Comparative characteristics of antibacterial pharmacotherapy in aseptic surgical interventions in the oral cavity

Full Text

Актуальность. Растущая антибиотикорезистентность микрофлоры полости рта повсеместно обсуждается. Не всегда антибактериальные препараты являются необходимыми для ведения пациента хирургического профиля в стоматологии [1]. Тем более что увеличение частоты аллергических реакций, негативное влияние антибактериальных препаратов на иммунную систему делает их использование достаточно проблематичным [2, 3].

При назначении антибиотиков следует учитывать такие факторы как: объем и время оперативного вмешательства. Продолжительность операции более 30 минут, применение остеотомии являются факторами, ведущими к воспалительным осложнениям. Кроме того, необходимо брать во внимание наличие сопутствующей патологии. Декомпенсированный сахарный диабет является причиной длительного заживления послеоперационных ран, что также влияет на возникновение возможных осложнений [4]. Возраст пациентов – 20 – 65% пациентов старше 65 лет имеют замедленное заживление поверхностных ран, что негативно сказывается на течение послеоперационного периода при хирургических вмешательствах в полости рта [5].

Антибиотикопрофилактика после удаления зубов снижает частоту рисков системной инфекции, но не всегда это необходимо. Врач-стоматолог хирург должен учитывать риски у конкретного пациента [6]. План действий по устойчивости к противомикробным препаратов, включая стойкость к антибиотикам, был утвержден на Всемирной ассамблее здравоохранения в мае 2015 г. [7] Таким образом, можно сделать вывод, что рациональная антибактериальная фармакотерапия при хирургических вмешательствах в полости рта является важным инструментом в руках врача-стоматолога хирурга.

Материал и методы исследования.  Проведено исследование 80 пациентов с диагнозами аномальное положение зубов, которым было проведено удаление ретинированных, дистопированных третьих моляров, и частичное отсутствие зубов, которым проведена операция дентальной имплантации во включенном дефекте. Пациенты поделены на 2 группы. Основная, куда вошло 40 пациентов, которым после оперативного вмешательства назначались: нимесулид по 1 п. 3 раза в день при боли – 5 дней, цетеризин по 1 таб. в день – 5 дней, ванночки раствором хлоргексидина 0,05% 3 раза в день по 2 минуты – 5 дней. Контрольная группа, в которую вошли 40 пациентов, которым после операции помимо назначений основной группы назначали Азитромицин 500 мг. по 1 таб. в день – 3 дня. В исследование вошли пациенты от 18 до 35 лет без сопутствующей патологии, не принимающие системные препараты. Из критериев отбора исключен пол, так как не было замечено клинической разницы в показателях. Для объективной оценки эффективности лечения определяли состояние перекисного окисления липидов, антиоксидантную систему ротовой жидкости, состояние фагоцитарного звена неспецифического иммунитета, цитокиновый профиль в первые сутки после вмешательства и на седьмые сутки после лечения. Состояние ферментативной цепи АОС оценивалось по показателям содержания супероксиддесмутазы (СОД), каталазы (Кат) и ТБК-активных продуктов в слюне больных. Фагоцитарное звено иммунитета оценивали по фагоцитарной и метаболической активности нейтрофилов крови. В качестве объекта фагоцитоза использовали инактивированную суточную культуру референс-штамма Staphylococcus aureus 209 Р (АТСС 6538-Р). Исследование кислородного метаболизма нейтрофилов проводили с помощью теста с нитросиним тетразолием (НСТ), концентрацию интерлейкина-1бета (IЛ-1β), интерлейкина-10 (IЛ-10), интерферона-гамма (IФН-γ) определяли с помощью иммуноферментных тест-систем производства ЗАО «Вектор-Бест» (Россия), согласно инструкции производителя, с измерением оптической плотности проб на планшетном фотометре Bio-Tek ELx800 (США). Концентрацию sIgA в слюне определяли с помощью набора, предназначенного для количественного определения секреторного иммуноглобулина А в образцах слюны методом иммуноферментного анализа, производства «Diametra» (Италия), согласно инструкции производителя, с измерением оптической плотности проб на планшетном фотометре Bio-Tek ELx США).

Статистическая обработка результатов проводилась с использованием пакетов статистических программ.

Полученные результаты и их обсуждение. Исследование состояния свободнорадикальных процессов и антиоксидантной защиты у пациентов основной клинической группы к началу лечения установило, что исследованные показатели имели незначительное отличие от аналогичных показателей ПОЛ и АОС контрольной группы (табл. 1).

Таблица 1 - Динамика показателей антиоксидантной защиты и состояния свободнорадикальных процессов у пациентов основной и контрольной клинических групп (M±m)

Клинические группы	Средние значения показателей
	ТБК-АП, мкмоль/л	Каталаза, у.е.	СОД, ед.акт/мл
Основная, первые сутки (n=40)	5,4±0,36	4,3±0,17	2,4±0,23
Основная, седьмые сутки (n=40)	3,9±0,38	3,2±0,18	3,2±0,17
Контрольная, первые сутки (n=40)	5,8±0,33	4,9±0,12	2,2±0,19
Контрольная, седьмые сутки (n=40)	4,3±0,12	3,1±0,11	3,4±0,12

 

Выяснено, что у пациентов основной и контрольной клинических групп через неделю с момента проведенного лечения показатели антиоксидантной защиты и состояния свободнорадикальных процессов постепенно нормализировались.

Функциональная активность фагоцитов у пациентов основной клинической группы к началу лечения соответствовала уровню референс-показателей (табл. 2).

Таблица 2 - Показатели фагоцитарного звена у пациентов основной клинической группы и контрольной группы при обращении и после лечения (М±m)

Клинические группы	Средние значения показателей
	ФИ, (%)	ПФ, (у.е.)	НСТ-тест, спонтанный (%)	НСТ-тест, индуцтров. (%)
Основная, первые сутки (n=40)	76,2±1,8	5,7±0,2	22,6±0,6	50,17±1,4
Основная, седьмые сутки (n=40)	48,57±0,82	4,5±0,2	14,0±0,5	22,33±0,6
Контрольная, первые сутки (n=40)	66,8±1,14	8,9±0,2	24,3±1,3	50,4±1,2
Контрольная, седьмые сутки (n=40)	44,3±1,2	6,2±0,6*	17,5±1,17*	25,1±1,3

 

В основной группе ФИ был ниже, в среднем, в 1,29 раз, ПФ – в 1,2 раза, активность сНСТ – в 1,6 раза. Показатели иНСТ между собой достоверно не отличались. В контрольной группе анализ показателей фагоцитарного звена после лечения определил, что ФИ снижался, в среднем, в 1,5 раза, ПФ – в 1,4 раза, активность сНСТ – в 1,38 раза.

Сравнение отношения числа фагоцитированных тест-микробов к числу активных фагоцитов распределялось следующим образом: 62% нейтрофилов, принимавших активное участие в фагоцитозе, фагоцитировали не менее 5 микробных клеток, 39% - 3-4 и 13% - имели 1-2 микробную клетку, а у группы контроля 56% нейтрофилов обладали высокой фагоцитарной активностью, 31% – средняя активность, 13% - низкая (таб. 3). Указанное свидетельствует об незначительном угнетении противомикробными средствами фагоцитарного звена иммунитета.

Таблица 3. Распределение нейтрофилов по способности поглощать микробные клетки в основной и контрольной клинических группах после лечения.

Клинические группы	Активность нейтрофилов (%)
	низкая	средняя	высокая
Основная	17	21	62
Контрольная	13	31	56

 

Исследование цитокинового профиля у пациентов основной клинической группы после лечения не установило достоверных изменений показателей по сравнению с группой контроля (табл. 4).

Таблица 4 - Динамика изменений показателей цитокинового профиля у обследованных пациентов основной клинической и контрольной группы после лечения

Уровень цитокинов, (пг/мл)		Основная группа(n=40)		Контрольная группа(n=40)
		первые сутки	седьмые сутки	первые сутки	седьмые сутки
сыворотка крови	ИЛ-1β	9,53±0,97	0,89±0,10	9,72±0,58	1,2±0,32
	ИЛ-10	4,71±0,51	1,18±0,12	5,1±0,13	0,92±0,12
	ИФН-γ	10,58±0,72	0,52±0,07	10,76±1,89	0,48±0,3
слюна	ИЛ-1β	7,92±0,81	0,63±0,12	6,93±0,59	0,61±0,1
	ИЛ-10	3,62±0,37	0,87±0,09	4,02±0,19	1,13±0,04
	ИФН-γ	9,1±0,81	0,27±0,06	9,26±1,21	0,22±0,03

 

Уровень провоспалительного цитокина ИЛ-1β в сыворотке крови пациентов основной клинической группы, не был достоверно выше сравнительно с контрольной группой. Только в слюне уровень ИЛ-1β был выше в среднем в 1,1 раз. Уровень ИЛ-10 и ИФН-γ в сыворотке крови и в слюне значительно не отличался в двух исследуемых группах.

Через неделю с момента проведенного лечения в двух группах показатели цитокинового профиля пришли в норму и достоверно не отличались.

Показатели местного иммунитета полости рта у пациентов основной клинической группы в начале лечения составляли: уровень sIgA – (153,7±7,01) мг/л, лизоцима – (45,27±1,80) мкг/мл. Сравнение показателей основной и контрольной групп установило, что у пациентов основной клинической группы уровень sIgA был, в среднем, в 1,3 раза выше (р<0,05), а уровень лизоцима, напротив, в 1,2 раза ниже (р<0,05) (табл. 5).

Таблица 5 - Динамика изменений показателей местного иммунитета полости рта у пациентов основной клинической группы до и после лечения

Клинические группы	Средние значения показателей
	sIgA, (мг/л)	лизоцим, (мкг/мл)
Основная, первые сутки (n=40)	153,7±7,01*	45,27±1,80*
Основная, седьмые сутки (n=40)	97,53±0,94*	28,93±0,83*
Контрольная, первые сутки (n=40)	118,96±1,18	56,96±1,75
Контрольная, седьмые сутки (n=40)	108,32±1,2	51,2±0,72

Примечание: * – различия достоверны между показателями пациентов (р<0,05).

После лечения у пациентов основной клинической группы содержание sIgA и лизоцима в слюне достоверно (р<0,05) снижалось в среднем в 1,6 раза (р<0,01).

Выводы. При сравнительном анализе клинико-лабораторных показателей послеоперационного периода пациентов при асептических хирургических вмешательствах выявлено, что показатели антиоксидантной защиты и состояния свободнорадикальных процессов в основной группе – без применения антибактериальной фармакотерапии существенно не изменялись, что говорит об отсутствие угнетения местного иммунитета. При исследовании фагоцитарного звена иммунитета выявлено незначительное угнетение активности нейтрофилов в контрольной группе с применением антибиотика. Уровень цитокинового профиля в сыворотке крови и ротовой жидкости не существенно отличался в двух группах. Уровень ИЛ-1β, ИЛ-10, ИФН-γ был не значительно выше в первые сутки в основной группе и пришел в норму на 7-ые сутки в двух исследуемых группах. Такие изменения говорят о незначительном угнетении цитокинового профиля при применении антибактериального лечения при асептических вмешательствах в полости рта. Показатель sIgA у основной группы был выше в среднем в 1,3 раза, а уровень лизоцима в 1,2 ниже, а показатели sIgA и лизоцима после лечения на 7-ые сутки снижалось в среднем в 1,6 раза. Эти показатели свидетельствуют о незначительном снижении местного иммунитета. Таким образом, можно сделать вывод, что сравнительная характеристика клинико-лабораторных показателей при асептических хирургических вмешательствах в полости рта выявила отсутствие необходимости назначения антибактериальных препаратов при соблюдении правил асептики и антисептики, продолжительности хирургического вмешательства менее 30 минут, объеме хирургического вмешательства – удалении одного ретинированного, дистопированного 3-его моляра без применении остеотомии или установки одного дентального имплантата во включенном дефекте.

About the authors

Dmitry Viktorovich Kvashnin

VSMU named after N.N. Burdenko

Author for correspondence.
Email: stomdk@yandex.ru

Postgraduate student, Assistant of the Department of Surgical Dentistry

Russian Federation, 10 Studentskaya str., Voronezh, 394036.

Dmitry Yurievich Kharitonov

ВГМУ им. Н.Н. Бурденко

Email: stomatolog@vrngmu.ru

MD, Professor, Director of the Institute of Dentistry, Head of the Department of Surgical Dentistry

Russian Federation, 10 Studentskaya str., Voronezh, 394036

Александр Sergeevich Shcherbinin

VSMU named after N.N. Burdenko

Email: stomat_okb@mail.ru

PhD, Associate Professor of the Department of Surgical Dentistry

Russian Federation, 10 Studentskaya str., Voronezh, 394036

Olga Alexandrovna Kumirova

VSMU named after N.N. Burdenko

Email: fsvsmaburdenko@mail.ru

PhD, Associate Professor of the Department of Surgical Dentistry

Russian Federation, 10 Studentskaya str., Voronezh, 394036.

References