Научно-медицинский вестник Центрального ЧерноземьяНаучно-медицинский вестник Центрального Черноземья1990-472XФедеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования "Воронежский государственный медицинский университет имени Н.Н. Бурденко" Министерства здравоохранения Российской Федерации97010.18499/1990-472X-2006-0-26-73-77Original ArticleOSOBENNOSTI ARTERIAL'NOY GIPERTENZII U BOL'NYKh S KhROMAFFINNYMI OPUKhOLYaMI DO I POSLE KhIRURGIChESKOGO LEChENIYaParkhisenkoYu A-TsurkanA Yu-StrukovaO N-MakhortovaG G-1512200626737713032020Copyright © 2006, Научно-медицинский вестник Центрального Черноземья2006Актуальность. Феохромоцитома - опухоль мозгового слоя надпочечников и вненадпочечниковой хромаффинной ткани, является причиной 0,4-2,0% всех артериальных гипертензий, которые, в свою очередь, бывают самым частым ее симптомом [1, 2, 3, 4, 6]. Исключительная тяжесть феохромоцитомных гипертонических кризов, высокая вероятность развития фатальных кардиоцеребральных осложнений, необходимость проведения неотложной интенсивной терапии относят данную патологию к экстремальным состояниям. Цель: установить особенности течения артериальной гипертензии (АГ) у больных с хромаффинными опухолями до и после хирургического лечения. Материал и методы исследования. В общехирургических отделениях № 2 и 3 Воронежской областной клинической больницы №1 за период с 1997 по 2005 годы оперировано 24 больных с феохромоцитомами. Среди них 19 женщин и 5 мужчин, в возрасте от 18 до 67 лет. Установлено, что распространенность феохромоцитом высокая у больных от 31 до 60 лет, достигая пика в группе пациентов 41 - 50 лет, с выраженным преобладанием женщин практически в каждой группе (рис. 1). Левосторонняя локализация новообразования была у 12 (50%) пациентов, у 12 (50%) диагностированы опухоли правого надпочечника. При морфологическом исследовании удаленных надпочечников у 21 (87,5%) пациента верифицированы доброкачественные феохромоцитому, у 3 (12,5%) больных - злокачественные феохромоцитомы. Рис. 1. Распространенность феохромоцитом в зависимости от возраста и пола. Оси: ординат - количество больных; абсцисс - возраст больных (в годах). Обследование больных с подозрением на катехоламинсекретирующую опухоль включало исследование ванилилминдальной кислоты в суточной моче и 3-часовой порции мочи, собранной после гипертонического криза. Для дифференциальной диагностики с другими гормонально-активными опухолями надпочечников исследовалась экскреция с мочой 17-ОКС и 17-КС, в крови определялся уровень АКТГ, кортизола, дегидроэпиандростерона, электролитов [5]. С целью топической диагностики применяли УЗИ, КТ, МРТ. Полученные результаты и их обсуждение. Характерным признаком заболевания у большинства пациентов явилось повышение артериального давления. Лишь у одного больного с нормальным артериальным давлением не отмечалось клинических и лабораторных признаков, характерных для феохромоцитомы. Опухоль надпочечника у пациента была обнаружена случайно при УЗИ брюшной полости. Это больной с так называемой «немой» феохромоцитомой. Пароксизмальная форма артериальной гипертензии с повышением АД более 240/150 мм. рт. ст. наблюдалась у 14 (58,3%) пациентов, стабильная артериальная гипертензия с уровнем АД до 200/110 мм. рт. ст. - у 1 пациента (рис. 2). Пароксизмы, как правило, появлялись спонтанно либо провоцировались эмоциональным возбуждением, изменением положения тела. Частота кризов варьировала от 1 раза в месяц до 20 и более в день. Большинство больных отмечало увеличение частоты и продолжительности кризов с течением болезни. Во время кризов больные жаловались на головные боли, выраженное сердцебиение, потливость, ощущение болей в области сердца, слабость. У одного пациента с кризовым течением артериальной гипертензии с повышением АД до 280/110 мм. рт. ст., сопровождающимся сердцебиением, рвотой, тянущими болями в левом подреберье, повышением температуры тела, верифицирована злокачественная феохромоцитома. Смешанная форма, при которой на фоне стабильно повышенного АД (170-180/110-120 мм. рт. ст.) отмечались кризы с уровнем АД до 220-240/140-150 мм. рт. ст., наблюдалась у 8 (33,3%) больных, у 2 из них верифицированы злокачественные феохромоцитомы (рис. 2). Изучение клинической картины у пациентов с феохромоцитомами позволило выявить следующие сопутствующие заболевания: ишемическую болезнь сердца - у 2 человек, желчно-каменную болезнь, хронический холецистит - у 1, хронический гепатит - у 1, мочекаменную болезнь, хронический пиелонефрит - у 1, инсулиннезависимый сахарный диабет - у 2 больных, дисциркуляторную энцефалопатию - у 4 больных, различными заболеваниями щитовидной железы страдало 2 пациента (в том числе - хронический аутоиммунный тиреоидит и многоузловой зоб). Рис. 2. Частота форм артериальной гипертензии при феохромоцитоме. 1 - пароксизмальная форма (n = 14); 2 - смешанная форма (n=8); 3 - стабильная форма (n=1). При лабораторных исследованиях каких либо существенных отклонений от нормы у большинства больных отмечено не было. Применение инструментальных методов исследования позволило во всех наблюдениях поставить правильный топический диагноз. В качестве скринингового метода использовалось УЗИ, при котором феохромоцитома выявлялась как гипоэхогенная опухоль округлой или овальной формы, с четкими контурами. Большинство опухолей при КТ характеризовались как образования округлой или овальной формы с неоднородной структурой. Тонкоигольная аспирационная биопсия образования надпочечника под ультразвуковым контролем с последующим цитологическим исследованием материала произведена у 2 пациентов и в обоих случаях оказалась неинформативной. При этом у 1 больного развился тяжелый гипертонический криз с повышением АД до 240/140 мм. рт. ст., рвотой, болями в животе схваткообразного характера, потливостью, после внутривенного введения 1 мл режитина АД снизилось до 100/50 мм. рт. ст. Высокая степень операционного риска обусловлена возможностью развития тяжелых гемодинамических нарушений. Задачами предоперационной подготовки являются предупреждение кризов АГ, поддержание основных параметров гемодинамики на безопасном уровне и создание оптимальных условий для лечения имеющихся осложнений: сердечная недостаточность, нарушений сердечного ритма, расстройств мозгового кровообращения, сахарного диабета, ангиоретинопатии и т. д. Предоперационная медикаментозная подготовка проводилась всем больным с артериальной гипертензией. Обязательным являлся прием ?-адреноблокаторов, а затем и ?-адреноблокаторов. 13 (54,2%) больным произведена адреналэктомия открытой методикой, а 11 (45,8%) - эндовидеоскопическая адреналэктомия (рис. 3). Рис.3. Распределение больных с учетом методики выполнения операции. По оси ординат - количество больных. 1 - адреналэктомия открытой методикой. 2 - эндовидеоскопические адреналэктомии. При выполнении 13 больным адреналэктомии открытой методикой торакофренолюмботомический доступ использовали у 5 пациентов (правосторонний - у 2, левосторонний - у 3), люмботомический - у 8 (правосторонний - у 2, левосторонний - 6). Объём оперативного вмешательства заключался в проведении адреналэктомии, в одном случае у больного с феохромобластомой с размером опухоли 30 см адреналэктомия из торакофренолюмботомического доступа сочеталась с нефрэктомией. Доброкачественный процесс установлен у 10 больных, злокачественный - у 3. Величина доброкачественных опухолей варьировала от 4 до 9 см в диаметре. У 3 больных со злокачественными новообразованиями надпочечников размеры опухолей составили 6 см, 8 см и 30 см в диаметре. Эндовидеоскопические вмешательства при правосторонней локализации опухоли осуществлялись с использованием лапароскопического доступа у 5 (20,8%) больных и заднего ретроперитонеоскопического доступа в различных модификациях у 6 (25%). Адреналэктомия с использованием заднего ретроперитонеоскопического доступа при левосторонней локализации опухоли выполнена у 3 больных, при правосторонней локализации - у 3 больных. Анализ гистологических исследований показал, что у всех 11 пациентов доброкачественные новообразования с размером опухолей от 3 см до 6 см в диаметре. Результаты оперативного лечения изучены у 10 человек. Сроки наблюдения за больными от 1 года до 9 лет. У всех больных в ранние послеоперационные сроки не наблюдались гипертонические кризы, существенно снизилось или же нормализовалось АД. После удаления опухоли стойкая нормализация АД наступила у 7 человек (70%). У 3 (30%) выявлена артериальная гипертензия, при этом у 2 она носила постоянный, а у 1 транзиторный характер. В позднем послеоперационном периоде у всех пациентов отсутствовали проявления надпочечниковой недостаточности. Исследования экскреции катехоламинов в суточной моче показали отсутствие гиперкатехоламинурии, а при компьютерной томографии и УЗИ не выявлено рецидивов опухоли или ее метастазов. Выводы: 1. Адекватная предоперационная подготовка достоверно снижает риск развития кризовых состояний, позволяет избежать резких колебаний АД и нарушений сердечного ритма во время хирургического этапа лечения. 2. Хирургическое лечение артериальной гипертензии у больных с хромаффинными опухолями позволяет достигнуть стойкую нормализацию АД в послеоперационном периоде у 70% больных. 3. Своевременное хирургическое лечение пациентов с феохромоцитомами является эффективным, определяет прогноз заболевания и качество жизни.1.Бронштейн М.Э. Патоморфологические аспекты заболеваний коры надпочечников // Материалы IV Всерос. симпозиума по хирургической эндокринологии. - Самара, 1995 С. 17-23.2.Кушаковский М.С. Гипертоническая болезнь и вторичные артериальные гипертензии. - М., 1982. - 288 с.3.Калинин А. П., Казанцева И. А., Полякова Г. А. Надпочечниковые и вненадпочечниковые феохромоцитомы. Учебное пособие. М 1998-36с.4.Симоненко В. Б. Нейроэндокринные опухоли. Вооружение, политика, конверсия. М 2000.5.Щетинин В. В., Майстренко Н. А., Егиев В. Н. Новообразования надпочечников / Под общей ред. акад. РАМН В. Д. Федорова. - М.: ИД Медпрактика, 2002. - 196 с.6.Sheps S.G., Jiang N.S., Klee G.G. Recent development in the diagnosis and treat ment of pheochromocytoma.// Mayo Clin. Proc. -1990. - Vol. 65, № 1. - P. 88 - 95.