Научно-медицинский вестник Центрального Черноземья

1990-472X

Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования "Воронежский государственный медицинский университет имени Н.Н. Бурденко" Министерства здравоохранения Российской Федерации

907

10.18499/1990-472X-2006-0-24-127-132

Original Article

To a question on forecasting hypolipidemic effect with the programme neuron network qualifiers at patients ischemic heart disease with presence or absence of a metabolic syndrom

Philippenko

N G

-Mal

G S

-Alymenko

M A

-Poljakova

O V

Kursk state medical university

15122006

24127132

13032020

2006

Цель исследования - возможность прогнозирования гиполипидемической эффективности вазилипа, безафибрата, эндурацина и сиофора у больных ИБС с гиперлипидемией с наличием или отсутствием метаболического синдрома с помощью нейросетевого анализатора Neuro Pro 0.25. У 165 мужчин в возрасте от 41 до 59 лет с ИБС и первичной гиперхолестеринемией или гипертриглицеридемией с наличием или отсутствием метаболического синдрома использовалась программа Neuro Pro 0.25 для работы с искусственными нейронными сетями. Наибольший гиполипидемический эффект вазилипа (38%; р0,05) при изолированной гиперхолестеринемии прогнозируется у 23% больных, а при сочетанной - 20% - у 40% больных. При фармакотерапии фибратами у больных ИБС с сочетанной гипертриглицеридемией прогнозируется гипотриглицеридемический эффект 18% ( р0,05) у 23% больных. Гиполипидемический эффект эндурацина у больных ИБС с изолированной гиперхолестеринемией (14%, р0,05), возможен у 15 % больных, а при сочетанной - 15% (р0,05) у 17% больных. Прогнозирование гиполипидемического эффекта (10%; р0,05) сиофора у больных ИБС с изолированной гиперхолестеринемией возможно у 20,5 % больных, а при сочетанной - 15% (р0,05) у 16% больных. Информация о прогнозе гиполипидемического эффекта поможет оптимизировать фармакотерапию ИБС, исключая назначение неадекватных средств при соответствующих типах гиперлипидемий, а также с метаболическим синдромом Актуальность. Несмотря на прогресс в диагностике, лечении и профилактике сердечно-сосудистых заболеваний, они остаются наиболее частой причиной смертности в большинстве экономически-развитых стран. Главный патологический процесс, лежащий в основе этих заболеваний -атеросклеротическое поражение сосудов. По данным ряда исследований, снижение уровня общего ХС на 10% сопровождается снижением риска смертности от сердечно-сосудистых заболеваний на 15 %, а общей смертности - на 11 % (1,3). В последние годы формирование атеросклеротического процесса связывают с метаболическими нарушениями в организме. Одним из малоизвестных заболеваний сердечно-сосудистой системы является метаболический синдром. Это комплекс патогенетически взаимосвязанных состояний, таких как: повышение артериального давления, нарушения липидного, углеводного обмена и висцерального ожирение, механизмы формирования которого до сих пор остаются загадкой ( 11). Распространенность метаболического синдрома высока и колеблется в ряде Европейских стран от 14 до 24%. Более того, эти же исследования показали, что при метаболическом синдроме риск развития коронарной болезни сердца и инсульта выше в 3 раза, чем без него (11). Медикаментозная гиполипидемическая терапия атерогенных гиперлипидемий - широко распространенный метод первичной и вторичной профилактики фатальных и нефатальных осложнений атеросклероза. Современный врачебный арсенал включает большой набор высокоэффективных гиполипидемических препаратов, среди которых наиболее часто назначаемые - ингибиторы ГМК - Ко А редуктазы (статины) ( 2,4,6) . Именно статины позволяют снизить как общую смертность на 30 %, так и кардиоваскулярную - на 35 % (5). Принимая решение о назначении того или иного препарата, влияющего на липидный обмен врач должен ответить на 2 основных вопроса - насколько безопасно проводимое лечение для больного и какой гиполипидемический эффект будет достигнут при длительном лечении, а также прогноз проводимого лечения [7,8, 9]. В последние несколько лет наблюдается взрыв интереса к возможности прогнозирования лечебного эффекта с помощью нейронных сетей. Они находят успешное применение в самых различных областях - медицине, технике, геологии, физике[ 10]. Методы нейронных сетей могут использоваться независимо или же служить хорошим дополнением к традиционным методам статистического анализа (10). Таким образом, использование нейронных сетей в медицине открывает новые возможности в прогнозировании течения заболеваний, определении его степени тяжести, оценки нормы и патологии. Применение данного метода к решению диагностических, классификационных задач применительно к тактике гиполипидемической терапии практически не изучено, в связи с чем исследование данной проблемы является актуальным и перспективным. Цель исследования - оценить возможность прогнозирования гиполипидемической эффективности вазилипа, безафибрата, эндурацина и сиофора у больных с гиперлипидемией (ГЛП) с наличием или отсутствием метаболического синдрома с помощью нейросетевого анализатора Neuro Pro 0.25. Материал и методы исследования. В исследование было включено 165 мужчин в возрасте от 41 до 59 лет ( 52,2±6,8) с ИБС и первичной гиперхолестеринемией (ГХС) или гипертриглицеридемией (ГТГ) с метаболическим синдромом и без него согласно перекрестного метода. Верификация диагноза гиперлипидемии осуществлялась по наличию ксантоматоза, клиническим проявлениям атеросклероза и данным семейного анамнеза после исключения заболеваний, обусловливающих вторичные нарушения липидного обмена . Диагноз ИБС, стенокардии напряжения и ее функциональный класс определяли анамнестически, по клинической картине и с помощью велоэргометрических тестов. Критерии включения пациентов в исследование были следующие: исходное содержание холестерина (ХС) 5,0 ммоль/л и/или исходное содержание триглицеридов (ТГ) 1,77ммоль/л, без выраженной гипоальфахолестеринемии, с индексом Кетле 29; глюкоза плазмы крови натощак 7,8 ммоль/л; ОТ/ОБ 0,9 (для лиц с метаболическим синдромом). Обследованные пациенты включались в группы с учетом стратификационных признаков (тип ГЛП, наличие или отсутствие метаболического синдрома). Программа обследования включала: 1.Стандартный опрос (по опроснику Rose). С целью диагностики ИБС использовали стандартный кардиологический опросник ВОЗ и методические рекомендации по многофакторной профилактике ИБС, позволяющие выявлять типичную стенокардию напряжения. При проведении опроса регистрировали данные о социально-демографическом статусе пациента, анализировались также привычки к курению, употреблению алкоголя. 2. Определение систолической артериальной гипертензии. Для верифицирования использовали критерии (ВНОК, 2004). 3. Исследование антропометрических данных (рост, масса тела). Масса тела измерялась с точностью до 0,1 кг, рост - с точностью 0,5 см. Избыточную массу тела выявляли с помощью индекса Кетле (отношение массы тела в кг к квадрату роста в метрах). 4. Регистрация ЭКГ (в покое, в 12 стандартных отведениях) -(«FUKUDA», Япония). 5. Использование статистического пакета Statistika 5.0 6. Нейросетевой анализатор Neuro Pro 0.25 Всем лицам, составившим группы вмешательства, давались диетические рекомендации, направленные на изменение характера питания: уменьшение потребления жира в целом до 30% общей калорийности пищи, насыщенных жирных кислот - до 10% калорийности, ограничение поступления с пищей ХС до 300 мг/сутки и снижение потребления легкоусвояемых углеводов (согласно Европейских рекомендаций 2003 г.) Для оценки эффективности гиполипидемических препаратов в коррекции гиперлипидемий согласно рандомизации были сформированы группы лиц с фармакологическим вмешательством, сопоставимые между собой по стратификационным признакам. Пациенты получали монотерапию вазилипом, безафибратом, эндурацином или сиофором. Исследование проводилось рандомизированным, слепым, контролируемым плацебо - тестом, перекрестным методом по следующему дизайну. Протокол исследования был следующим. 1. В течение первых шести недель наблюдения отменялись все виды медикаментозной терапии, кроме сублингвального приема нитроглицерина, и проводилась только гиполипидемическая диетотерапия с ограничением продуктов, способствующих повышению содержания ХС и ТГ - (начало диеты - I точка; 6 недель диеты - II точка). 2. В последующие 2 недели при фармакологической коррекции проводился плацебо-тест (III точка). Монотерапия начиналась с девятой недели наблюдения в суточной дозе 10 мг для вазилипа, 600 мг для безафибрата и 500 мг для эндурацина, а также сиофора в дозе 500 мг в сутки и осуществлялась в течение 4 недель ( IV точка) и продолжалась до 8 недель ( V точка). 3.Через 4 (VI точка) и 8 недель (VII точка) после отмены фармакотерапии осуществлялся контроль за клиническим и биохимическим статусом пациентов. Рандомизация больных проводилась на первом этапе по таблицам случайных чисел для определения первично назначаемого препарата. Полученные результаты и их обсуждение. Анализ исходных показателей системы липопротеидов (ЛП) сыворотки крови до начала коррекции ГЛП показал, что уровень ХС был в пределах от 239,8+3,9 до 242,2+6,9 мг/дл, а уровень ТГ варьировал от 212,1+1,9 до 220,5+6,7 мг/дл. Во всех группах оказалось одинаковым содержание холестерина липопротеидов высокой плотности (ХС ЛВП) от 44,2+1,7 до 48+1,4 мг/дл. Согласно протоколу исследования всем больным, независимо от дальнейшего лечения, был рекомендован 6-недельный курс гиполипидемической диетотерапии. Недостаточная эффективность гиполипидемической диеты явилась поводом для продолжения сроков воздействия диетой и проведения на ее фоне фармакотерапии. Влияние вазилипа у больных с изолированной гиперхолестеринемией (ГХС) выявил следующее: после 8 недельного курса фармакотерапии вазилипом удалось снизить уровень ХС на 20,3% (p III-V 0,05), что было обусловлено, снижением уровня холестерина липопротеидов низкой плотности (ХС ЛНП) на 24,1% (p III-V 0,05). Наряду с этими благоприятными изменениями произошло выраженное снижение уровня ТГ на 14,3% (p III-V 0,05). Уровень ХС ЛВП в результате 8-недельной фармакотерапии повысился на 18% ( p III-V0,05) . Анализ динамики показателей липидтранспортной системы в группе больных с сочетанной ГХС в результате 8-недельной терапии вазилипом (У точка) выявил благоприятные изменения со стороны ЛП сыворотки крови. Произошло достоверное снижение уровня ХС на 21,2 % (р III-V 0,05), что реализовалось за счет снижения уровня ХС ЛНП на 26,5 % (р III-V 0,05). Наряду с этими изменениями вазилип вызвал достоверное снижение уровня ТГ на 15,3 % (р III-V 0,05) и повышение содержания ХС ЛВП на 24,9 % (р III-V 0,05). Для изучения альтернативной дифференцированной терапии различных типов ГЛП представлял интерес провести сравнительный анализ эффективности вазилипа с фибратами III поколения - безафибратом. Анализ изменений параметров системы ЛП в группе больных с изолированной гипертриглицеридемией (ГТГ) выявил следующее: после 8 недельного курса фармакотерапии безафибратом удалось снизить уровень ХС на 20,3% (Р III-V 0,05), что было обусловлено, снижением уровня ХС ЛНП на 24,1% (Р III-V 0,05), сочетающееся со снижением уровня ТГ на 41,3% (Р III-V 0,05). Уровень ХС ЛВП в результате 8-недельной фармакотерапии безафибратом повысился умеренно - на 18% ( Р III-V0,05) . Анализ динамики показателей липид-транспортной системы в группе больных с сочетанной ГТГ в результате 8-и недельной терапии безафибратом (V точка) выявил статистически значимое снижение ХС на 21,2 % ( Р III-V0,05), что реализовалось за счет снижения уровня ХС ЛНП на 26,5% ( Р III-V0,05). Наряду с этими изменениями безафибрат вызвал достоверное снижение уровня ТГ на 35,3% ( Р III-V0,05) и повышение содержания ХС ЛВП на 24,9% ( Р III-V0,05). Представлялся интерес провести анализ эффективности фибратов III-го поколения с производными никотиновой кислоты. Анализ изменений липидного спектра сыворотки крови в группе больных с изолированной ГХС под влиянием 8 недельной фармакотерапии эндурацином выявил достоверное снижение уровня ХС на 16,3%, что было реализовано в основном за счет снижения уровня ХС ЛНП на 23,2% (p III-V0,05), при этом наблюдалось достоверное повышение уровня ХС ЛВП на 23,4% (p III-V0,05). Анализ динамики показателей липид-транспортной системы при сочетанной ГХС в результате 8-недельной фармакотерапии эндурацином выявил, достоверное снижение уровня ХС на 15,1% (p III-V0,05), ХС ЛНП на 20,5% (p III-V0,05), ТГ - на 26,4% (p III-V0,05), сочетающееся с повышением уровня ХС ЛВП на 25,7% (p III-V0,05). Анализ динамики показателей липид-транспортной системы показал, что при фармакотерапии больных ИБС с метаболическим синдромом с изолированной ГХС сиофором отмечается достоверное снижение уровня ХС на 9,1% (p III-V0,05), ХС ЛНП на 10,5% (p III-V0,05), ТГ - на 8,4% (p III-V0,05), сочетающееся с повышением уровня ХС ЛВП на 5,7% (p III-V0,05). Представлялось интересным определить прогноз выраженности действия препаратов на липид-транспортную систему у больных ИБС, а также сопоставить . Так при лечении вазилипом у больных ИБС с изолированной ГХС прогнозировался гипохолестеринемический эффект не менее 23,5% ( р0,05) у 17,5% больных, а более 38% ( р0,05) у 23% больных. При лечении вазилипом у больных ИБС с сочетанной ГХС можно прогнозировать гипохолестеринемический эффект не менее 15% (р0,05) у 19,5% больных, а более 20% ( р0,05) у 40%. Была изучена динамика спектра ЛП у 34 больных при коррекции безафибратом у больных ИБС с сочетанной ГТГ ХС снизился на 11,5 % ( р0,05), ТГ удалось снизить на 24,8 % ( р0,05), что способствовало повышению ХС ЛВП на 18,9 %( р0,05). В условиях фармакотерапии эндурацином у больных ИБС с изолированной ГХС прогнозировался гипохолестеринемический эффект не менее 14% ( р0,05) у 19 % больных, а снижение ХС до 30% можно получить не менее, чем у 15% больных. Но наряду с гипохолестеринемическим эффектом эндурацин способен оказать гипотриглицеридемический эффект, который имеет аналогичную сопоставимую степень проявления у 12% больных может приводить к снижению триглицеридов не менее, чем на 19%, а - на 25-30% ( р0,05) уровень ТГ может снизиться не менее, чем у 30% больных. При лечении эндурацином у больных ИБС с сочетанной ГХС прогнозировался гипохолестеринемический эффект не менее 10-12% (р0,05) у 15% больных, а более 17% ( р0,05) у 24,7% больных. В условиях фармакотерапии сиофором у больных ИБС с изолированной ГХС с метаболическим синдромом прогнозировался наибольший гипохолестеринемический эффект 10 % ( р0,05) у 20,5 % больных, а при сочетанной 15 % ( р0,05) у 16 % больных. Выводы. Проведенное исследование показало возможность прогнозирования степени гиполипидемического эффекта у больных ИБС с изолированной или сочетанной ГХС и ГТГ, что необходимо для практической работы врача, так как заведомо, начиная лечение, необходимо быть уверенным в возможности достижения клинического эффекта, что обеспечит эффективность и экономичность дальнейшей лечебной тактики.

Аронов Д.М. «Профилактика и лечение атеросклероза».- Москва.- «Триада -Х».- 2000.

Дудко В.А., Карпов Р.С. Атеросклероз сосудов сердца и головного мозга.- Монография.- Томск.- 2003.

Жданов В.С, Вихерт Р.С., Стербни Н.Г. Эволюция и патология атеросклероза у человека.- Москва.- «Триада -Х».- 2002.

Климов А.Н., Никульчева Н.Г. «Обмен липидов и липопротеидов и его нарушения.- Руководство для врачей.- Санкт-Петербург.- 1999.

Кухарчук В.В., Бубнова М.Г., Кательницкая Л.И. и др. Эффективность и безопасность симвастатина у пациентов сгиперхолестеринемией (результаты многоцентрового клинического исследования). Кардиология.- 2003.- 5:42-7.

Кухарчук В.В. Атеросклероз. Актуальные вопросы профилактики и терапии. - Кардиоваскулярная терапия и профилактика.- №5.- 2003.- С. 80.

Липовецкий Б.М. Клиническая липидология.- Санкт- Петербург.«Наука».- 2000.

Оганов Р.Г., Масленникова Г.Я. Смертность от сердечно- сосудистых и других хронических неинвестиционных заболеваний среди трудоспособного населения России.- Кардиоваскулярная терапия и профилактика. - 2002.- 3: 4-8.

Перова Н.В. Новые Европейские рекомендации по профилактике сердечно-сосудистых заболеваний, обусловленных атеросклерозом.

10.

Нейронные сети: история развития теории: Учебное пособие./ Под редакцией А.И. - Галушкина.- М.: 2001.

11.

Чазова И.Е., В.Б. Мычка.- Метаболический синдром.- М.-2004