Научно-медицинский вестник Центрального ЧерноземьяНаучно-медицинский вестник Центрального Черноземья1990-472XФедеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования "Воронежский государственный медицинский университет имени Н.Н. Бурденко" Министерства здравоохранения Российской Федерации92810.18499/1990-472X-2006-0-25-64-68Original ArticleUSING THE CONTINUOUS AMBULATORY PERITONEAL DIALYSIS IN CONDITIONS OF DISTRICT PUBLIC HEALTH: BENCHMARK ANALYSIS OF EFFICIENCYKudasovA B-StaroseltsevS L-ManyukovS V-MecsheryakovaL B-Lipetsk Regional Department of Health Care Management1509200625646813032020Copyright © 2006, Научно-медицинский вестник Центрального Черноземья2006For the first time in our region we use the method of continuous ambulatory peritoneal dialysis (CAPD) for the treatment of adult patients with end-stage renal disease. This method was used on the base of dialysis department in the Elets Hospital № 1. We have conducted comparative analysis of efficiency between CAPD and hemodialysis. The more high factors of compensations of anemia, social-psychological rehabilitation and low annual mortality allow us to use CAPD in the manner of the first method of treatment of terminal renal failure.peritoneal dialysisefficacy analysisdistrict health careперитонеальный диализанализ эффективностирайонное здравоохранениеАктуальность. Профилактика и лечение хронической почечной недостаточности (ХПН) является острейшей проблемой практического здравоохранения. Ее медико-социальное значение доказано международными эпидемиологическими и медико-экономическими исследованиями последних лет, что нашло отражение в резолюции VI съезда Научного общества нефрологов России. В этих исследованиях показан непрерывный рост количества больных с терминальной ХПН: за период с 1990 по 2000 гг. оно возросло более чем в 2 раза - с 426 000 до 1 065 000 человек, а к 2010 г. прогнозируется его дальнейший двукратный рост - до 2 095 000 человек. Лечение этих больных заместительными методами (гемодиализ, перитонеальный диализ, трансплантация почки) в большинстве регионов России, в том числе и Липецкой области еще весьма ограничено в связи с его высокой стоимостью. Низкая доступность гемодиализа для жителей села и небольших городов Липецкой области явилась предпосылкой к внедрению метода ПАПД на базе отделения гемодиализа МУЗ «Елецкая городская больница № 1». Для лечения взрослых больных данный метод был впервые внедрен в Центрально-Черноземном регионе. При ПАПД роль полупроницаемой мембраны играет брюшина, через которую из крови в диализирующий раствор диффундируют токсичные вещества, накапливающиеся при уремии, а так же происходит удаление избыточной жидкости. Брюшная полость выступает в роли «резервуара» для диализного раствора. Несколько раз в день использованный раствор сливается из брюшной полости и замещается новым. В ряде публикаций к преимуществам ПАПД относят отсутствие проблем сосудистого доступа, дополнительной нагрузки на сердце и исключение гепаринизации. Малая вероятность инфицирования вирусами гепатита так же обусловлена отсутствием экстракорпорального контура кровообращения [5, 6]. Медленная и постоянная ультрафильтрация на протяжении суток обеспечивает более длительный срок сохранности остаточной функции почек, что позволяет поддерживать стабильный биохимический статус и снижает потребность в использовании препаратов рекомбинантного эритропоэтина при лечении анемии [3, 5]. Выработанный в последние годы подход в интервенционной нефрологии состоит в оптимальной комбинации разных видов заместительной почечной терапии (ЗПТ) с использованием достоинств каждого метода так, чтобы максимально продлить жизнь пациента [4, 7]. Многие авторы в своих работах показали, что начало ЗПТ с ПАПД позволяет значительно продлить жизнь пациентов с терминальной ХПН [2, 5, 6]. В клинических исследованиях в России ПАПД показал исключительно высокую эффективность в коррекции уремических нарушений у больных с терминальной стадией ХПН. Однако все исследования были проведены в условиях крупных медицинских центров Москвы и Санкт-Петербурга, что не отражает всех возможностей метода. Целью настоящего исследования явилось изучение эффективности ПАПД как первого вида ЗПТ у больных с терминальной ХПН в условиях районного города с населением до 150 000 человек. Материалы и методы исследования. В исследование включены 17 больных, поступивших на лечение ПАПД за 20 месяцев в период с января 2005 года по август 2006 года. Всем больным под местной анестезией через минилапаротомный разрез в малый таз устанавливали катетер Тенкоффа с завитком фирмы Baxter (США). Для введения в брюшную полость были использованы диализные растворы с концентрацией глюкозы 1,36%, 2,27%, 3,86% в пластиковых пакетах объемом 2,0 литра производства фирмы Baxter. Перитонеальный диализ начинали в срок от 5 до 30 дней после операции. В начале лечения ПАПД в течение 5 - 7 дней проводили тренинг, обучая больного самостоятельной смене диализного раствора. После коррекции уремических нарушений больного переводили на амбулаторный режим диализа. Транспортные свойства брюшины оценивались в PET (по Twardowski Z.J.), который исследовался через 1 месяц после начала ПАПД. В группу сравнения были включены 15 больных, поступивших за исследуемый период на лечение программным гемодиализом (ПГД). ПГД проводили на аппаратах «искусственная почка» Altin 1000 (Швеция) с ацетатным буферным раствором. С целью коррекции анемии в обеих группах внутривенно назначали препарат рекомбинантного эритропоэтина эпрекс фирмы Силаг АГ (Швейцария). Не получали терапию эпрексом 48% больных. Статистическая обработка данных проведена с использованием пакета статистических программ «Microsoft Excel». Определенные коррективы в полученные результаты внесли относительно небольшой срок наблюдения, малые группы больных и недостаточное использование препаратов рекомбинантного эритропоэтина. Полученные результаты и их обсуждение. Проанализированы результаты заместительной почечной терапии в 2-х группах: основной, состоящей из 17 больных, получавших лечение методом ПАПД и контрольной, состоящей из 15 человек, получавших лечение методом ПГД. В основной группе удаленность проживания больных от стационара составила от 3 до 160 км (медиана 90): 6 больных являлись жителями г. Ельца, 4 жителями г. Липецка и 7 больных из 5 районов Липецкой области. Возраст больных от 18 до 72 лет (медиана 47). Длительность лечения ПАПД в исследуемой группе составила от 1 до 20 месяцев, в среднем 6,75 + 3,71 месяцев. Из причин, приведших к ХПН в основной группе, преобладает хронический гломерулонефрит (ХГН, 58,8%), из других заболеваний - сахарный диабет (СД, 17,6%), врожденная и наследственная нефропатия (ВНН, 11,8%), и прочие нефропатии (хронический пиелонефрит, подагрический нефрит, 11,8%). Инцидентные больные, поступившие в тяжелом состоянии, составили 64,7%. До начала ПАПД уровень креатинина сыворотки крови у них составлял 1,14 + 0,23 ммоль/л, мочевины 31,4 + 3,1 ммоль/л, калия 5,9 + 0,3 ммоль/л, уровень гемоглобина 72,3 + 6,8 г/л, уровень альбумина 31,2 + 1,4 г/л, диуреза 316 + 39 мл/сутки. Проведение перитонеального диализа было начато по жизненным показаниям через 5 -8 дней после установки катетера. До начала ПАПД 4 больным потребовалось проведение экстренных сеансов гемодиализа, а во время лечения возникла необходимость в назначении инфузии отмытых отфильтрованных эритроцитов, белковых препаратов - альбумина и донорской плазмы. При вводе в диализ инцидентным больным назначалась более интенсивная диализная программа за счет увеличения кратности обменов. Превалентные пациенты, поступившие на установку катетера для ПАПД в плановом порядке, составили 35,3%. При поступлении уровень креатинина крови составил 0,62 + 0,08 ммоль/л, мочевины 18,2 + 2,4 ммоль/л, калия 5,1 + 0,3 ммоль/л, уровень гемоглобина 102, 4 + 5,2 г/л, уровень альбумина 38,4 + 0,6 г/л, уровень диуреза 866 + 93 мл/сутки. У 7 больных из 17 в основной группе возникли осложнения в процессе лечения ПАПД. В 3-х случаях ПАПД осложнился развитием диализного перитонита (ДП). Высеваемость микроорганизмов из брюшной полости при бактериологическом исследовании составила 48% (St. aureus). При микроскопии в одном случае обнаружены элементы грибковой флоры. У 2-х больных с ДП был получен быстрый позитивный ответ на интраперитональную терапию цефазолином. В одном случае при неэффективности антибактериальной терапии и рецидивирующем течении перитонита потребовалось удаление катетера с переводом больной на ПГД и прекращением ПАПД. Частота диализных перитонитов составила 1 эпизод на 31 пациенто-месяцев, что соответствует данным ведущих диализных центров страны [1, 2]. Все больные с ДП были госпитализированы на срок от 14 до 42 суток. Другие осложнения не связаны с развитием диализного перитонита. В 1 случае на 18 сутки после установки катетера возникло нарушение дренажной функции катетера вследствие дислокации в правое подпеченочное пространство. После лапароскопического низведения и фиксации в малом тазу функция катетера восстановлена. У 1 больного обострение хронического обструктивного бронхита на фоне проведения ПАПД потребовало удаления катетера. В 1 случае мы имели серьезное осложнение в виде сепсиса с источником в области стояния подключичного катетера, когда у молодой женщины на фоне присоединившегося ДВС синдрома возникло массивное кровотечение из острой язвы желудка. Кровотечение было остановлено при гастроскопии путем электрокоагуляции. Массивная антибиотикотерапия и применение продленной ЗПТ на аппарате «Призма» позволили благополучно справиться с осложнением. Несмотря на раннее начало диализа у данной группы больных, осложнений в виде перикатетерных протечек не наблюдалось. За исследуемый период на ПАПД умерло 2 больных, вне стационара. Годичная выживаемость больных составила 88,2%, что на 2 - 4% превышает данные отделений перитонеального диализа в среднем по России [3, 4]. Успешная трансплантация почки выполнена в г. Воронеже 1 больному. Переведен в другой стационар 1 больной. Прекращено проведение ПАПД в связи с развитием осложнений у 2 больных. Продолжают получать ПАПД в настоящее время 11 больных. Группа больных поступивших на лечение методом ПГД сопоставима по возрасту, структуре ХПН и сопутствующим заболеваниям с группой больных на ПАПД. За исследуемый период поступило на лечение ПГД 15 больных. Инцидентные больные составили 75%. Умерло 4 больных. Годичная выживаемость составила 73%. Переведен на лечение ПАПД 1 больной. Продолжают получать лечение гемодиализом 8 больных. В обеих группах оценивали клинические и лабораторные показатели хронической объемной перегрузки, анемии и нутритивного статуса. Качество жизни больных на перитонеальном диализе оценивали при тестировании. В группе гемодиализных больных отмечена более быстрая регрессия остаточной функции почек, которая может быть сопоставима с группой больных сахарным диабетом, находящихся на лечении ПАПД. Степень гипергидратации оказалась несколько выше у пациентов на ПАПД из-за более редкого контакта с лечащим врачом в среднем 1 раз в 2,1 месяца. Это, безусловно, является недостатком в организации динамического наблюдения нефролога из-за удаленности некоторых пациентов от стационара. Через 3 месяца после начала ЗПТ уровень гемоглобина в среднем был выше в группе больных на ПАПД и составил 98,2 + 6,3 г/л, чем на ПГД 84,3 + 7,8 г/л. Устойчивая регрессия анемического синдрома достигнута у 62% на ПАПД и у 21% на ПГД. Переливание эритроцитарных сред производилось у 62% больных на ПГД и у 41% больных на ПАПД. В ряде исследований доказано, что ранняя коррекция анемии у больных с ТХПН способствует резкому снижению частоты развития кардиваскулярной патологии и летальности [3]. Уровень альбумина в группе больных на ПАПД составил 40 + 0.5 г/л, а в группе на ПГД составил 36 + 1.2 г/л. У больных на диализе уровень альбумина рассматривается как интегральный показатель, который отражает нутритивный статус и является независимым предиктором летального исхода [1, 7]. Частота и тяжесть депрессии на ПАПД в меньшей степени выражена, чем на ПГД, что было нами подтверждено при тестировании больных. Основными преимуществами в выборе ПАПД как метода ЗПТ многие наши пациенты отмечают: возможность проводить лечение дома вдали от диализного центра, независимость от аппаратного лечения и медицинского персонала отделения, возможность путешествовать, а, главное, значительное улучшение самочувствия. Выводы. 1. Внедрение ПАПД привело к увеличению доступности заместительной почечной терапии для жителей Липецкой области, а, следовательно, к снижению количества инцидентных пациентов и летальности в додиализный период ХПН. Не создавая отдельного подразделения в больнице, за 2005 - 2006 гг. была вдвое увеличена мощность работы отделения «Диализа и ГХК». 2. Преемственность в использовании ПАПД и ПГД позволила продлить жизнь пациентов с ТХПН за исследуемый период. Сочетание использования ПАПД, ПГД и трансплантации почки отражает современный подход в интервенционной нефрологии. 3. В исследуемой группе ПАПД не уступает, а по показателям годичной выживаемости, степени коррекции анемии и гипоальбуминемии превосходит ацетатный ПГД. Высокий уровень социально-психологической реабилитации пациентов на ПАПД позволяет улучшить качество жизни больных с терминальной стадией ХПН. 4. Накопленный нами опыт может быть эффективно использован для лечения больных с терминальной стадией ХПН в условиях районного здравоохранения.1.Бикбов Б.Т., Кирхман В.В., Ушакова А.И. и соавт. Предикторы летального исхода у больных на гемодиализе // Нефрология и диализ. - 2004. - № 6 (2). - С. 154-163.2.Земченков А.Ю., Константинов Ю.В., Шумилкин В.Р. и соавт. Шестилетний опыт программы перитонеального диализа в Санкт-Петербурге // Нефрология и диализ. - 2001. - № 3 (2). - С. 16-25.3.Милованова Л.Ю., Николаев А.Ю., Козлова Т.А. и соавт. Прогностическое значение ранней коррекции анемии у больных хронической почечной недостаточностью // Нефрология и диализ. - 2004. - № 6 (1). - С. 54-57.4.Coles G.A., Williams J.D. What is the place of peritoneal dialysis in the integrated treatment of renal failure? // Kidney Int. - 1998. - № 54. - P. 2234-2240.5.Lameire N.H., Van Biesen W., Vanholder R. The role of peritoneal dialysis as first modality in an integrative approach to patients with end-stage renal disease // Perit Dial Int. - 2000. - № 20 (Suppl. 2). - P. 134-141.6.Van Biesen W., Vanholder R., Lameire N.H. The role of peritoneal dialysis as the first-line renal replacement modality // Perit Dial Int. - 2000. - № 20. - P. 375-383.7.Wolfe R.A., Hirth R.A., Port F.K. Mortality and costs in the first year of dialysis: comparison between hemodialysis and peritoneal dialysis controlling costs prior to ESRD // J Am Nephrol. - 1998. - № 9. - P. 241-245.