностические модели были получены после снятия оттисков альгинатным материалом Alginmax (Major).

После оценки состояния твердых тканей зубов и периапикальных тканей проводилась профессиональная гигиена полости рта с использованием AIR-FLOW Handy 3.0 Perio и полировочного набора EVE PROPHY (Eve) c пастой Clean Polish (Kerr). Пациентам проводили эндодонтическое лечение, при необходимости установку стекловолоконных штифтов, а также восстановление культевой части композитом iGOS (YAMAKIN). Следующим этапом выполняли вертикальное препарирование зубов в собственной модификации с низкими клиническими коронками с совместным использованием пламевидного батт-бора 863SE-012M-FG и стандартного пламевидного бора 862C-012C-FG. В результате чего достигали удлинения коронковой части за счет препарирования под десной. Высота культи увеличивалась от 1 до 2 мм в зависимости от состояния тканей пародонта и размера биологической ширины. И в основной, в и контрольной группах на окклюзионной поверхности культей зубов формировали овальное углубление для дополнительной ретенции с использованием антиротационного элемента в дизайне циркониевых коронок.

Рабочие оттиски снимали с помощью А-силиконовой массы Elite HD + (Zhermack). Циркониевые коронки были изготовлены из многослойного мультиокрашенного материала Aconia SHT-ML (bSM).

Дизайн коронок в основной группе помимо антиротационного элемента включал поддесневую полированную гирлянду. Фиксация осуществлялась на стеклоиономерный цемент Fuji PLUS (GC).

Оценка результатов проводилась через 6, 12 и 24 месяцев после протезирования и включала оценку количества расцементировок и стабильность конструкции. Рентгенологическое исследование для контроля осуществлялось через 12 и 24 месяцев. Для статистической обработки полученных данных использовался пакет программ Statistica 10.0 с применением параметрических и непараметрических методов анализа. Различия считались статистически значимыми при p <0.05.

Полученные результаты и их обсуждение.  Было проведено исследование на 49 пациентах (27 мужчин и 22 женщины) в возрасте от 21 до 53 лет с дефектами твердых тканей зубов, сочетающихся с низкой клинической коронковой частью в боковых отделах верхней и нижней челюстей.

Критериями включения являлись: твердых тканей зубов на премолярах и молярах верхней и нижней челюстей; низкие клинические коронки высотой от 3 до 5 мм; дефекты твердых тканей зубов с ИРОПЗ от 0,5 до 0,8; эндодонтически леченные зубы.

Критерии невключения: несоответствие возрастной группе; высота клинических коронок 6 мм и более.

Пациенты были разделены на 2 группы.  Основная группа (n=27) – применялась методика вертикального препарирования, контрольная группа (n=22) – применялось горизонтальное препарирование с шириной уступа 0,5 мм.

Для иллюстрации эффективности методики вертикального препарирования рассмотрим описание клинического случая.

Пациент A., 48 лет, обратился в поликлинику с жалобами на разрушение коронковой части 3.6, болевые ощущения при пережевывании пищи. Был поставлен диагноз К03.8 Дефект твердых тканей зубов; ИРОПЗ=0,7. При осмотре и измерении коронковой части высота зуба составила 4 мм.

Лечение включало комплексный подход и началось с профессиональной гигиены полости рта.

Далее после эндодонтического лечения и установки стекловолоконного штифта с восстановлением композитом культевой части было принято решение об установке циркониевой коронки на зуб. Вертикальное препарирование обеспечило удлинение культи зуба за счет поддесневого препарирования на 1 мм. Также на окклюзионной поверхности было сформировано овальное углубление для ретенционного элемента в будущей коронке. Далее была изготовлена временная коронка из PMMA. Срок ношения составил 2 недели. После ношения временной коронки и формирования профиля десны были сняты оттиски из А-силиконового материала, и изготовлена цельнофрезерованная коронка из диоксида циркония. Дизайн коронки включал в себя полированную гирлянду под десной высотой 1 мм, гиперконтур реставрации, который должен был обеспечить долгосрочную стабильную поддержку мягких тканей и антиротационный элемент для вторичной ретенции.

Выбор методики вертикального препарирования в данной клинической ситуации был обусловлен возможностью удлинения высоты культи зуба, что важно при низких клинических коронках, а также распределением жевательной нагрузки на всю поверхность культи, что особенно важно в депульпированных зубах, в отличие от горизонтального препарирования, где локализуется максимальное напряжение в области уступа. Также немаловажным фактором является минимальная инвазивность метода по отношению к собственным твердым тканям зуба.

Результаты лечения, оцененные через 12 и 24 месяца, показали высокую эффективность метода. При осмотре не было выявлено признаков расцементировки, что являлось главным показателем протезирования пациентов с низкими клиническими коронками, и налюдалась стабильность конструкции. Также пациента устраивали эстетические составляющие данного лечения. Помимо этого, десна была бледно-розового цвета без признаков воспаления, несмотря на глубокое расположение края коронки. При контрольной рентгенографии не было выявлено изменений в периапикальных тканях и краевом пародонте. На основании всего этого можно рекомендовать вертикальное препарирование как метод выбора при ортопедическом лечении пациентов с дефектами твердых тканей зубов с низкими клиническими коронками.

Через 24 месяца расцементировки конструкций в основной группе отсутствовали, нестабильность наблюдалась у 4% пациентов. В контрольной группе у 18% обследуемых были зафиксированы расцементировки конструкций, и у 14% проявлялась нестабильность конструкции.

Выводы. Проведенное исследование демонстрирует высокую эффективность применения вертикального препарирования зубов при ортопедическом лечении пациентов с низкими клиническими коронками с дефектами твердых тканей. Полученные результаты свидетельствуют о значительных преимуществах данного метода по сравнению с горизонтальным препарированием, что подтверждается существенным снижением частоты расцементировок конструкций и выраженным улучшением стабильности реставраций. При этом важно, что вертикальное препарирование способствует увеличению высоты коронковой части без хирургического удлинения, ортодонтической подготовки и других дополнительных вмешательств. Также для увеличения площади сцепления ортопедической конструкции с культей отпрепарированного зуба нужно использовать не только дополнительные элементы ретенции, но и увеличивать площадь соприкосновения коронки и культи зуба, что достигается за счет представленного метода вследствие меньшей редукции собственных твердых тканей.

Важным фактором надежности, стабильности и долгосрочности при протезировании несъемными ортопедическими конструкциями является достаточная высота клинической коронки опорного зуба и возможность ее удлинения путем правильного препарирования. Вертикальное препарирование позволяет это осуществить.

About the authors

Novel Yurievich Morgachev

Burdenko VSMU of the Ministry of Health of the Russian Federation

Author for correspondence.
Email: morgachev95@list.ru

Postgraduate student of the Department of Orthopedic Dentistry

Russian Federation, 10 Studencheskaya str., Voronezh, 394036, Russia.

Vadim Anatolyevich Kunin

Burdenko VSMU of the Ministry of Health of the Russian Federation

Email: kunin.911@rambler.ru

MD, Professor, Head of the Department of Orthopedic Dentistry

Russian Federation, 10 Studencheskaya str., Voronezh, 394036, Russia.

Tatyana Anatolievna Gordeeva

Burdenko VSMU of the Ministry of Health of the Russian Federation

Email: tanya_gordeeva@mail.ru

Candidate of Medical Sciences, Associate Professor of the Department of Orthopedic Dentistry

Russian Federation, 10 Studencheskaya str., Voronezh, 394036, Russia.

Elena Yuryevna Kaverina

Burdenko VSMU of the Ministry of Health of the Russian Federation

Email: kaverina_doct@mail.ru

Candidate of Medical Sciences, Associate Professor of the Department of Orthopedic Dentistry

Russian Federation, 10 Studencheskaya str., Voronezh, 394036, Russia.

References