Научно-медицинский вестник Центрального Черноземья

1990-472X

Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования "Воронежский государственный медицинский университет имени Н.Н. Бурденко" Министерства здравоохранения Российской Федерации

9338

10.18499/1990-472X-2023-24-4-%p

BORN’S METHOD OF AGGREGOMETRY IN REAL CLINICAL PRACTICE IN PATIENTS WITH ACUTE CORONARY SYNDROME

Dubrovsky

Alexey A

oni.nekokf@gmail.comGoncharova

Natalya Y

sumerki_@mail.ru

29122023

2441419

09022024

2023

We studied platelet aggregation in patients receiving dual antiplatelet therapy for non-ST segment elevation acute coronary syndrome. Residual platelet reactivity was assessed by laser optical photometry using an ALAT-2 BIOLA aggregometer on days 3-4 of hospitalization. Data from real clinical practice showed that in 44 patients with acute coronary syndrome without ST segment elevation on antiplatelet therapy (clopidogrel + acetylsalicylic acid), the frequency of actual achievement of the target effects of therapy was in 56.8% of cases, excessive suppression of aggregation in 4.5% patients, insufficient effectiveness of therapy in 4.5% of observed patients, high residual platelet reactivity was noted in 34% of people. To correct the individual response to dual antiplatelet therapy, an algorithm for changing drugs is proposed, taking into account the results of pharmacogenetic testing of CYP 2C9.

aggregation, platelets, ADP, aggregometer, aggregation inducers, spontaneous aggregation, induced aggregation, clopidogrel

агрегация, тромбоциты, АДФ, агрегометр, индукторы агрегации, спонтанная агрегация, индуцированная агрегация, клопидогрел.

Актуальность.Современные клинические рекомендации включают антитромботическую терапию как обязательный компонент лечения пациентов с инфарктом миокарда, нарушением мозгового кровообращения, после коронарного стентирования и аортокоронарного шунтирования [5]. Антиагреганты являются одной из основных групп препаратов для профилактики атеротромботических и тромбоэмболических осложнений при заболеваниях сердечно-сосудистой системы [2]. В соответствии с прогнозом Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) болезни органов кровообращения являются основной причиной смерти в развитых странах [7,8]. Учитывая возрастной состав населения, которое обращается за медицинской помощью, риск тромбоза возрастает при сердечно-сосудистой патологии. Коморбидность (сахарный диабет, хроническая болезнь почек, заболевания печени, онкологические заболевания) приводит к полипрагмазии и требует мультидисциплинарного подхода с вовлечением многих специалистов (эндокринологи, пульмонологи, неврологи и др.) при назначении антитромботической терапии пациентам высокого сердечно-сосудистого риска [1,4]. В клинической практике антиагрегантная терапия включает несколько групп препаратов: ингибиторы циклооксигеназы (ацетилсалициловая кислота), блокаторы рецепторов P2Y12 (клопидогрел, прасугрел, тикагрелор), блокаторы рецепторов IIb/IIIа (абциксимаб, тирофибан, эптифибатид). Ингибиторы фосфодиэстеразы (цилостазол, дипиридамол) оказывают антиагрегантное действие, но их применение ограничено в связи с узким перечнем показаний. Разнообразие применяемых лекарственных средств, их механизм действия определяют особый характер их влияния на систему гемостаза для каждого из вышеперечисленных препаратов. Для своевременной коррекции фармакотерапии, проводимой у пациента, необходимо внедрение в клиническую практику метода контроля антиагрегантной терапии. При этом имеет значение как можно более ранее выявление недостаточного эффекта антиагрегантов с резистентностью к антиагрегантной терапии либо, наоборот, избыточное влияние препаратов на процессы агрегации с высоким риском геморрагических осложнений. Как важная защитная система, гемостаз может менять свои параметры в ответ на травму и оперативные вмешательства. Процесс агрегации тромбоцитов подвержен влиянию значительного числа факторов. Среди них можно выделить потребление алкоголя и курение, прием лекарственных средств [3]. Известно множество препаратов, которые оказывают влияние на фармакологическое действие клопидогрела, в основном через лекарственное взаимодействие на уровне цитохрома P450. Клопидогрел, являющийся субстратом CYP2C9, для достижения своего терапевтического эффекта требует обязательной биотрансформации в активные метаболиты [3]. Этот процесс зависит от фармакогенетических особенностей пациента и одновременного приема других лекарственных препаратов. В клинической практике активно используются ингибиторы (амиодарон, флуконазол) либо индукторы (карбамазепин, рифампицин, деексаметазон) изофермента CYP2C9, что может повлиять на фармакодинамику клопидогрела. Аналогичная проблема существует для тикагрелора, который связан с ингибиторами и индукторами изофермента CYP 3А4 [3]. Учитывая множество причин, определяющих агрегацию тромбоцитов, контроль эффективности проводимой терапии приобретает особую актуальность при назначении двойной антиагрегантной терапии (ДАТ) у пациента с острым коронарным синдромом (ОКС) [5,8]. Возможность исследования функции тромбоцитов дает оптическая трансмиссионная агрегатометрия по методу Борна и О'Брайана. Метод основан на измерении изменений светопропускания (оптической плотности) в плазме, обогащенной тромбоцитами у пациента. При наличии агрегации тромбоцитов происходит уменьшение количества свободных тромбоцитов и увеличение светопропускной способности, которую прибор регистрирует. Данный метод позволяет оценивать активность тромбоцитарного звена гемостаза. В физиологических условиях тромбоциты находятся в неактивном состоянии и не взаимодействуют друг с другом, поэтому в процессе исследования в плазму добавляются индукторы агрегации. В результате воздействия индукторов на тромбоциты, происходит активация высвобождения содержимого альфа-гранул, после чего формируется необратимая стадия агрегации. Диагностический подход с использованием индукторов (АДФ, арахидоновая кислота) позволяет in vitro вызывать активацию процессов агрегации в организме и оценивать эффект антиагрегантной терапии. В свою очередь, оценка функционального состояния тромбоцитов in vitro при контроле агрегации позволяет выявить эффекты, связанные с воздействием лекарственных препаратов. Например, если после введения индуктора (стимулятора тромбоцитарного звена системы гемостаза) агрегация тромбоцитов не происходит, это указывает на низкую функциональную активность тромбоцитов и может представлять угрозу геморрагических осложнений. Если после введения индукторов агрегации тромбоцитов наблюдается сохранение функциональной активности тромбоцитов, это указывает на недостаточный эффект терапии, сопровождается высоким риском тромбоза и сосудистых осложнений. В клинической практике проведение агретометрии создает условия для контроля достижения целевых показателей антиагрегантной терапии. Цель исследования определить вариабельность индивидуального ответа на прием двойной антиагрегантной терапии у пациентов с острым коронарным синдромом без подъема сегмента S-T при контроле функционального состояния тромбоцитов по результатам агрегатометрии по Борну. Материал и методы исследования.Протокол исследования был одобрен локальным этическим комитетом ВГМУ им. Н.Н. Бурденко (протокол заседания №4 от 21.09.2020). Исследование выполнено по типу инициативного проспективного одноцентрового когортного исследования в течение 2023 года в отделениях: кардиология №1 и кардиология №2 БУЗ ВО ВГКБ №3. Критерии включения: возраст старше 18 лет; наличие диагноза ОКС без подъема сегмента ST; возможность принимать двойную антиагрегантную терапию; наличие подписанного согласия на обработку персональных данных. Критерии исключения: пациенты с сопутствующим нарушением ритма по типу фибрилляции предсердий; пациенты которые не могут принимать ДАТТ или подписавшие отказ от приема дезагрегантов; пациенты после инвазивных методов реваскуляриации миокарда (ЧКВ, АКШ); участие пациента в других исследованиях во время данного исследования. В исследование включено 44 пациента, которые получали ДАТ (клопидогрел + ацетилсалициловая кислота) в режиме ступенчатой терапии. При постановке диагноза острый коронарный синдром прием препаратов проводился в нагрузочной дозе (клопидогрел 300 мг/сут., ацетилсалициловая кислота 375 мг/сут.), затем в поддерживающей дозе (клопидогрел 75 мг/сут, ацетилсалициловая кислота 100 мг/сут.). Все пациенты принимали препараты (бета-адреноблокаторы, статины, антикоагулянты, ингибиторы АПФ или антагонисты рецепторов ангиотензина, нитраты, ингибиторы протонной помпы) с учетом существующих клинических рекомендаций [4]. У всех пациентов забор крови для выполнения агрегатограммы проводился на 3-4 сутки госпитализации, кровь бралась натощак утром. Для выполнения исследования был применен двухканальный лазерный анализатор агрегации тромбоцитов "Биола"(Россия). В качестве материала исследования использовалась обогащенная тромбоцитами плазма. Для индукции агрегации был выбран АДФ (0,1 мкМ, 1,0 мкМ и 5,0 мкМ), поскольку его влияние на процесс агрегации может различаться в зависимости от концентрации вещества. Дополнительно измерялась спонтанная агрегация, то есть агрегация без добавления индуктора. Для анализа полученных данных использовалось специализированное программное обеспечение "AGGR" анализатора "Биола". При оценке агрегатограмм учитывались: общая форма кривой, максимальный размер агрегатов, показатели R-кривой в единицу времени, максимальный индекс светопропускания и светопропускание различных фаз процесса агрегации. Полученные данные были суммированы для каждого пациента для формирования заключения. При определении уровня агрегаций использовались референтные значения, основанные на нормах светопропускания при воздействии 5,0 мКм АДФ, которые были следующими: агрегация тромбоцитов менее 10% расценено как НОРТ (низкая остаточная реактивность тромбоцитов), агрегация от 11 до 40% - умеренное снижение реактивности тромбоцитов, агрегация от 41 до 70% - высокая остаточная реактивность тромбоцитов (ВОРТ) и более 70% светопропускания (гиперагрегация). Статистическая обработка результатов проводилась с помощью программы Microsoft Excell. Качественные и порядковые данные представлены в виде абсолютных значений и процентов. Количественные данные представлены средними значениями и стандартным отклонением. Полученные результаты и их обсуждение.В ходе исследования изучено 44 образцов крови (агрегатограммы) пациентов, средний возраст 57,69 3,4 лет, включая 23 мужчины (52,2%) и 21 женщина (47,8%). Все пациенты были госпитализированы с диагнозом острый коронарный синдром, в качестве коморбидной патологии 7 пациентов (16%) имели сахарный диабет, 9 пациентов (20%) ХБП III стадии. После проведения агрегатометрии по Борну, пациенты были разделены на группы в зависимости от вариабельности индивидуального ответа на прием ДАТ: целевую гипоагрегацию с показателями 11-40% имели 25 пациентов (56,8%), избыточная гипоагрегация (НОРТ) установлена у 2 пациентов (4,5%), высокую остаточную реактивность тромбоцитов отметили у 15 человек (34%). Полная резистентность к двойной антиагрегантной терапии была у 2 человек (4,5%), то есть у них полностью была сохранена вторая волна агрегации, ассоциированная с выбросом содержимого альфа-гранул. Следует отметить, что сахарный диабет, как коморбидная патология наблюдался у пациентов независимо от уровня остаточной реактивности тромбоцитов. Геморрагические осложнения были обнаружены у 2 пациентов с целевой гипоагрегацией (показатели агрегации 11-40%) и у 2 пациентов с избыточной гипоагрегацией (агрегация тромбоцитов менее 10%). Клинические проявления геморрагического синдрома проявлялись в виде носовых кровотечений. Таблица Показатели агрегатограммы при тестировании функциональной активности тромбоцитов индуктором (АДФ 5,0 мкМ) <table> <tbody> <tr> <td width="341"> Состояние функциональнойактивноститромбоцитов </td> <td width="142"> Показатели агрегации </td> <td width="113"> Количество пациентов </td> </tr> <tr> <td width="341"> Избыточная гипоагрегация </td> <td width="142"> 10 % </td> <td width="113"> 2 (4,5 %) </td> </tr> <tr> <td width="341"> Низкая остаточная реактивность тромбоцитов (НОРТ) </td> <td width="142"> 11-40 % </td> <td width="113"> 25 (56,8 %) </td> </tr> <tr> <td width="341"> Высокая остаточная реактивность тромбоцитов (ВОРТ) </td> <td width="142"> 41-70 % </td> <td width="113"> 15 (34 %) </td> </tr> <tr> <td width="341"> Усиление агрегации </td> <td width="142"> 71 % </td> <td width="113"> 2 (4,5 %) </td> </tr> </tbody> </table> В результате исследования пациенты с ОКС без подъема сегмента S-T были разделены на четыре группы, что позволило в зависимости от индивидуального ответа тромбоцитарного звена на ДАТ (клопидогрел + ацетилсалициловая кислота) предложить алгоритм фармакотерапии: 1 группа пациенты с умеренным снижением агрегации тромбоцитов, у которых коррекция проводимой ДАТ не требуется, однако на прием препаратов могут быть геморрагические осложнения (носовые кровотечения и т.д.). 2 группа - пациенты с избыточным ответом на ДАТ, у которых показатели агрегации были снижены в связи низкой остаточной реактивностью тромбоцитов (НОРТ). Это ассоциировано с высоким риском геморрагических осложнений. Данная группа пациентов может продолжать ДАТ в условиях активного наблюдения для выявления осложнений терапии (гематурия, анемия, мелена и т.п.) 3 группа - пациенты с недостаточным эффектом на прием ДАТ, поскольку у них отмечается высокая остаточная реактивность тромбоцитов (ВОРТ). Данная группа пациентов имеет высокий риск повторных сосудистых событий, поэтому нуждается в смене терапии на другую комбинацию ДАТ (ацетилсалициловая кислота + тикагрелор). Последующий контроль агрегатограммы через 2 недели после эскалации ДАТ даст оценку эффективнгости смены режима терапии. 4 группа пациенты, у которых эффект ДАТ (ацетилсалициловая кислота +клопидогрел) полностью отсутствует, поскольку сохраняется высокая функциональная активность тромбоцитов. Эти пациенты требуют обязательной смены антиагрегантной терапии на альтернативную комбинацию (ацетилсалициловая кислота + тикагрелор) с контролем агрегатограммы через 5-7 дней после замены ДАТ. Резистентность к ДАТ, выявленная для пациентов 4-ой группы (4,5 %) имеет важное клиническое значение. Полное отсутствие ответа на проводимую фармакотерапию клопидогрелом может быть связана с фармакогенетическими особенностями пациента, что требует тестирования на изоферменты цитохрома Р450 CYP 2C9. Для низкой активности ферментов биотрансформации (CYP 2C9*2, CYP 2C9*3) существует вероятность нарушений образования активных метаболитов клопидогрела [3]. Фармакогенетическое тестирование оправдано для пациентов с резким снижением функциональной активности тромбоцитов после приема клопидогрела, данный результат может быть вызван высокой активностью изофермента CYP 2C9*19. Выводы. Таким образом, результаты исследования свидетельствуют о различных вариантах воздействия ДАТ (ацетилсалициловая кислота +клопидогрел) на агрегацию тромбоцитов у пациентов с ОКС. Подбор индивидуальной схемы лечения при персонализированной терапии пациентов является ключевым моментом в достижении эффективности и снижении риска возможных осложнений. Внедрение агрегатометрии по Борну создает условия для коррекции режима дозирования ДАТ и прогноза осложнений терапии антиагрегантами.

1. Бернс С.А. Возможности шкалы GRACE в долгосрочной оценке риска у больных с острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST / С.А. Бернс, Е.А. Шмидт, А.В. Клименкова, С.А. Туманова, О.Л. Барабаш // Доктор.ру, 2019 – №2 (157) – С.12-18. DOI: 10.31550/1727-2378-2019-157-2-12-18

2. Двойная антитромбоцитарная терапия при ишемической болезни сердца: обновленная версия от 2017 года // Российский кардиологический журнал, 2018; 23 (8): 113 – 163, 51 с.

3. Мирзаев К.Б. Генетические основы резистентности к клопидогрелю: современное состояние проблемы / К.Б. Мирзаев, Д.А. Сычев, Д.А. Андреев // Российский кардиологический журнал, 2015 – №10 (126) – С. 92-98

4. Острый коронарный синдром без подъема ST кардиограммы 2020 / Клинические рекомендации, утвержденные научно-практическим советом, 2020

5. Тарасов Р.С. Краткосрочная двойная антитромбоцитарная терапия после коронарногостентирования /Р.С.Тарасов, Н.С.Бохан, В.И. Ганюков // Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия, 2021; 14(6): 455–463. URL: https://doi.org/10.17116/kardio202114061455

10.

11.

6. A randomised, blinded, trial of clopidogrel versus aspirin in patients at risk of ischaemic events (CAPRIE). / CAPRIE Steering Committee // Lancet. 1996. – Vol. 348. – P.1329-1339

12.

13.

7. 2019 ESC Guidelines for the diagnosis and management of chronic coronary syndromes // European Heart Journal 2020; 41:407 – 477, 70 с.

14.

15.

8. 2020 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation // European Heart Journal (2020) 00, 1-79, 79 с.